1、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径（征求意见稿）一、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结肠造口术及肠造口术后并发症（ICD-10：K91.4）拟行结肠 造口关闭、修复或移位术。（二）诊断依据根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社 2006 年 12 月第 1 版）、 胃肠外科手术学（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社 2005 年 3 月第 1 版）、肠造口治疗（喻德洪主编，人民卫生出版社 2004 年 3 月第一版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年 7 月第 7 版）。1. 结肠造口术：永久性结肠造口常用于低
2、位直肠癌、严重的肛门周围炎性疾病、顽固性大便失禁。临时性结肠或回肠造口术临床上更为常用，如保护远端的结直肠吻合口、远侧的结直肠吻合口瘘、严重的肛周感染、结直肠损伤、肛周及会阴复杂性手术等。2.造口旁疝：（1）凡有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术指征；（2）原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝；（3）原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意者；（4）疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗；（5）疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险；（6）造口旁疝巨大，严重影响体形外观；（7）相对手术禁忌证：患者看不清造口位置或不能护理造口。3. 造口脱垂一旦出现造口脱垂，一般可行保守治疗。
3、若出现严重的嵌顿、坏死等严重情况，则考虑手术，手术方法包括造口旁局部修复法及腹腔内修复法。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社 2006 年 12 月第 1 版）、 胃肠外科手术学（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社 2005 年 3 月第 1 版）、肠造口治疗（喻德洪主编，人民卫生出版社 2004 年 3 月第一版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年 7 月第 7 版）。1. 手术指征（1）临时性结肠造口术可择期行结肠造口关闭术。（2）人工肛门狭窄、回缩或缺血坏死者可行人工肛门扩张术、结肠造口修复或再造口术。（3）出现造口旁疝
4、或较严重的造口脱垂者。如造口旁疝出现有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术指征；原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝；原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意者；疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗；疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险；造口旁疝巨大，严重影响体形外观。造口脱垂，一般可行保守治疗。若出现严重的嵌顿、坏死等严重情况，则考虑手术，手术方法包括造口旁局部修复法及腹腔内修复法。2. 非手术治疗出现人工肛门周围感染者可以伤口局部处理及使用抗生素治疗；人工肛门出血者可视情况行局部加压止血、使用止血药，必要时可予缝扎止血。（四）临床路径标准住院日为 11-18 天。（五）
5、进入路径标准。1.第一诊断必须符合疾病编码 ICD-10 K91.4 的结肠造口术及肠造口术功能不良。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3-6 天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（根据患者情况而定）；（3）乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查；（4）胸片、心电图、电子结肠镜或钡灌肠检查。2.根据患者病情选择的检查项目（1）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。（2）结直肠肿瘤术后
6、结肠造口者复查腹部或盆腔CT、PET（视情况）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号）选择 用药，推荐使用第一、二代头孢菌素甲硝唑。（八）手术日为入院第 4-7 天。1.麻醉方式：气管内全麻或硬膜外麻。2.手术方式：根据结肠造口术后及其并发症的不同选择不同的术式，如结肠造口关闭术、人工肛门扩张术、结肠造口修复或再造口术、造口旁疝修补术等。3.手术内置物：吻合器和引流管等。4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视情况使用止血药、血管活性药物、备术后镇痛（视情况）。 5.输血：视术中情况而定。 6
7、.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查。（九）术后住院恢复 714 天1. 必须复查的检查项目：根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、肝功能等。必要时行其它相关检查（胸片、B 超、CT、造影等）。2. 术后用药： （1）按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号） 选择抗生素用药。（2）根据病情按照国家基本药物的药物进行使用。3造口护理。（十）出院标准。1.伤口无感染、引流管拔除，肛门或肠造口排气排便；无发热、血白细胞正常、生命体征平稳，可自由活动。2.饮食恢复，无需静脉补液。3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）有无变异及原因分
8、析。有影响手术的合并症如肺部感染、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗；肠造口有并发症但不需要手术治疗者；肠造口术后及其并发症手术治疗后出现并发症，如肠造口部位伤口感染、新人工肛门狭窄、回缩或缺血坏死者。（十二）随访。结直肠癌术后结肠造口术及肠造口术后并发症的随访参见结直肠癌的临床路径随访。良性病变者出院后一周后复诊一次，以后视情况再行复查。注：根据国内临床实际及专业书籍的相关内容，建议将“结肠造口 术及肠造口 术后并发症” 改 为“ 肠造口术后及其并发症” 。二、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径适用对象：第一诊断 结肠造口术及肠造口术后并发症 （ ICD-10 K91.4 ）拟行 结肠造
