1、菏泽市牡丹区中心医院高危新生儿医院感染病例监测表一、 基本情况感染新生儿编号_ 入院日期_年_月_日住 院 号_ 出院日期_年_月_日姓 名_ 住院天数_日性 别 男 女 诊断 1、_年 龄_天 2、_出生体重1000g 10011500g 15012500g 2500g预 后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡二、 医院感染情况医院感染日期： 感染部位： 相关侵入性操作（1 ） _年_ 月_日 （ 1）_ （1） 脐/ 中心静脉插管 使用呼吸机（2 ） _年_ 月_日 （ 2）_ （2） 脐/ 中心静脉插管 使用呼吸机（3 ） _年_ 月_日 （ 3）_ （3） 脐/ 中心静脉插管 使用呼吸机三
2、、病原学检查（1 ）标本_送检日期 _年_月_日 病原体_敏感药物：_耐药药物：_（2 ）标本_送检日期 _年_月_日 病原体_敏感药物：_耐药药物：_（3 ）标本_送检日期 _年_月_日 病原体_敏感药物：_耐药药物：_调查者_登记日期_年_月_ 日菏泽市牡丹区中心医院ICU 医院感染病例监测表病人编号：一、 一般情况姓 名_ 性 别：男 女 住 院 号_ 年龄：_岁_月_ 天入院日期_年_ 月_日 转入 ICU 日期/ 时间_转出 ICU 日期/ 时间_ 转出至_ 病房或出院临床诊断_；_；_；转归 治愈 / 好转 / 未愈 / 死亡 / 其他二、 医院感染情况医院感染日期： 感染部位：
3、相关侵入性操作（1 ） _年_ 月_日 （ 1）_ （1）使用呼吸机 /中心静脉插管/尿道插管（2 ） _年_ 月_日 （ 2）_ （2）使用呼吸机 /中心静脉插管/尿道插管（3 ） _年_ 月_日 （ 3）_ （3）使用呼吸机 /中心静脉插管/尿道插管三、病原学检查（1 ）标本名称_送检日期 _年_月_日 病原体_药物敏感结果：_（2 ）标本名称_送检日期 _年_月_日 病原体_药物敏感结果：_（3 ）标本名称_送检日期 _年_月_日 病原体_药物敏感结果：_ 调查者_登记日期_年_月_ 日菏泽市牡丹区中心医院新生儿日志监测月份 年 月 上月末不同出生体重组别的新生儿数：1000g_ 100
4、1g1500g_ 15012500g_ 2500g_BW1000g BW1001g1500g BW15012500g BW2500g日期新住进新生儿数住在新生儿数脐中心静脉插管数使用呼吸机数新住进新生儿数住在新生儿数脐中心静脉插管数使用呼吸机数新住进新生儿数住在新生儿数脐中心静脉插管数使用呼吸机数新住进新生儿数住在新生儿数脐中心静脉插管数使用呼吸机数12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计注：病人既留置脐导管又留置中心静脉导管，只记数一次。菏泽市牡丹区中心医院ICU 病人日志年 月 日期 新住进病人数住在病人数 使用呼吸机病人数中心静脉插管病人数导尿管插管病人数12345678910111213141516171819202122232425262728293031总计注：中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管） ，如果病人 1 个以上中心静脉导管，只记录 1 次。
