1、1附件 9三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2018 年版）总 体 说 明 ：一 、本 细 则 所 有 指 标 均 为 必 查 指 标 ，适 用 于 所 有 三 级 公 立 中 医 专 科 医 院 （不 含 中 医 骨 伤 医 院 、中 医 肛 肠 医 院 ），民 营 中 医 专 科 医 院 参 照执 行 。二 、本 细 则 中 将 最 基 本 、最 重 要 ，若 未 达 到 要 求 势 必 影 响 特 色 优 势 、中 医 临 床 疗 效 、医 疗 质 量 与 患 者 安 全 的 指 标 ，列 为 “核 心 指 标 ”（以 标 示 ），具 备 否 决 作 用
2、 。三 、本 细 则 各 指 标 评 分 只 在 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ，扣 完 为 止 ，不 倒 扣 分 。四 、本 细 则 中 2.1 部 分 关 于 人 员 配 备 的 要 求 ，三 级 中 西 医 结 合 专 科 医 院 按 照 三 级 中 西 医 结 合 医 院 的 要 求 进 行 检 查 。五 、本 细 则 所 指 的 专 科 为 医 院 名 称 中 的 专 科 所 包 含 专 业 的 临 床 科 室 ，含 专 科 的 亚 专 科 ，检 查 评 估 专 科 时 涉 及 到 抽 取 科 室 时 ，从 该 专 科的 亚 专 科 中 进 行 抽 取 。六 、本 细 则 所
3、指 的 临 床 科 室 是 指 专 科 之 外 的 其 他 临 床 科 室 ，检 查 评 估 涉 及 到 抽 取 临 床 科 室 时 ，从 非 医 院 名 称 中 所 含 专 科 的 临 床 科 室 中随 机 抽 取 两 个 科 室 。第 一 部 分 中 医 药 服 务 功 能 （ 650 分 ）第 一 章 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （35 分 ）评审指标 评审方法 评审细则 分值1.1 医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 （5 分）1.1.1 医院坚持以中医为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。查阅相关资料，实地
4、考查。 医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰，或未体现以中医 为主的发展方向，扣 1 分。221.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料,并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或 发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性,扣 2 分；规划未落实，每 项扣 1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每 项扣0.5 分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣 1 分。31.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药 的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实 到位。未落实，每发现一
5、处扣 0.5 分。11.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临 床疗效和中医医院服务水平,更好地满足人民群众对中医药服务的需求。查阅评审周期相关资料,并实地考查。不符合，不得分。11.2.3 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审周期相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。21.2.4 有发展中医重点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审周期相关资料。 无具体
6、措施，每项扣 1 分；无资 金投入，每项扣 0.5 分；措施未落实 ，每 项扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.2 分）。31.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 （11 分）1.2.5 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对 性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对 性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项 扣 0.5分）。231.2.6 医院对中医药特色
7、指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中 药人员占药学人员比例、中药处方占 处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中 药制剂处方占处方总数的比例、住院患者非手 术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料，访谈相关人员 2 名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣 1 分 ；结果未应用 ,或无改进效果,扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.5 分。 21.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员 3 名。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制
8、度不系统，分散在各种相关制度中），扣 2 分；已制定，未实施，扣 1 分；部分实施,扣 0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.3 分。31.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员 3 名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣 4 分 ；部分实施，扣 2 分；人员不知晓，每人扣 1分。61.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （12 分）1.3.3 医
9、院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个科室 3 个月绩效分配明细,并访谈相关人员 3 名。未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣 2 分；部分体现,每个科室扣 1 分；人员不知晓，每人扣 0.5 分。31.4.1 将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅评审周期相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣 3 分；未纳入医院年度工作计划，扣 2 分；无确定的对口支援、帮扶、协作单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 1 分。41.4 积极开
10、展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （7 分）1.4.2 开展中医适宜技术推广、人 员交流等 查阅评审周期相关资料，并 未开展中医对口支援、帮扶、协作工 34中医对口支援、帮扶、协作工作。 访谈有关人员 1 人。 作，不得分；未开展中医适宜技 术推广工作，扣 2 分；未开展人员交流工作，扣 1 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。5第 二 章 队 伍 建 设 （85 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。72.1.2 中医类别执业医师
11、（含执业助理医师）占执业医师比例60%的临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%的科室但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣 1 分。32.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医 师总人数比例60% 。临床科
12、室不符合要求，每个科室扣 1分。 72.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60% 。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 22.1.医院人员配备合理,符合国家有关规定。（45 分）2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知 识的系统培训。院长应经过国家级中医药 政策和管理知识的系统培训。科室负责人 经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不符合要求，扣 1 分。462.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要
