1、山西医科大学教 案（理论教学用）单 位 ：山西医科大学第二临床医学院 教 研 室： 妇 产 科护理 教 研 室 任课教师姓名： 郭 晓 琴 课 程 名 称 ： 子宫肌瘤、子宫颈癌 授 课 时 间 ： 2007 年 山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 1授课章节 妇产科护理学第十六章第一、二、三节授课对象 山西医科大学护理学院本科生 授课时数 2 学时授课时间 2007 年 5 月 授课地点 山西医科大学 教学目的掌握腹部急诊手术的护理要点，腹部手术前、后的护理，熟悉子宫颈癌、子宫肌瘤的分类和临床表现、治疗原则、护理措施。了解病因、病理和子宫颈癌的转移途径。重点难点重点：1、腹部急
2、诊手术的护理要点，腹部手术前、后的护理。2、子宫肌瘤的分类和临床表现、治疗原则和护理措施。3、子宫颈癌的病因和临床表现、治疗原则和护理措施。难点：1、临床表现；2、治疗原则。 教学方法 多媒体和板书结合教学仪器1、演示设备；2、多媒体课件授课提纲一、概念（1 分钟）二、病因 (2 分钟)三、分类（4 分钟）四、病理（4 分钟） 五、临床表现（10 分钟） 六、处理原则（10 分钟） 七、护理（10 分钟） 八、小结：（35 分钟）选用教材 普通高等教育“十五”国家级规划教材，妇产科护理学（第四版）郑修霞主编，人民卫生出版社， 2006 年 5 月参考教材1、曹泽毅主编，中华妇产科学（第一版）
3、，人民卫生出版社，1999年 6 月。2、郑怀美主编，现代妇产科学（第一版） ，上海医科大学出版社，1998 年 8 月。3、乐杰主编，妇产科学（第六版） ，面向 21 世纪课程教材，人民卫生出版社，北京，2004 年 5 月（理论教学用） 山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 2讲授内容 注解 第一节 腹部手术病人的一般护理一、 腹部手术的分类 熟悉1按急缓程度： 择期、限期、急诊2、按手术范围：次全子宫-单纯子宫体切除，宫颈保留全子宫切除-子宫全部切除单纯附件切除-卵巢或输卵管子宫和附件的切除子宫根治术剖宫产术二、适应症1、子宫本身病变或因附件病变不能保留子宫2、附件病变如输卵
4、管囊肿、卵巢囊肿3、盆腔肿块4、诊断不明的急腹症5、经阴道分娩困难三、术前准备 掌握1、心理支持2、全身状况评估和护理 评估：营养状况，各脏器功能，术前合并症 护理：积极纠正患者的营养不良状况，处理合并症，增强机体的耐受力3知识评估和指导评估：对手术了解程度、保健知识及术后注意事项，纠正不正确的认识指导：手术及麻醉情况，切除子宫与卵巢对生活的影响，术后并发症的预防四、手术前一日护理1、备皮：范围：上自剑突下，下至大腿上 1/3，两侧至腋中线，外阴部（注意肚脐） 。2、消化道准备：术前一天灌肠，根据需要进行清洁灌肠术前 8 小时禁食,术前 4 小时禁饮手术涉及肠道：术前 3 天进无渣半流饮食，肠
5、道制菌剂，清洁灌肠3、镇静剂：手术前夜4、其他：皮试，配血五、手术日护理1、看望病人：生命体征，月经，情绪2、膀胱准备：术前插留置导尿管3、阴道准备：阴道冲洗，宫颈做标记山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 3讲授内容 注解 4、其他：假牙，首饰等5、备好麻醉床及术后用品六、手术后护理1、床边交班2、生命体征：3、体位4、尿量观察特点：在子宫颈外侧约 2 厘米处，子宫动脉自外向内跨越输尿管前方术后尿量应50ml/h,保持尿管的引流通畅5、缓解疼痛术后 24 小时内疼痛最明显止痛剂，体位，环境6、饮食七、术后常见并发症及护理 1腹胀早下床，多活动腹部热敷（伤口无渗血）生理盐水低位灌肠
6、；1、2、3 灌肠肛管排气穴位注射：足三里（新斯的明）皮下注射：新斯的明2泌尿系感染预防尿潴留：鼓励定期排尿，增加液体入量，环境准备，导尿3伤口血肿，感染，裂开八、出院准备趋势：早期出院适当活动，避免负重性生活指导及时随诊九、急诊手术护理要点1提供安全环境2迅速术前准备3积极配合抢救小结:重点: 1、术前准备2、手术前一日的护理3、手术日的护理4、手术后的护理5、术常见并发症及护理6、急诊手术病人的护理要点山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 4讲授内容 注解 第二节 子宫颈癌 一、概述子宮頸癌最常见的妇科恶性肿瘤年龄分布呈双峰状：3539 6064 平均：52.2目前宫颈癌的发病
7、有年轻化趋势近 40 年来,随宫颈细胞防癌涂片的开展,宫颈癌的发病率及死亡率均明显下降二、病因（5 分钟） 1. 感染：HSV、HPV、CMV 等HPV 目前研究最多及最明确的，HPV 宫颈癌及癌前病变的必要因素,宫颈癌从某种意义上说是一种感染性疾病,HPV110 多种亚型。2.性行为:过早性生活、早婚、性生活紊乱,归根结底是增加了 HPV 的感染机会3.分娩因素:早育、多育、多产、密产4.高危男子：阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌。5.其他：经济状况、种族及地理环境三、病理 1、鳞状细胞癌：80%85%（1）巨检：镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常或类似宫颈糜烂，随着病变