9、口关闭、人工肛门扩张、修复或再造术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11-18 天日期 住院第 1 天 住院第 25 天 住院第 36 天（术前第 1 天）诊疗工作 将“结肠造口术及肠造口术后并发症诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 拟定化验及检查项目 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 拟定检查项目对患者进行有关结肠造口及造口术后并发症的宣教上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、CT、肠镜或钡灌肠、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案完成必要的相关科室
10、会诊 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置） 、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或签授权委托书医嘱长期医嘱：外科或 III 级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物（视情况） 、乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查心电图、胸片、钡灌肠或结肠镜必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、腹部 CT、PET长期医嘱： 患者既往基础用药 其它相关治疗临时医嘱：
11、 会诊单 复查有异常的化验及检查结果长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：1)常规准备明日在气管内麻下行结肠造口关闭、人工肛门扩张、修复或再造术2)备皮3)术前禁食 46h，禁饮 24h4)肠道准备(清洁肠道和抗生素)5)麻醉前用药6) 术前停留胃管和尿管术中特殊用药：带药入手术室（如抗生素、胰岛素等）备血带影像学资料入手术室必要时预约 ICU护理工作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导：半流 或 全流疾病相关知识肠道准备等检查说明及指导做好病情观察及护理记录心理支持健康教育活动指导：无限制饮食指导：半流 或 全流疾病相关知识术前检查及肠道准备等注意事项术前指导及造口相关知识病情观
12、察及记录心理支持病人活动：无限制饮食：术前禁食、禁饮指导术前沐浴、更衣、取下假牙等饰物进行备皮、肠道准备等术前准备告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备心理支持变 异无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：护士签名医师签名住院第 47 天（手术日）日期术前与术中 术后住院第 58 天（术后第 1 天）诊疗工作送病人入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口或造口肠管，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡评估镇痛效果（
13、视情况） 住院医师完成常规病程记录医嘱长期医嘱：结肠造口术后常规护理I 或级护理禁食临时医嘱：麻醉诱导前 30min使用抗生素液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱：结肠造口关闭或其他手术术后常规护理I 级护理禁食监测生命体征记录 24h 液体出入量常规雾化吸入 Bid术后镇痛常规护理胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）腹腔引流管接负压瓶吸引并记量尿管接尿袋记尿量预防性抗生素使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压 必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等临时医嘱：吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱：（参见左列）患者既往基础用药肠外营
14、养治疗临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗护理工作术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射用药后注意事项安排陪送病人入手术室心理支持术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位及足部活动按需予吸氧禁食、禁饮密切观察病情变化疼痛护理生活护理（I 级护理）皮肤护理管道护理及指导 记录 24 小时出入量营养支持护理心理支持（病人及家属） 体位：协助患者侧身 密切观察患者病情变化 疼痛护理 留置管道护理及指导 饮食：禁食、禁饮 生活护理：（I 级护理） 营养支持护理 记录 24 小时出入量 造口护理 心理支持变异
15、 无 有，原因： 无 有，原因：护士签名医师签名日期 住院第 69 天（术后第 2、3 天）住院第 8 10 天（术后第 46 天）住院第 1118 天（出院日） （术后第 714 天）诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 评估镇痛效果（视情况） 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠造口、肠功能恢复情况观察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查 上级医师查房 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、填好首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如：康复计划、返院复诊、后
16、续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者医嘱长期医嘱：继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗临时医嘱：其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等长期医嘱：II 或 III 级护理（视情况）无感染证据时停用抗生素肛门排气后改流质饮食拔除深静脉留置管（视情况）停止记 24h 出入量逐步减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 换药 复查血常规、生化、肝功能等 必要时行胸片、CT、B 超、造影等检查临时医嘱：伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药护理工作 活动：斜坡卧位或半坐卧位 饮食：禁食、胃肠
17、功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食 密切观察患者情况 留置管道护理及指导 遵医嘱拔除胃管、尿管等 伤口护理 生活护理（I 级护理） 疼痛护理及指导 营养支持护理 记录 24 小时出入量 心理支持 活动：斜坡卧位，可协助下地活动 饮食：指导饮食，予清流或流质至半流质 观察患者病情变化 协助生活护理 拔除深静脉管、腹腔引流管后护理 伤口皮肤护理 营养支持护理 造口护理 心理支持 指导对疾病的认识、后续治疗及日常保健 指导按时服药 指导作息、饮食及活动 指导复诊时间 办理出院手续指导变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名
