1、卫生部关于抗生素的应用指导卫办医政发 200938 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848 号）下发以来，各级卫 生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据 2008 年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以 严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照抗菌药物临床应
2、用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改 变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预 防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选 用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前 0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3 小时或失血量大于1500ml，术 中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超
3、过 24 小时，个 别情况可延长至 48 小时。二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗 机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用 该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“ 非限制使用”、“限
4、制使用”和“ 特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌 药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“ 特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“ 特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代 头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌 药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/ 倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类 与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬 净，米卡芬 净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素 B 含脂制剂等。“特殊使用”
5、抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技 术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“ 特殊使用” 抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1 日用量，并做好相关病历记录。四、加 强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗 机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机
6、构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的 临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对 抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立
7、、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临 床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。我部于 2008 年 3 月 24 日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848 号）同时废止。附件：常见手术预防用抗菌药物表二九年三月二十三日附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、
8、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术( 食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术( 骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带
9、后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用 预防抗菌药物单次使用 剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术 （如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换 等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。杨陵仁和中医医院合理使用抗生素管理规定 一、医院抗菌药物临床合理使用专家管理小组负责
10、全院合理使用抗生素组织管理工作，各临床科室由科室院感管理小组负责。二、根据本院细菌学监测和药敏试验结 果，对某些抗生素实行限制性应用，定期对抗生素合理使用进行调查和分析。三、对医务人员经常进行合理使用抗生素的教育，掌握抗生素的作用和国内外的动态。四、病毒性疾病或估计为病毒性疾病，不使用抗生素。五、疑为细菌感染的病人，争取早分离到病原菌，并常 规做药敏试验，作为选择敏感抗生素的依据。六、在使用抗生素过程中，应注意监测 其耐药变化，密切注意菌群失调的先兆。七、严格控制抗生素的预防性应用：禁止无 针对性应用广谱抗生素作为预防感染的手段；无感染根据的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、免疫抑制治
11、疗的病人（化疗、放疗）、糖尿病以及接受导尿病例，不应预防性使用抗生素。对无菌手术病人采取围手术期使用抗生素原则。八、联合使用抗生素应有严格的指针 。一般适用于单一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜，联合使用抗生素应能达到协同或相加的疗效，减少药量、减少毒性、防止或延缓耐药菌株产生等目的。严格禁止无根据的随意联合用药。九、药剂科每半年将临床使用抗生素的情况 进行资料汇总，统计各种抗生素的消耗量和使用种类，并结合抗生素的临床应用进展，为临床医护人员提供信息资料。十、医院感染管理
12、委员会半年公布一次全院主要病原菌及其药敏试验的统计资料。合理使用抗生素与每季医疗质量检查挂钩，对不符合卫生部、卫生厅管理规范要求的扣除相应的质量管理分。合理使用抗生素制度 （一）使用原则：1.有效控制感染，争取最佳疗效。2.预防和减少抗生素的毒副作用。3.注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。4.密切注意病人体内正常菌群失调。5.根据药敏实验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。（二）抗生素的管理：1.医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。2.护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。3
13、.药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。4.定期公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏实验，以供临床选药参考。（三）合理使用抗生素的规则：1.病毒性感染一般不使用抗生素。2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。3.力争在使用抗生素前留取标本。4.联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。5.严格掌握抗生素的局部用药。6.严格掌握抗生素的预防用药。合理使用抗生素制度一、熟练掌握抗生素的作用、抗菌谱、机制、毒副作用、配伍禁忌及药动学。严格掌握抗生素使用的剂量、疗程和给药方式。二、重视细菌
