1、1 蛋白 C 系统的组成包括： 凝血高调节蛋白（ TM） 、蛋白 C（PC ） 、蛋白 S（PS） 、内皮细胞蛋白 C 受体（EPCR）2 骨髓增殖性疾病包括：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症、原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化3 血细胞化学染色的临床应用辅助判断急性白血病的细胞类型。 辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断。观察疾病疗效和判断预后，探讨发病机制。4 同时参与细胞抗凝与体液抗凝的因子有：AT-肝素，蛋白 C 系统，TFPI。5 骨髓检查诊断意见：肯定性诊断 提示性诊断 符合性诊断 可疑性诊断 排除性诊断 形态学描写6 胚胎期造血可分为：中胚叶造血期，肝造血期,骨髓造血期. 出生
2、后造血：骨髓，胸腺，脾，淋巴结7 各种血细胞都是起源于：造血干细胞8 判断骨髓增生程度一般均以有核细胞与成熟红细胞之比来进行。9 骨髓增生程度通常分成增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,增生减低,增生极度减低五级。10 FAB 分类法将急性淋巴细胞白血病分为 L1, L2, L311 中性粒细胞的毒性变化常见：毒性颗粒，空泡形成，退行性变，大小不均，杜勒小体12 成熟红细胞染色异常有：卡波环，嗜碱性带奴才，豪焦小体13 我国急性非淋巴细胞白血病分类法：M1 急性髓系白血病未分化型，M2 急性髓系白血病伴成熟型，M3 急性早幼粒白血病， M4 急性粒单核细胞白血病， M5 急性单核细胞白血病，
3、M6 红白血病， M7 急性巨核细胞白血病。14 异性淋巴细胞：1 浆细胞型,2 单核细胞型 3 幼淋巴细胞型。15 骨髓检查诊断的肯定性诊断：白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等.16 血小板的止血功能 粘附功能，聚集功能，释放反应，凝血反应，促凝作用，血块收缩17 凝血因子：维生素 K 依赖的凝血因子：7，9 ，10。接触激活因子：11.12 ，PK。促凝辅因子：5,8，vWF,HK18 细胞化学染色临床上常用于：辅助判断急性白血病的细胞类型。 辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断。观察疾病疗效和预后。发病机制的探讨19 贫血的分类：增生性贫血，增生不良性
4、贫血，骨髓红系成熟障碍性贫血Auer 小体: 是白血病细胞中的棒状小体。瑞氏染色呈紫红或红色，由嗜天青颗粒融合而成，含核糖核酸及脂类，过氧化物酶阳性暗影。这种小体出现在急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等急非淋巴细胞白血病中，不出现在急性淋巴细胞白血病中，对急性白血病的诊断及急性非淋巴细胞白血病的鉴别诊断具有重要意义。白血病：是造血干细胞克隆性疾病，是白血病细胞异常增生，分化成熟障碍，并伴有凋亡减少的一组高异质性的恶性血液病。血栓形成：在某些因素的作用下，在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或有沉积物形成的过程。DIC: 弥散性血管内凝血是一种由于多种因素引起的机体微血管内广泛地发生凝血，伴
5、以继发性纤溶亢进的微血栓病性凝血障碍，为获得性全身性血栓-出血综合征。DIC 是止血病理生理改变的一个中间环节，其特点是体内血小板聚集，内外源凝血途径激活，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管沉积，形成广泛性微血栓；消耗大量凝血因子和血小板，凝血活性减低；同时引发继发性纤溶，产生难以控制的出血.MDS: 即骨髓增生异常综合征，是一组获得性的造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，最终该克隆可丧失分化成熟能力而演变成急性白血病。PH 染色体: 8090的慢性粒细胞白血病患者可发现一种异常染色体，即22q， 9q+，可出现在幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞中，标志慢性粒细胞白血病患者是多能干细胞克隆发生