13、职能部门负责人（包括正、副职负责 人）中，中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格和经过 2 年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。42.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中医高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或和经过 2 年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别执业医师。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长
14、期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划，或医院中 长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级 、省 级名中医，专科带头人影响力不 够， 专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣 2 分；部分落 实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。32.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建 设的具体措施，并落实。查阅评审周期工作计划，并抽查 2 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实 ，酌情扣分（最少每项扣 1 分）；未
15、提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣 2 分。52.2 有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15 分）2.2.3 医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员 2 名。无选拔与激励机制，不得分；无 项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣 2 分；未提供相关会议记录、工作 记37录、总结等有效的原始资料，扣 2 分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣 0.5 分。2.2.4 开展师承教育，有师承教育 计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。无具体措施，不得分；未开展师 承教育管
16、理，扣 3 分；计划或措施未落 实，每项扣 2 分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能 为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无具体 负责部门，扣 2 分；定期考核工作方案未落实，扣 2 分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 2 分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每 项扣 1 分；考核资料不符合，每人扣 1 分。32.3.2 支持本单位符合条件人
17、员参加中医住院医师规范化培训。查阅评审周期相关资料，并抽查 3 名医师的培训档案。无支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训政策，不得分；有政策，执行不到位，每人扣 2 分。42.3.3 开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培 训， 对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核 3 名医师。未开展培训，扣 3 分；未提供培 训原始资料，扣 2 分；考核人员未掌握 诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣 1 分。42.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 （25 分）2.3.4 每年
18、承担省级以上中医药继续教育项目1 项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个项目和 5 个科室人员继续教育达标情况。每年承担省级以上中医药继续教育项目1 项，扣 1 分；缺少项目实 施的相关资料，每项扣 1 分；中医药专业 技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例不达标，每低于标 准 5 个48百分点，每个科室扣 0.5 分。2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室中具有中级职称以上的非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类
19、别执业医师 5 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 3 分；考核比例不达标,每低于 5 个百分点,扣 1 分；现场考核不符合要求， 每人扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。52.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案，或考 评无中医药内容，每人扣 2 分。 59第 三 章 专 科 建 设 (170 分 )评价指标 评价方法 评分细则 分值3.1.1 应为国家级中医重点专科。 查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。 33.1.2 至少独立设有 5 个亚专科，其中 3个以上亚专科应设有
20、病房。查阅相关资料，实地考查。 不达标，不得分。53.1.3 专科床位总数不低于全院床位总数的 70%。查阅相关资料，实地考查。 专科床位总数70%，每低 3 个百分点扣 2 分。 53.1.4 参照中医医院医疗设备配置标准要求配备充足的中医诊疗设备，现代专科诊疗设备满足临床工作需要。查阅相关资料，实地考查。 未配备中医诊疗设备，不得分；中医 诊疗设备配置未达到要求，每少一种扣 1分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 1 分。33.1.5 中医类别执业医师占执业医师的比例70% 。查阅相关资料。 每低于标准 5 个百分点，扣 2 分。 53.1.6 有 5 个以上明确的亚专科学术带头人，并在国
21、家级学术团体任职 。有明确的学术骨干人员，能够满足各专业 方向可持续发展的需要。查阅相关资料,实地考查。 学术带头人不符合要求，扣 2 分；学术带头人社会兼职与从事亚专科专业不符合，每人扣 1 分；学术骨干不能 满足需要，扣 1 分。33.1 专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。 （27 分）3.1.7 重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确。查阅相关资料,实地考查。 未按要求及时报送相关数据，不得分；数据填报不符合要求，酌情扣分（最少扣 1 分）。33.2.1 按照要求制定专科建设发展规划，亚专科定位清晰，并应与医院 发展规划相匹
22、配。查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得分； 亚专科定位不清晰，酌情扣分（最少扣 0.5分）；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣 1 分。33.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（10 分）3.2.2 制定年度重点专科工作计划。 查阅评审周期相关资料。 未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分；工作计划内容不完整，或与发 展规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）；工作210计划未落实，酌情扣分（最少扣 1 分）。3.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体
23、现在年度工作计划中）。查阅评审周期相关资料， 并抽 查 2 项 措 施 的 落 实 情 况 。未制定具体措施，不得分；措施未落 实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分 （最少扣 0.5 分）。23.2.4 确定的优势病种应具有鲜明的中医药特色优势，中医临床疗效突出。查 阅 相 关 资 料 。 未确定优势病种，不得分；确定的 优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。33.3 中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维 ，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。（33 分）3.3.1