14、学检查和药敏试验，做到有的放失。三、使用或更换抗生素时，必须在病历 上有分析记录。四、掌握特殊情况下的抗生素使用，如老年病人、肝功能减退时等。五、治疗、预防和联合应用抗生素时，应严格掌握适应症。六、联合用药时应注意配伍禁忌作用。七、在使用抗生素的同时，应注意观察 药物的毒副作用。八、应用抗生素应遵循“宁不用则不用，宁窄谱不广谱，宁单用不联用”的原则。九、检验科定期统计公布医院各种菌株的抗生素敏感率， 为临床医师选药和药剂科提供信息。十、药库每季统计抗生素消耗量。合理使用抗生素控制制度 抗菌药物如不合理使用，不但促进耐药菌株的出现，而且也正是促使内源性感染发生的机理；人体正常存在的微生物群与宿主
15、的生态平衡被破坏，机体抗细菌定植能力下降，使原不致病或在特定条件下才致病的机会病原体占优势，易位产生多部位的医院内感染。为避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。一、滥用抗生素的危害1.宿主与正常微生物群的生态平衡人体携带 1.27kg 正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、体表皮肤、阴道、消化道中，其中消化道内存在的微生物群最多，达 1kg。人体正常微生物群的有核细胞数为 1014，而人体自身有核细胞数仅为它的 110，这些正常存在于人体的微生物群在人类长期进化过程中与人体形成了唇齿相依的生态平衡，参与人体物质、能量、信息的交流，参与人体的生理代谢(包括碳水化合物、脂质、胆固醇代谢等) 、营养
16、、吸收，并有抗 肿瘤、生物拮抗等重要作用。当各种原发疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放疗、化疔、免疫抑制治疗及大量使用抗生素时， 势必会导致正常微生态平衡失调，成 为内源性感染的发病的重要原因。2.大量抗生素使用会导致(1)直接抑制固籍厌氧菌群，破坏 肠道微生态平衡，导致肠道抗细菌定植力降低；(2)杀灭 敏感菌株，大量释放细菌内毒素，促使内源性感染产生；(3)不敏感耐药菌株大量繁殖，分泌毒素；(4)质 粒介导产 生大批多重耐 药菌株；(5)产 生抗生素相关性腹泻； (6)L 型菌的出现，细胞壁缺失的多重耐药菌株，不作 L 型高渗培养难以发现，极易漏诊，影响预后。抗生素中，以氨苄青霉素、
17、克林霉素、氯霉素、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、红霉素等对肠道微生态破坏尤甚，使原存在于肠道内的正常的固籍厌氧菌与外籍菌(如类杆菌、消化球菌、梭菌、肠杆菌科、假单胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位的生态方面改变而出现内源性感染。这些在特定条件下致病的病原菌，往往是经质粒介导的或染色体介导产生的多重耐药的菌株，并在耐药性、侵袭力、毒力等方面均较原来菌株更胜一筹，这将对感染的控制、管理增加无形的压力。二、管理对策1.控制使用率(1)对 住院病人抗菌 药 物使用合理性开展调查分析，剔除漫无目标、无适应证用药、将抗菌药物作为退热剂使用等明显滥用情况，确立本院现阶段的相对较为合理的抗生素使用率，开展目标管理
18、。(2)由院学 术 委员会、抗生素 “院感”管理专职人员共同讨论，针对本院“ 院感” 菌株及药敏谱情况，制订 全院抗生素使用 规范，临 床各科参照执行。2.从科一级开始进行控制、管理对临床各科收治病种、手术类型、抗生素合理性进行分析，制订科一级抗生素使用较为合理的方案及控制使用率，严格控制预防用药，尤其外科系统对类切口中小型手术(如疝、单纯甲瘤、单乳切除等)， 应严格规定一律不用抗生素，改 变不论手术大小、切口类型、病人全身情况，术后常规预防使用抗生素的陋习。3.强化考核措施制订抗菌药物合理使用相应考核条例，与奖罚挂钩，具体由感染管理 科人员深入病房调查分析或在病历回顾性调查中对预防用药病例进
19、行合理性探讨，对照考核条例奖罚挂钩。4.记录、分析必须详尽(1)对 住院病人体温 变 化、病情改变、血象改变、抗菌药物更换均要有详细分析，说明理由并作记录，不能随意变更用药、盲目乱用。(2)临 床医生首先必 须 养成对感染病人做到“ 有样必采”，根据药用敏选择或更改药。5.围手术用药(1)外科系 统 的科室应积 极开展围术期合理用药活动，尽力减少预防用药比例及用药量，决不可试图用抗菌药物来弥补手术者无菌观念淡漠、操作粗糙而引起的手术缺陷。(2)将开展外科手术医 师感染专率调查，以有效遏止预防性滥用抗菌药物。(3)对 外科系 统的科室 规定需要预防用药的必须填写抗菌药物使用申请单，说明理由，确定
