伊春市跨省异地就医登记备案表单位名称：姓 名 性 别 险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合身份证号码：人员类别1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别 1.新增 2.变更社会保障号码社会保障卡卡号参保地 家庭住址 异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）医疗机构名称 医疗机构级别医疗机构本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 经办人: 经办日期:
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