24、 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。医师 在诊疗过程中充分应用中医专科诊疗方法及技术。现场考查 3 名门诊医师诊治至少 5 名以上患者的过程。亚专科当日门诊中医类别执业医师不得少于 3 人，每少 1 人扣 1 分、每少 1位患者扣 1 分；医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每个病人扣 2 分；未体 现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣 2 分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨 证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣2 分）；主病或主证未采用中医治疗方法，每个病人扣 1 分；理法方药不一致，每个病人扣 1 分；使用中成药不辨证，每个病人扣 1 分；辨
25、证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物 疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣 1 分）；医师在诊疗活动中未充分应用中医专科诊疗方法及技术，每人次扣 2 分。8113.3.3 中医类别执业医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。抽查中医类别执业医师 5名（三级医师每级各 1-2 名）常用方剂和常用专科中医诊疗技术掌握情况。未掌握，每人扣 2 分。103.3.4 住院病历充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到 100%。病历书写不符合基本规范，每份病 历扣 2 分；四诊资料不足以支持辨证,每份病历扣 2 分；理法方药不一致，每份病历扣 2 分；中成药应用不合理，每份病历扣 2 分。
26、103.3.5 上级医师正确指导下级医师诊疗行为。抽查评审周期 10 份归档病历。上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣 2 分；上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺陷，每份病历扣 2 分；无中医 药内容，每份病历扣 2 分。53.4.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科 优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体 现医院本科室临床实际，突出专科独特的中医 药诊疗技术和方法，并在临床中应用。查阅 5 个优势病种诊疗方案（每个亚专科 1 个）及相关资料；抽查 5 份运行病历（原则上每个病种 1 份）。无中医诊疗方案，不得分；低于 5 个病种诊疗方案，每少一个病
27、种扣 2 分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2 分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少 1 个要素每个病种扣 0.5 分；无专科独特的中医药诊疗技术和方法，每个病种扣 2 分；未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分；部分执行，每份病历扣 1 分。103.4 专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。（45 分）3.4.2 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊查阅评审周期相关资料。
28、未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、评312疗方案。 价不到位，每个病种扣 0.5 分； 评审周期内未进行方案的修订，扣 1 分；修订的依据不充分，每个病种扣 0.3 分；不切合临床实际，每个病种扣 0.3 分。3.4.3 中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%；中医优势病种（前 3 位优势病种）出院人数占总出院人数比例60%。查阅评审周期相关资料，并现场核查。不符合要求，或核查不属实，每项扣 3分。 83.4.4 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，诊疗病种前 3 位至少包括 2个中医优势病种，优势病种服
29、务量逐年增加。查阅评审周期相关资料，并抽查核实。门诊及住院服务量明显较低或服务量较低，酌情扣分；诊疗病种前 3 位无中医优势病种，不得分；优势病种服 务量未逐年增加，每年扣 1 分。43.4.5 专科门诊人次占全院门诊总人次比例70% 。查阅相关资料。 每降低 5 百分点，扣 1 分。 43.4.6 至少有 5 项以上专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料及原始记录。 专科技术及特色疗法每少一项，扣 3 分；操作规范不具体，每项扣 1 分；未在 临床应用，每项扣 2 分；缺少有效 证据的原始资料，扣 1 分。103.4.7 临床应用的专科中药制剂品种3 种（针灸、推拿或按摩医院
30、临床应 用的专科中药制剂品种1 种）。查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制 剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生 产，每种扣 0.5 分（最多扣 3 分）；临床未使用,每种扣 0.5 分。53.4.8 制定专科中药制剂研究计划，并 实施。查阅相关资料。 无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分；缺少有效证据的原始资料，扣 0.5 分。 13.5 开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。3.5.1 实施中医临床路径，有实 施方案。年度出院病人临床路径管理比例50%，完成率70% 。查阅评审周期相关资料，
31、随机抽查 1 个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分；路径管理比例50%，或完成率70%，酌情扣分（最多扣 2 分）；未提供513有效证据的原始资料，扣 1 分。3.5.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈 3 名中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师（含科室负责人 1 名）。科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，每人扣 0.51 分。 33.5.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份执行路径病历。 未执行临床路径和诊疗方案，每份病 历扣 2 分；无临床路径表单，每份病 历
32、扣1 分。4（15 分）3.5.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实 施方案。查阅评审周期相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 2 分；措施落实不到位，扣 1 分；缺少有效 证据的原始资料，扣 1 分。33.6.1 提供专科病种的中医急诊服务，并建立相应的流程与规范，持续 改进急诊服务，有成效。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未建立，不得分；流程不合理，扣 3 分；无改进，扣 2 分；无改进成效，扣 1 分。 63.6.2 具有专科急危重症救治能力，遵循诊疗方案，合理应用现代技术 ；诊疗过程合理应用中医药技术，诊疗效果 较好。查阅
33、评审周期相关资料，实地考查，随机抽取 5 份应用现代医疗技术的疑难危重症归档病历。不具有救治能力，不得分；未遵循诊疗方案，或现代技术应用不合理，或无中医药恰当参与，每份病历扣 2 分；缺少有效证据，酌情扣分。63.6 专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。 （18 分）3.6.3 能独立开展三级专科医院常规诊疗技术项目，疾病诊断、诊疗技术达到国内先进水平。查阅评审周期相关资料，实地考查。不能独立开展常规专科诊疗项目，不得分；专科诊断、治疗技术未达到国内先进水平，酌情扣 1-3 分。63.7 开展本专科临床经验整理与应用，
34、加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 （13 分）3.7.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继 承人。查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 1 分；学术继承人不明确，扣 1 分；措施落 实不到位，扣 1 分；缺少有效证据的原始 资料，扣 1 分。3143.7.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，不得分；掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣 1 分。33.7.