20、选择的药物及剂量，并规定72 小时后自动作废，如继续用药则需重新申请。三、外科手术医师感染专率调查方法1.什么是外科手术医生感染专率外科手术医生是指进行手术的一组人员中起主要作用的医生( 常被称 为主刀医生) 。该医生在一定时间 里( 如一个月)进行的手术中，病人发生医院感染的频度称为外科手术医生感染专率。其表示方法为：外科手术医生感染专率() 某医生在该时期手术后感染的病例数/某医生在某时 期进行的手术病例数100 2.比较外科手术医生的感染专率的方法若想比较医生之间或不同外科医生的感染专率，决不能简单地将按上述公式计算出的感染率进行比较，必须进行调整，经调整后的感染专率可以用来比较，以下是
21、调整的步骤：(1)ZK(感染危险因素不同外科手术有不同的危险因素，在本监测中，只选定较有普遍意义的 4 项危险因素，即手术时间、伤口清洁度、麻醉方式和急诊手术。(2)感染危 险 因素指数这是为了调整而作的规定，利用打分的方法来反映这些危险因素所显示的综合作用。打分标准为： 评分手术时间2小时 0手术时间2小时 1清洁伤口(即类) 0非清洁伤口(即、类) 1全麻 1非全麻 0急诊手术 1非急诊手术 0最低危险指数为 0，最高为 4，故危险指数等级共 5 等，0、1、2、3、4。(3)不同危险指数等级的外科医生的感染专率的计算危险指数等级医生感染专率() 某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数/
22、某医生对某危险 指数等级病人手术例数100(4)平均危 险 指数等级在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生处理病人的危险指 数等级进行调整，其计算方法：某医生平均危险指数等级(ARIC)（某医生危险指数等级某医生手术例数） /总和(5)医生 调整感染 专率某医生调整感染专率某医生的感染专率/某医生的平均危险指数等级在进行监测时，每月按每位医生情况登记入下表，然后计算每位医生的调整感染专率。四、预防用药回顾分析在预防用药的出院病人病历首页上，必须注明预防抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这部分病历，逐一进行合理性分析，评估结果，纳入个人技术档案。五、分线用药、分级控制1.药
23、事委员会下设临床抗菌药物使用指导小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导组成，对进入本院的药物进行清理，根据医院感染病例的病原微生物监测及药敏谱的变迁， 调整进药、用药方案，对耐药率50 的 药物可有计划地暂停进药。但间隔几个月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提高，故应杜绝引导性用药(为药品差价)，尤其不应该用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。2.对进入医院的抗菌药物，根据药物的档次及抗菌谱的范围，结 合医院感染病原微生物的药敏谱将抗菌药物分线排列，一般分 13 线。(1)一 线药物就是最常用的抗菌 谱较窄的药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。 (2)二 线药物 为
24、头孢 代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。(3)三 线药物 为头孢三代及 喹诺酮三代及以上。3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并 严格在病历上记录更换抗菌药物的理由、细菌药物敏感结果及病人病情、临床检查的改变，才能逐步规范管理。六、合理使用抗菌药物1.抗菌药物的合理使用管理：(1)有明确的用药指征；(2)正确地 选择药 物，确定合适的 剂量、疗量；(3)把握可 选择 的药物的抗菌 谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反应； (4)根据患者的生理、病理、免疫功能状态调整用药；(5)除抗菌治疗外，也要注意 营养、免疫、生态平衡等