6、突变和肿瘤转化所致PNH: .即阵发性睡眠性血红蛋白尿，是一种由于造血干细胞突变引起的获得性血细胞膜缺陷性疾病，主要受累的是红细胞，还有白细胞和血小板，为常见的溶血性贫血的一种白血病裂孔现象: 某些白血病患者血片中仅出现原始和成熟阶段细胞而中间阶段缺如，可提示部分骨髓仍有正常造血功能。干抽: 指非技术错误或穿刺位置不当而引起的多次、多部位抽不出骨髓液或只得到少量血液。常见于原发性骨髓纤维化，骨髓极度增生，骨髓增生减低，肿瘤骨髓浸润。巨核细胞白血病: 骨髓中原巨核细胞异常增生并可出现于末梢血中的一种少见的急性白血病类型，定为 M7 型。临床表现与急性粒细胞白血病相似，原巨核细胞的鉴定常需借助于电
7、镜或单克隆抗体。溶血性贫血：指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如果骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。 “溶血性贫血”，较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”类白血病反应: 是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，简称为类白反应。典型血象表现为白细胞数显著增高，可有一定数量的原始和幼稚细胞出现，有时可以伴有贫血和血小板减少，类似白血病临床血液学:是以来源于血液与造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病为主要研究对象,基础理论与临床实践紧密结合的一门综合性临床学科 .绿色瘤: .是粒
8、细胞白血病肿瘤性增生的特殊类型，多见于颅骨、眼眶、胸骨等骨膜下，其内为白血病性粒细胞，含有大量髓性氧化酶而呈绿色，称之为绿色瘤环铁粒幼红细胞: 骨髓经过铁染色后，幼红细胞胞质内的蓝色铁颗粒在 6 个以上，并围绕于核周排列至少超过 23 区域者。贫血:由多种原因引起的外周血单位容积内血红蛋白浓度, 红细胞计数及血细胞比容低于本地区,相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状 .髓外造血:在某些病理情况下,如骨髓纤维化,骨髓增生性疾病及某些恶性贫血时, 肝脏,脾脏,淋巴结等又可重新恢复期造血功能.再生障碍危象: 原有慢性溶血患者突然出现急性造血功能停滞（急性骨髓衰竭） ，网织红细胞及全血细胞减少
9、，常持续 l2 周。再生障碍性贫血（AA）: 是由于多种因素引起的骨髓造血组织功能障碍或造血干细胞异常，引起外周血全血细胞减少、骨髓造血组织减少的一类贫血。造血干细胞:具有高度自我更新能力和多向分化能力,在造血组织中含量极少 ,形态难以辨认的类似小淋巴细胞样的一群异质性的细胞群体.造血祖细胞: 一类由造血干细胞分化而来，但失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群。铁染色：骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化铁作用，形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。FAB 分型: 是 1976 年由法国（F） 、美国（A） 、英国（B）三国的七位血液学专家组成 FAB协助组提出一种急性白血病分型方法
10、，他们将急性白血病分为急性淋巴细胞细胞和急性髓细胞白血病，前者分为 ALL1 、ALL 2 、ALL 3，后者分为 M1M 6细胞化学染色：是细胞学和化学相结合而形成的一门科学，它以细胞形态学为基础，结合运用化学反应原理对细胞内部的各种化学物质作定性、定位、半定量分析的方法。ITP：原发性免疫性血小板减少症，是一种免疫性血小板破坏过多造成的疾病。恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类蛋白 C 系统：是一组生理抗凝血物质，由蛋白 C、蛋白 S、TM 和 APC 抑制物组成。这一组对血液凝固起调节作用的蛋白质在被凝血酶激活后互
11、相协调地发挥抗凝作用，占生理抗凝作用的 20左右。篮细胞：退化的淋巴细胞因粘性高、脆性大，推片时被推拉成扫帚状，形成竹篮，故名。在急性淋巴细胞白血病时该类细胞较多，有一定诊断意义。瀑布学说：是一种解释血液凝固机制的理论，认为所有凝血因子都是分别合成的，又以无活性的酶原形式存在。在一系列反应中，每个凝血因子都被其前已活化的因子激活成为活性酶，最后生成的凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，即血液凝固。双表型：在混合细胞白血病中，确定有10的恶变细胞，既有淋巴细胞系又有髓细胞系特征。双系型(双克隆型 ): 同时有两种或多种分别表达髓系或不同淋巴系标记的白血病细胞，可同时发生，也可在 6 个月之内先后发