8、发展，有以下4 种类型： 外生型内生型潰瘍型頸管型（2）显微镜检：镜下早期浸润癌：浸润间质的深度不超过 5mm,水平播散范围不超过 7mm宫颈浸润癌:浸润间质范围超过镜下早期浸润癌。2. 腺癌：15%（1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶呈乳头状，芽状，溃疡或浸润型。（2）显微镜检：黏液腺癌：最常见，来源于宫颈黏膜柱状黏液细胞宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌腺鳞癌：来源于宫颈黏膜柱状细胞，可同时向腺癌和鳞癌分化四、转移途径 1.直接蔓延 最常见 2.淋巴转移3.血行转移 很少见、可转移至肺，肾或脊柱等。山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 5讲授内容 注解 五、临床表現 掌握
9、 1.症状 早期宫颈癌常无症状,也无体征,与慢性宫颈炎无明显区别（1）阴道流血 接触性出血经期延长，周期缩短，经量增多绝经后出血 （2）阴道排掖 白色，血性，水样，米泔样 （3）晚期癌的症状2.体征镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部無明显病灶，宮颈光滑或轻度糜烂，如一般慢性宮颈炎表現。 六、治疗原则 1、手术治疗A- B 早期，无手术禁忌A1 经腹全子宫切除，卵巢正常者应予以保留A2-B早期 广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术卵巢正常者应予以保留。2、 放射治疗B 晚期，、期患者，不能耐受手術患者3、 手术+放疗术前放疗：宫颈较大的外生型肿瘤或内生型颈管癌术后放疗：术后证实淋巴结或宫旁组织
10、有转移或切除残端有癌细胞残留4、化疗 晚期及复发转移者七、预后（3分钟） 早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。八、护理1、护理评估（1） 、病史：注意高危因素，争取早发现、早诊断、早治疗（2） 、身心状况早期无自觉症状，随病程进展出现典型临床表现经历恶性肿瘤病人心理反应阶段（3） 诊断检查 宫颈刮片细胞学检查2、护理诊断疼痛：与广泛性子宫切除术后创伤有关自我形象紊乱：与子宫切除术后影响性生活有关山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 6讲授内容 注解 3、预期目标病人能够掌握缓解疼痛的技巧。病人能够
11、适应术后生活方式4、护理措施（1） 、一般护理（2） 、协助病人接受各种诊治方案 （3） 、以最佳身心状态接受手术治疗按腹部、会阴部手术护理内容手术前 3 天消毒宫颈及阴道有活动性出血者，消毒纱条填塞止血，按时取出或更换。手术前夜做好清洁灌肠子宫颈癌合并妊娠者行剖宫产结束分娩（4） 、协助术后康复 （5） 、做好出院指导手术病人见到病理报告单方可决定是否出院A2B早期廣泛性子宫切除术+ 盆腔淋巴结清扫 术卵巢正常者应予以保留。饮食、锻炼、性生活指导 随访：出院第一年内，1 次/第 1 个月，以后 1 次/2-3 个月。出院第二年内，1 次/3-6 个月。出院第三五年，1 次/6 月。出院第六年
12、，1 次/1 年。内容：临床检查、胸透、血常规5、结果评价病人不因疼痛影响睡眠。病人主诉自己可以采取保持自我形象的方法。小结：掌握：1、病因2、好发部位3、临床表现4、护理措施熟悉：1、病理 2、转移途径3、处理原则山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 7讲授内容 注解 第三节 子宫肌瘤一、概念 子宫肌瘤(Myoma of uterus)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于 30-50 岁妇女。二、病因 了解肌瘤的发生可能与女性激素有关。 1、激素能使子宫平滑肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。2、子宫肌瘤组织
13、中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫平滑肌组织高。3、合并妊娠时子宫肌瘤生长加快。 三、分类 掌握、按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占 92%) 和宫颈肌瘤(占 8%)。、根据肌瘤发展与子宫肌壁的关系分 3 类：1、肌壁间肌瘤(intramural myoma) 肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占 60%-70%。2、浆膜下肌瘤(sub serous myoma) 肌瘤向腹腔内生长，突起在子宫表面， 约占 20%。 4、 粘膜下肌瘤(sub mucous myoma) 肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，出仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占 10%-15%。四、病理 一般了解，4 分钟 1、