25、综合治疗，以改善机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主的生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。2.严格掌握适应症与禁忌症抗菌药物主要用于细菌、部分衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因此，首先明确是否感染，如是感染，才有用药适应症。(1)非生物因子引起的发热炎症样反应，如 创伤、过敏、肿瘤等因素引起的发热不宜乱用抗菌药物；(2)发热 原因不明的原则上暂不使用抗菌药(病情危重不在此内) ；(3)病毒感染不是使用抗菌药物的指征，应尽量明确感染来源后再用。 昏迷、心衰、休克，过早预防用药弊多于利，应慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮肤病、灼伤以外，应尽量避免局部用药，以减少过敏反应，降低耐药菌
26、株出现率，尤其是使用青霉素类、头孢菌素类药时。3.尽快明确感染病原体(1)对诊 断未明确的感染患者，必须做到用药前“ 有样必采”，除非病人病情危重，一时无样可采。(2)根据感染部位常见 病原体，在病情危重或“ 无样可采”情况下，允许采用经验用药，但如“有样可采 ”，可先行 细菌涂片，进行革兰氏染色，大致了解感染细菌的分类，为经验用药提参考依据。(3)标 本的采集方法、采集时间、标本的运送、接种、培养基选择、培养环境、时间及是否采用抑菌消除法都将直接影响培养结果，微生物检验人员应为临床医师开设专题讲座。(4)根据感染分类、感染部位、感染 发病机理，要考虑到除需氧菌感染外，也可能是厌氧菌感染、真菌
27、感染、L 型菌感染，尤其对危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。为提高细菌培养阳性率，除需作需氧培养外，尚需作厌氧培养、真菌培养、高渗培养，以提高检测病原体阳性率，这对临床指导治疗、控制感染有极大作用。4.正确选择抗菌药物(1)区分院内、院外感染。院外感染对常用的抗生素往往还是有效的，而院内感染病原菌虽可与院外一致，但其药敏谱却差异极大。如金葡菌感染等革兰氏阳性细菌所致的院外感染，对青霉素、SMZco、红霉毒等仍相当敏感，而院内感染的金葡菌，不但对青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐药率几乎高达 8090以上，而且对广谱青霉素、头孢类、代、氨基甙类等有相当大比例的耐药率。 (2)细 菌培养 药物敏感 试
28、验。感染病原菌的正确检出，根据其耐药谱，对院内、外感染的病原菌有一定的鉴别意义。尽管体外药敏与体内药物敏感性有一定差异，但至今还是公认的选择抗菌药物的重要依据，尤其对院内感染多重耐药菌株的药敏谱迁变， 经验用药往往难以奏效，需不断频繁更换药物，不但浪费药物， 还起到了通过质粒促进新的耐药菌株出现的负面影响，使内源性感染发生几率陡增，治疗更为棘手。(3)熟悉抗菌药物适应 症、抗菌作用、药代动力学特点及其毒副反应，正确选择药物。每种抗菌药物都有其一定特点，用药前必须充分了解所用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物的吸收、分布、代谢、排泄、药物的半衰期、不同给药途径的生物利用度及抗菌药物后效应( 指抗菌
29、 药物消除或其浓度低于最低抑菌浓度，在一段时间内细菌生长仍受抑制的效应)。例如，青霉素干扰细菌细胞壁合成，其抗菌谱主要抗革兰氏阳性细菌，对革兰氏阴性菌无效；青霉素、头孢菌素类半衰期大多 11.5 小时，系浓度依赖性药物；口服多粘菌素、万古霉素、二性霉素 B 几乎不吸收或甚少吸收，约 0.53，而氟啶酸可吸收 8090。一般药物在肝、肾中浓度高，脑组织、骨、前列腺中浓度低，而克林霉素、氟喹诺酮类药物在骨骼中浓度高，大部分经肾，部分经肝胆系统，通 过粪便中排出，如青霉素、头孢类、氨基甙类经肾排泄，大环内酯类、头孢哌酮、头孢三嗪经胆汁排出，进入肝肠循环；又如氨基甙类、喹诺酮类，对革兰氏阴性菌有明显P
30、AE，国外一般主张每日给药一次。5.应警惕抗菌物引起的过敏、胃肠道反应、凝血功能障碍及肝、肾毒性、神经、精神毒性等毒副反应： (1)红 霉素酯 化物，引起胆汁淤 积性黄疸，磺胺类引起肝炎、肝细胞坏死，二性霉素B 长疗程，致肝毒性 SGPT 增高，-内酰类、氟喹诺酮也有一过性 SGPT 增高。(2)氨基 甙类 、多粘菌素、万古霉素、二性霉互 B、头孢菌素、青霉素等导致肾小管上皮变性坏死、间质性肾炎，出现血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性肾功能衰竭。(3)青霉素引起“ 青霉素 脑病”，氨基甙类对第 8 对颅神经损害，导 致听力障碍，前庭功能障碍，氯、青、异菸肼可引起幻视、幻听，定向力丧失