12、生血岛：人类胚胎发育第二周末，胚外中胚层的间质细胞细胞在内胚层细胞的诱导下开始分化，这些具有自我更新能力的细胞，在卵黄囊壁上形成了聚集的细胞团。人内最初的造血中心，是血管和原始造血发生的原基。非红系细胞百分比（NEC）：去除有核红细胞，淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，巨噬细胞外的有核细胞百分比。计算粒红比值（G/E）：指各个阶段粒细胞（包括中性，嗜酸性，嗜碱性粒细胞）百分率综合与各个阶段有核红细胞百分率总和的比。MICM 分型: 是指采用细胞形态学（M） 、细胞免疫学（I） 、细胞遗传学（C）和分子生物学（M）相结合，进行综合分析的一种白血病分型方法。骨髓穿刺的适应症,禁忌症及取材判断: 1 适应
13、症: 出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常出现不明原因的发热,肝肿大, 脾肿大,淋巴结肿大出现不明原因骨痛, 骨质破坏, 肾功能异常, 黄疸,紫癜,血沉明显增加 血液系统疾病定期复查 ,化疗后的疗效观察骨髓活检,微生物培养 ,寄生虫检查等 2 禁忌症: 有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做,但也可以做 ,需在完成后局部压迫 5-10 分钟.严重血友病患者禁忌 晚期妊娠的妇女应慎重取材满意: 抽吸骨髓液时,患者感到有瞬间的酸痛感抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒显微镜下涂片可见较多骨髓特有细胞中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血的比值.慢性粒细胞白血病的分期及诊断标准: 1 慢性期: 贫血
14、或脾肿大外周血白细胞30 109/L,粒细胞核左移 ,原始细胞 (型+型)10%,嗜酸性, 嗜碱性粒细胞增多,可有少量有核红细胞骨髓象增生明显活跃至极度活跃,以粒细胞增生为主中晚幼粒及杆状粒增多,原始细胞 10% 中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失 Ph 染色体阳性及分子标志 bcr/abl 融合基因阳性 CFU-GM 培养显示集落或集簇较正常明显增加 2 加速期: 不明原因的发热、贫血 ,出血加重和骨骼疼痛 脾脏进行性肿大和白细胞增多,治疗无效与治疗无关的血小板进行性降低或增高外周血及骨髓原始细胞 10%-19%外周血嗜碱性粒细胞20%骨髓中有显著的胶原纤维增生出现 Ph 以外的其他染色
15、体异常对传统的抗慢粒药物治疗无效CFU-GM 增殖和分化缺陷,集簇增多,集簇和集落的比值增高 3 急变期: 外周血或骨髓中原始细胞或原淋+幼淋,或原单+幼单20% 外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞30% 骨髓中原始粒细胞 +早幼粒细胞50%有髓外原始细胞浸润CFU-GM 培养呈小簇生长或不生长急性白血病的完全缓解标准:包括三个方面：骨髓象 原粒细胞型+型（原单核细胞+幼单核或原淋巴细胞+幼淋巴细胞）5%，红细胞及巨核细胞系统正常。M 2b型：原粒细胞型+型5%，中性中幼粒细胞比例在正常范:围。M 3 型：原粒细胞+早幼粒细胞5%。M 4型：原粒细胞、型+原单核细胞及幼单核细胞5%。M 5型：原单
16、核细胞、型+幼单核细胞5%。M 6 型：原粒细胞、型5%，原红细胞及幼红细胞比例基本正常。M 7型：粒细胞、红细胞二系比例正常，原巨核细胞+幼巨核细胞基本消失。血象：Hb100g/L、女90 g/L；中性粒细胞绝对值1.510 9/L，分类无白血病细胞；PL10010 9/L。临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞侵润表现。慢淋的临床分期及其标准: 将慢淋分为 A. B. C 三期。A 期：血和骨髓中淋巴细胞增多，可有少于三个区域的淋巴组织肿大。B 期 ： 血 和 骨 髓 中 淋 巴 细 胞 增 多 ， 有 三 个 或 三 个 以 上 区域 的 淋 巴 组 织 肿 大 。 C 期：与 B 期相同