35、3 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性 3 份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据，扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1 分。33.7.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。查阅相关资料。 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣 1 分。23.7.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。查阅相关资料。 未开展收集与整理工作，不得分。 23.8.1 建立专科研究室，并有负责 人与相应专兼职研究队伍。查阅相关资料，并现场考查。 无研究室，不得分；
36、负责人不明确，扣 1分；无专兼职研究队伍，扣 0.5 分。 23.8.2 研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。查阅相关资料，并现场考查。 无规划与年度计划，不得分；缺少 规划制定过程的相关会议及工作记录等原始资料，扣 1 分；工作计划不能体 现规划的内容，或计划未落实，扣 1 分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣 1分。33.8 有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。（9 分)3.8.3 有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的 23 个稳定的研究方向，主要研究课题应为优
37、势 病种的中医疗效提供科学依据；研究成果转化应用于临床。查阅相关资料，并现场考查。 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣 2 分；研究方向不稳定，扣 1 分；无针对中医疗效的研究课题，扣 1 分；研究成果未应用于 临床，扣 2 分。415第 四 章 临 床 科 室 建 设 （160 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值4.1 除本专科以外，临床科室中应设有急诊科、针灸科（针灸医院除外）、康复科（康复医院除外）、 “治未病”科等6 个科室；以内科系统疾病为主的专科医院，如 脑病医院、针灸医院、肾病医院，还应设置内科（可到二级学科）、外科、重症医学科、麻醉科等；以外科系统疾病为主
38、的专科医院，如关节病医院，还应设置内科、外科（可含本专科）、重症医学科、麻醉科等。医技科室5个（药学部、医学检验科、医学影像科、营养科和相应的临床功能检查室等；外科系统疾病为主的专科医院还应设置手术室、输血科或血库）。查阅相关资料，并实地考查。 每少 1 个科室，不得分。54.1 按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 （10 分）4.1.2 医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发2008 12 号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则 上以“ 治未病科”（“治未病中心” ）作为科室名称
39、（由于 历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、 “体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。查阅相关资料，并实地考查。 医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与 实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣 1 分）。5164.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 1 分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。44.2.2 人员结构合理，科室负责 人、 护士长、学术带头人或学科带
40、头人、学 术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅评审周期人事档案。 不符合要求，每人扣 2 分。54.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少 1 项扣 1 分。 44.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 （15 分）4.2.4 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。未按要求开展继续教育，每人扣 1 分；不符合要求，每人扣 0.5 分。 24.3.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。实地查看
41、5 名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师3 名，高级职称 2 名），并随机抽查 15 份门诊病历（不少于 5 个临床科室）。医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣 2 分；未使用中医药治疗方法，每人扣 2 分；病历中未体现四诊内容，每份病历扣 2 分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣 2 分；理法方 药不一致，每份病历扣 1 分；发现 重复用药，或不合理用药，每份病历扣 0.5 分。54.3.2 医师诊疗行为得到患者认同。 现场访谈患者 5 人（患者至少在该院就诊 3 次以上）。医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣 1 分。 24.3 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思
42、维,得到患者认同。 （10 分）4.3.3 中成药(含中药注射剂、医院中药制剂)应用符合中成药临床应用指导原则；处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原 则。查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方、中成药处方各 20 张。处方格式及书写不规范（无中医疾病诊断、证候诊断等）, 或用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则 等），每张处方扣 0.5 分；剂量、用法错误 ，每 张处方扣 0.5 分；医院未开展定期检查，扣 1 分；无改进（问题连续 3 次出现，或检查中仍存在），扣 0.5 分。3174.4.1 在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际 制