31、。(4)大量 氯霉素尚可引起“ 灰婴综合症”，四环素可引起婴幼儿颅内压增高；二性霉素 B、大剂量青霉素、氨基甙类可引起心脏损害；氯霉素在伤寒治疗中甚至可引起内毒素治疗性休克，SMZco 可致胎儿畸形。大量使用抗菌药物，可引起抗生素相关性腹泻发生率增高，肠内正常菌群紊乱。6.根据患者生理、病理特点及免疫状态，调整用药(1)新生儿体内酶系发 育不完善，药物降解能力、血浆蛋白结合能力较弱，肾小球滤过率较低，故血浆内药物浓度较高，半衰期延长， 药物的毒性反应尤对肾的毒性更为明显。老年人全身各组织、器官，尤其是心、肝、肾功能衰退，影响药物吸收、分布、代谢及排泄，导致体内经肝、肾排泄的抗菌药物血清、总清除
32、率下降，从而肝肾毒副反应更易出现，对小儿、老人用药要视肝肾功能情况，调整用药剂量，宜小不宜大，有条件的要监测血药峰值、谷值。(2)妊娠 妇女由于子 宫膨大、盆腔充血、内脏受压，全身血浆容量增多，血浆蛋白下降，血流速度增快，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，而肝脏负荷也增加，如药物选择不当剂量过大、疗程过长，也将使 孕妇、胎儿肝脏及神经系统损害。(3)老年人及免疫功能低下患者系免疫妥协宿主，这些人群自身系统器官功能衰退，机体免疫应答及防御能力削弱，应用抗菌药物，极易产生毒副作用。随着现代治疗学迅速发展、生命支持普遍实施，促进了现代医疗技术发展，拓宽了疾病治疗深度与范围，各种介入性治疗、化
33、疗、放疗、激素等免疫抑制治疗大量应用，器官移植也普遍开展，使 ICH 的数量和种类显著增加，成为感染治疗的难点。难治性感染已屡见不鲜，选药困难，菌群交替症发生率增高，毒副反应增多，导致预后差、死亡率高的严重后果。7.制定合适的给药方案与疗程(1)剂 量：剂 量过小不起作用， 剂量过大易产生耐药性，浪费药物，徒增毒性。合适 剂量 应根据疾病性 质及严重程度而定，一般轻、中度感染，如头孢类抗生素，通常 1g次已足够(对这类抗生素，敏感细菌 MIC 很低) ，而目前 23g次却常 见。对 重症感染， 剂量可适当增大，应联合用药，但也不宜超大剂量，甚至联及、联用药，既浪费药物，增加毒副反应，又易导致内
34、源性感染发生，加速多重耐药菌株出现。(2)给药 次数：给药 次数要考 虑药 物在血中的半衰期(T12)、MIC、PAE 等因素；全身 24 小时应均衡 给药，一般- 内酰胺类，应将全日药量分 3-4 次 给予；氨基 甙类、氟 喹诺酮类，前者抗菌药物后效应(PAE)明显，后者药物半衰期长(4-10 小时)也有一定 PAE，故一般每日一次给药已足够； 头孢类 、青霉素 类药 物半衰期一般 13 小时，很少3小时，一天量应分次给。头孢三嗪( 菌必治、 头孢曲松)半衰期8 小时， 1 天给药 1 次，可维持 24 小时，临床曾有报道头孢三嗪 2g2 次天，连用 10 天，血药浓度高出 3050 倍，因
35、药物蓄积而导致肝肾损害。氨基 甙类药 系浓度依 赖药物，有明显 PAE；一天给药一次，其耳肾毒性比分次给药明显减少。(3)给药 途径：轻 中度感染、全身情况尚好者， 选用抗菌作用强、血药浓度维持在 MIC5 倍以上的 药物，可口服或肌注 给药，重度感染或肌注刺激大时，多采用静脉给药为妥。药物抗菌活性除与血药峰值有关外，更重要是与生物利用度有关。静脉推注达峰时间短，血峰浓度高，但其药物浓度时间下的曲线面积不一定大，维 持时间不一定长，静脉滴注达峰时间长些，单位时间内血药浓度低些，但维持时间长，AUC 大，前者 过高血药浓度反而引起较多不良反应，而后者不良反应少，疗效更可靠。开展治 疗药 物监测
36、，通过测定病人治疗用药时的血或体液中药物浓度，以药代动力学原理和计算方法，拟订最佳个体化给药方案，包括剂量、时间、途径，既提高疗效又降低不良反应发生率。氨基甙类常规给药，肾毒性发生率 10左右，耳毒性发生率 3。个体化给药后，全部病例血药浓度在治疗范围中，耳毒性、肾毒性发生率仅为 0.75。临床实践也证明了药理疗效与血药浓度的关系，庆大霉素治疗革兰氏阴性杆菌感染，达到血药浓度时，其有效率 89，而未达到者仅 43。(4)疗 程：一般在血象、体温正常，症状消失后 72 小时停药，但对严重感染、细胞内感染、腔内感染应延长疗程，一般为 14 天或更长。 7.严格控制联合用药(1)联 合用药 适应症：