17、外，尚有贫血（Hb：男性110g/L，女性12um)，大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一至多个。L3 以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁一个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有空泡AMLM0 急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞=30%, 无 T，B 淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜 MPO 阳性M1 急性髓细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞=90%(NEC)M2 急性髓细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占 30%-89%（NEC ）早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10%,单核细胞=30%(NEC),胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体。M3v
18、为变异型早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无M4 急性粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞=30%(NEC),单核细胞为 20%-80%，其余为粒细胞；外周血单核细胞=5*10 9/L,或溶菌酶为正常的三倍和骨髓前体细胞中单核细胞酯酶阳性细胞20%。M4EO 为伴嗜酸性粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除 M4 特征外，骨髓中 异常嗜酸性粒细胞增多，常=5%(NEC)此类细胞除有典型的嗜酸性颗粒外，还有大的嗜碱颗粒，还可有不分叶的核M5 急性单核细胞白血病依据分化程度分为两型M5a 原始单核细胞型，骨髓原始单核细胞=80%(NEC)M5b 单核细胞型，骨髓原始
19、单核细胞=50%, 骨髓原始细胞=30%(NEC)或周围血原始细胞=30%M7 急性巨幼细胞白血病，骨髓原巨幼细胞=30%, 电镜 PPO 阳性，血小板膜蛋白Ib、 IIb/IIIa、IIIa 或因子 8 相关抗原（ vWF）阳性诊断急性淋巴细胞白血病免疫诊断标志一线 CD 抗体 1.B 淋巴细胞系：CD22+、CD19、CD10、CD79a + 2.T 淋巴细胞系：CD3 +、CD2、CD7（若题为急性白血病再加髓系：CD13、CD117、Anti-MPO +和非系列特异性：TdT +，HLA-DR）急性白血病及再生障碍性贫血两者鉴别要点(需列表)空一格急性白血病再生障碍性贫血；临床体征淋巴
20、结、肝、脾肿大少见无明显淋巴结、肝、脾肿大；血象可见原始细胞、幼稚细胞、幼红细胞无原始细胞、幼稚细胞、幼红细胞；骨髓象增生减低，原始细胞30% 至少一部位增生减低，红系以中晚幼红为主，粒系以晚幼粒及成熟阶段粒细胞为主，巨核细胞减少；骨髓活检大量幼稚细胞浸润，非造血细胞增多、造血细胞减少非造血细胞增多、造血细胞减少病理性贫血的致病机制: 骨髓造血功能低下：如再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等；造血原料缺乏：如缺铁性贫血、缺乏 Vit B12 或叶酸所致的巨幼细胞性贫血；红细胞破坏增加：各种溶血性贫血；红细胞丢失过多：急、慢性失血骨髓活检的临床意义：1.可较全面而准确的了解骨髓增生程度，造血组织，脂肪组织或纤维组织所占的容积比例;了解粒红比值及骨髓内铁存储情况，对于某些疾病（如再生障碍性贫血，缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征）及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。2.可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化 3.活检比涂片能较早地预测疾病的预后 4.活检可协助诊断慢性骨髓增生性疾病 5.骨髓活检在血液肿瘤诊断中起辅助作用。