14、巨检 肌瘤为实质性球形结节；与周围肌组织有 明显界限。无包膜，可形成假包膜，受压后易发生各种 退行性变。肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化。2、镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织。 细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。五、肌瘤变性 了解 常见的变性有： l、玻璃样变 (hyaline degeneration) 2、囊性变(cystic degeneration)继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。3、红色变(red degeneration) 多见于妊娠期或产褥期
15、。4、肉瘤变(sarcomatous change) 5、钙化(degeneration with calcification) 山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 8讲授内容 注解 六、临床表现 掌握、症状 1、月经改变：为最常见症状。周期缩短、经量增多、经 期延长、不规则阴道流血等。2、腹块： 清晨在下腹正中扪及块物，质地坚硬，形态不规则。3、白带增多4、腹痛、腰酸、下腹坠胀 5、压迫症状:肌瘤压迫膀胱出现尿频、尿潴留。压迫直肠可致排便困难等。6、不孕:文献报道占 25%-40%。7、继发性贫血、体征 1、子宫异常增大2、浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物3、粘膜下肌瘤子宫多为均
16、匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内。七、治疗1、治疗原则： 掌握、若肌瘤小且无症状者，应随访观察。 、肌瘤在 2 个月妊娠子宫大小以内，症状不明显，近绝经年龄及全身情况不能手术者药物治疗。、肌瘤大于 2.5 月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗2、随访观察、 3、药物治疗 (1)、雄激素 常用药物：丙酸睾酮(2)、黄体生成激素释放激素类似物(LHRHa)：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，4、手术治疗 (1)、肌瘤切除术：适用于 35 岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。(2)、子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑
17、有恶变者， 可行子宫次全切除术或子宫全切除术。(3)、子宫动脉栓塞八、子宫肌瘤合并妊娠 了解、子宫肌瘤对妊娠的影响： 1、阻碍受精卵着床或致早期流产。2、由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产和难产。3、妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变。4、可使胎位异常，并发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置、产后出血等。山西医科大学 妇产科护理学 （四年制本科） 教案 9讲授内容 注解 、妊娠合并肌瘤的处理：1、肌瘤红色变性采用保守治疗，不作手术。 2、多能自然分娩，必要时作剖宫产。3、产褥期肌瘤易发生红色变，采用保守治疗。九、护理 掌握（一） 、护理评估 1、病史2、身心状况3、诊断检查（二） 、护理诊断1、潜在并
18、发症：出血性休克2、知识缺乏：缺乏子宫切除术后保健知识3、个人应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关（三） 、预期目标1、病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的诱因。2、病人将能确认可利用的资源及支持系统3、病人于出院时，症状缓解，维持体液平衡状态（四） 、护理措施1、提供信息，增强信心2、积极处理，缓解不适3、鼓励病人参与决策过程4、提供随访及出院指导（五）结果评价 1、病人在诊疗全过程表现出积极行为。2、病人能列举可利用的资源及支持系统。3、病人出院时，能列举康复期随访事宜。小结： 本课时重点要求掌握以下内容：名词解释：粘膜下肌瘤子宫肌瘤的分类和临床表现子宫肌瘤的治疗原则子宫肌瘤的护理措施