37、病因未明的严重感染单药 未能控制的 严 重感染免疫功能低下者的严重感染多种 细菌的混合感染用 药时间过长 ，细 菌对该药可能产生耐药(如 TB 治疗)联 合用药 以减少毒性 较大药物的用药剂量(2)药 物的合理配伍：根据 对细 菌的作用不同， 药物可分为类繁殖期杀菌药： 内酰胺素、糖肽类(如万古霉素)、喹诺酮类类静止期杀菌药：氨基甙类、多粘菌素类快速抑菌药：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素类慢效抑菌药：磺胺类+ 协同作用 + 拮抗作用 + 累加或协同作用 + 无关或累加同类作用机制而作用方式不一的药物如青霉素与阿洛西林，青霉素+ 头孢 霉素等联合用药，均可获得较好疗效。而红霉素+
38、氯霉素(均作用细菌核糖体 50S亚基) 合用 时因竞争结合靶位而产生拮抗。联合用 药一般以 联为主，联或更多联用大多没有必要，反而导致正常微生物群与宿主的生态平衡被破坏，导致抗生素相关性腹泻、双重感染及肠道内正常菌丛易位产生内源性感染。近年来美国胸科医师协会、急症医学会和贾福里将系列全身炎症反应过程称为 SIRS，除感染外，出血性胰腺炎、低血容量休克、多发伤、饥饿、静脉高营养、胆、肠道梗阻、 抗生素等均可导致 SIRS。抗生素使用可抑制人体肠道固籍厌氧菌，外籍菌、环境菌即可定植，优势生长。杀灭的细菌释放内毒素，优势菌大多为多重耐药菌株，大多繁殖产生毒素，如革兰氏阴性菌在肠道内不足 1，但内毒素
39、释放量极大，大量抗生素使用后使这些细菌死亡。据实验表明，肠内、血内内毒素增加 20 倍，内毒素可引起肠柱状上皮水肿、坏死、脱落，肠通透性增加，细菌易位，导致人体不同部位感染。SIRS 是引起脓毒败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭的启动因子，故青霉类(氨苄 、羟氨苄、苯唑、氧哌嗪青霉素)、四 环素、克林霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、利福平等药物应谨慎使用。(3)开展 围手 术期用药对 清洁有移植物手术、洁污手术、 污染手术，应用抗生素有预防感染的作用。预 防性应 用抗生素 应注意毒副反应及价格，尽量减少预防性用药量。预 防性抗生素 应用， 给药时间原则上不超过 24 小时。某些疾病时抗生素
40、的应用 （一）抗生素的局部用药和预防用药 1五官科的局部用药 （1）眼科感染：抗生素局部应用仅限于眼 结膜炎、眼睑炎或角膜炎等，常用抗生素有：磺胺乙酰：10%30%滴眼液或 6%的眼膏，因其可迅速透入粘膜和角膜上皮，治疗结膜炎、角膜炎、睑缘炎和沙眼效果较好，极少出现断发细菌感染。氯霉素：常用0.5% 1%滴眼剂或眼膏， 对上述疾病效果也很好。四环素、金霉素 0.5%的滴眼 剂与眼膏也较常用。 氨基甙类抗生素：常用的有 0.3%庆 大霉素、0.3%卡那霉素、0.5%新霉素滴眼 剂和眼膏。新霉素还可与多粘霉素 B 或杆菌肽联合配成眼药，用于治疗革兰氏阴性和阳性菌的结膜炎与角膜炎。革兰氏阳性菌感染还
41、可单用杆菌肽眼膏（每克 5001000 单位）或 0.5%红霉素眼膏每日涂于眼睑内。利福平：其滴眼 剂和用药膜对急性、亚急性结膜炎、沙眼、急性睑腺炎和睑窝组织炎的治疗效果也较好。 （2）耳鼻喉科感染：临床常见的感染疾病有外耳炎、中耳炎、鼻窦炎常需配合鼻窦穿刺术冲洗后滴入抗生素。庆大霉素：0.3%滴耳剂用于治疗外耳感染，中耳炎时可与 1%氢化可的松醋酸盐一起制成滴耳剂。多粘菌制成 0.1%1%滴耳液治疗耳部感染，也可用于鼻窦炎的治疗。 2皮肤粘膜局部用药 （1）甲磺灭脓：5%10% 溶液湿敷或软膏于烧伤创面感染处，防治绿脓杆菌时，其可与磺胺嘧啶银、洗必泰（按 10：5：1）配成外用粉剂。1%2%
42、 磺胺 嘧啶银软膏单用治疗 12 度烧伤。 （2）新霉素：0.5%水溶液或软膏治疗金葡萄皮肤感染。 （3）其它用于皮肤感染的还有 5%氯霉素丙二醇溶液或粉 剂、2% 5%褐霉素 软膏、0.5%1%红霉素软 膏、0.5%1%多粘菌素 B 溶液、乳剂等。克林霉素 10mg/ml 溶液治疗皮肤或溃疡面感染（痤疮和褥疮）效果也较好。 3支气管、肺部感染对支气管、肺部感染、抗生素 药物气雾吸入是一种较理想的给药方法。抗生素在 25ml 生理盐水中的浓度；庆大霉素为 4012mg ，卡那霉素为 250500mg ，新霉素为 50400mg，氯霉素 为 100400mg ，多粘菌素 B 为 1050 万单位
