编号：应征公民体格检查表姓名： 国防部征兵办公室制省（市、区） 县（市、区）姓名 性别 出生 年 月 日民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号）视 力祼眼：右 左 矫正：右 左 签名：色觉检查色觉 单色识别能力 签名：病 史眼科眼 病医师意见签名：听 力右耳 m 左耳 m签名：嗅觉签名：病 史耳 病鼻 病咽喉病耳鼻咽喉科耳气压功能 鼓膜情况医师意见签名：龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、口腔科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病医师意见签名：病 史妇科疾病医师意见签名：月经史身高 cm 体重 Kg 签名：病 史头颈部 脊 柱胸、腹部 四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛 门 淋 巴外科文 身 其 他医师意见签名：血压 mmHg 心率 次/ 分 签名：病 史肺 部 心血管腹 部 肝、脾神经系统 口 吃内科精神、心理 其 他医师意见签名：胸部 X 射线检查： 签名：辅助检查此栏粘贴辅助检查报告单主检医师意见主检医师签名：年 月 日体检结果及结论县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用章：年 月 日备注