43、定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择 3 个），逐步提高中医优势 病种诊疗方案的覆盖率。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 个科室 6 个临床诊疗方案。无中医诊疗方案，不得分；低于 3 个病种诊疗方案，每少一个病种扣 3 分；中医诊疗方案未与本院实际结合，每个病种扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少 1 个要素每个病种扣 0.5 分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分；未组织实施，扣 3 分；组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣 0.5 分）；周期内优势病种未逐年增加，扣 1 分。94.4.2 医师
44、掌握本专科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 1 分；其他医师未掌握，每人扣 0.5 分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣 0.5 分）。34.4.3 中医诊疗方案在临床中得到应用。 抽查 3 份运行或归档病历（原则上每个病种 1 份）。未执行诊疗方案，即基本的诊 断、治 疗思路、方法和技术应用与诊疗 方案不符，每份病历扣 1 分；部分执行，酌情扣分（至少扣 1 分）。34.4 住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 （45 分）4.4.4 每年对诊疗方案实施情况及
45、中医优势病种的临床疗效进行分析、总结 及评估， 优化诊疗方案。 查阅评审周期相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 1分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 0.5 分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.2 分）。5184.4.5 执行中医住院病案首页数据填写质量规范，按照中医住院病案首 页数据质量管理与质控指标和中医住院病案首页质控考核细则，建立医院内部病案首 页质量控制指标并组织落实，不断提高中医病案首页书写质量。查阅评审周期相关资料，并抽查 10 归档病历（至少涵盖 4 个临床
46、科室及手术科室）。未建立中医病案质量控制体系，不得分；未开展中医病案首页质控检查，扣 3 分；首页书写不规范, 或与病程记录、医嘱、收费不符合，每份扣 1 分。54.4.6 病历书写符合中医病历书写基本规范。入院记录四诊资料完整；首次病程 记录及病程记录体现理法方药一致；辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中 药制剂），合理检查，合理诊治。未执行,不得分；四诊资料不完整，每份病历扣 2 分；病程记录中理法方药不一致，每份病历扣 1 分；有中药饮 片处方，无医嘱或无费用发生，每份病 历扣 0.5分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体部位、穴位记载，或无医嘱、或无费用发生，
47、每份病历扣 0.3 分；有病历复制、拷 贝等现象，酌情扣分。104.4.7 上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。抽查评审周期 10 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用,每份病历扣 1 分；无用药要点或传统手法讲解记录，或讲解内容缺少指 导，每份病历扣 0.5 分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分；无中医药内容，每份病历扣 0.5 分。54.4.8 及时开展病例讨论，提高中医 诊治急危重症、疑难病的水平。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 个临床科室 5 份讨论病例。科室未开展病例讨论，不得分；病例 讨论中无中医内容，或中医
48、内容无指导作用，每份病例扣 2 分。54.5 开展专科急危重症和疑难病例会诊、救治，体现对专科有效的技术支撑。（5 分）查阅相关资料，随机抽查 5份专科病历。未开展专科急危重症及疑难病例会诊，或未参与急危重症的抢救，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣 3 分。5194.6.1 促进中医技术与康复医学融合，提供早期、专业的中医特色康复服 务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病床旁早期康复。查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽查 3 份运行或归挡病历。专科疾病康复服务未体现中医特色，或非急性期，或非重症及疑难疾病的康复，不得分；未建立院内相关科室的有效联系，扣 3 分；未开展床旁早期专
49、 科疾病的康复，扣 2 分；病历内容不符合，每份扣 1 分；缺少原始资料，扣 1 分。54.6.2 制定并完善中医特色专科疾病康复医疗的服务标准及规范。查阅评审周期相关资料，实地考查。未制定中医特色专科疾病的康复标准或规范，不得分；未开展标准及 规范的推广应用，扣 3 分；缺少有效证 据的支撑资料，扣 1 分。54.6 加强中医康复治疗管理，积极开展专科疾病的康复。 （15 分）4.6.3 培训、指导基层医疗机构开展中医特色专科疾病康复医疗；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。查阅评审周期相关资料，实地考查。未开展培训、训练指导，不得分；未与基层医疗机构建立双向转诊机制，不得分；有机制，但未实现转诊，扣 3 分；无成效（基层医院未开展相应康复医疗），扣 1 分；缺少有效证据支撑资料，酌情扣分(至少扣 0.5 分)。54.7.1 医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定的临床路径，开展临床路径管理工作，开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于 2 个，或医院实行中医临床路径管理的病种数20 种，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。查阅相关资料，随机从医院提供的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查 2个科室的相关资料。未开展中