43、，二性霉素为 510mg 等。治疗中有时适当联合用药可提高疗效，在服不良反应。如多粘菌素 B 雾气液中加入麻黄素可以预防多粘菌素引起的支气管痉挛。为避免抗生素与痰液中的 DNA结合而灭活，可在气雾剂中加入蛋白分解酶。 4化脓性脑膜炎一般采用静注大剂量的青霉素或易于透入脑脊液的抗生素，如氯霉素、头孢三嗪等，可获满意的效果。在特殊情况下，如肠道革兰氏阴性杆菌及耐药金葡菌脑膜炎可采用氨基糖甙类、多粘菌素 B 鞘内注入。 5多科性预防用抗生素 （1）基本原则是： 1）清洁无污染或污染较轻的伤口，估 计伤口感染率低于 5%者，不必使用抗生素预防；如因机体免疫功能低下或细胞缺乏者，可根据情况选用合适的抗生
44、素。 2）如手术时间过长或手术后常具高发 感染的手术，如结肠手术或易发生严重感染的整复手术。 3）选用抗生素应毒性小、无过敏反应 ，对病原菌针对性强。 4）要有恰当的用药时期，一般于麻醉开始或手 术早期静注或肌注；给药次数与时限，一般认为染菌 4 小时内是预防的有效期，只需一剂即可奏效。术后预防性用药是不必要的甚至是有害的。 （2）心脏手术：抗生素普遍用于开胸手 术，病原菌可能为金葡菌、表葡菌、革兰氏阴性肠道杆菌。可采用邻氯青霉素 2g 及庆大霉素 1.5mg/kg 分别静注，青霉素 过敏者，成人可用万古霉素7.5mg/kg 静注，也可用 头孢噻吩 2g 静注或肌注。 （3）动脉修复术：接受抗
45、生素预防治疗 方法同心脏外科手术。 （4）骨科矫形手术：抗葡萄球菌抗生素能减少全 髋人工关节置换术感染，降低髋部骨折或骨板固定术的创口感染发生率，推荐用药同心脏外科手术。 （5）胃、十二指肠手术：病原菌多为需氧革 兰氏阴性杆菌、粪链球菌、厌氧菌，可术前肌注或静注头孢菌素，如头孢西丁 1g，羟氨苄青霉素或氨苄青霉素 1g。 （6）结肠直肠手术：致病菌同上，术前 2 小时用甲硝唑 1g 直肠给予，并加用庆大霉素 1.5mg/kg 静注。急症情况下可用 庆大霉素 1.5mg/kg 静注联用以甲硝 唑 500ml 静注或克林霉素 600mg 静注，效果佳，如配以灌肠、泻药等机械性肠道准备效果更佳。 （
46、7）胆道手术：仅用于有感染危险因素的病人，如老年人，急性胆囊炎、梗阻性黄疸或胆总管结石患者。病原菌与抗生素用法同胃、十二指肠手术。 （8）妇产科手术：为预防经阴道子宫切除 术的术后感染，可用硝唑 1g 直肠给药。重危产妇伴胎膜早破的剖腹产术，可采用头孢西丁 1g 静注或加甲硝唑 500ml 静注，可降低 败血症并发症的发生率。首次给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。 （9）泌尿科手术：尿细胞培养阳性者， 术前按药敏结果选择抗生素进行预防。药敏试验不明时，可用庆大霉素 2mg/kg 静注或肌注。 6非外科疾病的抗生素预防 （1）预防风湿热的复发：常用青霉素 V250mg 口服，每日 2 次，疗程
47、持续数年。 （2）细菌性心内膜炎：对患有某些心脏 病的病人进行口腔手术、尿路手术后易发生菌血症可导致细菌性心内膜炎。在拔牙或扁桃体切除术后 30 分钟肌注或静注氨苄青霉素 1g，812 小时后再给 1g，共 24 次。青霉素过敏者可改用万古霉素 1g 于术前0.51 小时静滴后再口服红霉素 0.5g，每小时 1 次，共 8 次。尿路手术时，除用青霉素或氨苄青霉素外，可加庆大霉素。 7其它情况下抗菌药的应用对特定细 菌的预防，如青霉素预防链球蓖 A 群、淋病、梅毒的接触者。氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或肺炎球菌反复发作的中耳炎。利福平口服 600mg 连续 2日预防脑膜炎球菌引起的脑膜炎及带菌者，
48、也可用二甲胺四环素或磺胺嘧啶预防。接触布氏杆菌、鼠疫杆菌的实验室工作者可用四环素、链霉素、磺胺类预防。旅游腹泻可选用黄连素、强力霉素或环丙氟哌酸预防。预防新生称眼病可选用四环素、红霉素眼药水或 1%硝酸 银滴眼。 （二）尿路感染中抗菌药的合理应用 1膀胱炎首次发生膀胱炎，常给予单剂疗 法，即仅服一次大剂量的抗菌药，如复方新诺明 6 片顿服；氨苄青霉素 3g 顿服；也可试用氟哌酸 1.2g 顿服。 2肾盂肾炎轻度发热及腰痛的肾盂肾 炎或单剂治疗失眠失败的尿路感染，应采用口服抗菌药 2 周，常用药有复方新诺明 2片，每日 2 次、氟哌酸 0.4g，每日 2 次，氨苄青霉素 0.5g，每日 4次。两周后尿菌阴转率达 90%左右。如尿菌仍阳性应根据药敏改用相应的药物 4 周。服用碳酸氢钠（1g，每日 3 次）可碱化尿液，对氨基糖甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药的疗效有增强作用，但
