1、第 1 页共 3 页本表格供平台录入、面访家访、结对捐赠人查阅之用，信息查阅人有保密义务和责任。“春华秋实”2018 西部助学申请表（一）（新生版） 学生编号：姓名 身份证号 本人电话QQ/微信 家庭地址家庭电话 班主任姓名 班主任电话1.获得社会/个人资助（名称/获得年份）金额（元）2.获得奖学金（名称/获得年份）金额（元）3.获得助学金（名称/获得年份）金额（元）4.助学贷款（名称/获得年份）金额（元）5.勤工俭学或兼职（工作内容）金额（元）资助推荐人 推荐人职业 推荐人电话申请金额学 费（元）住宿费（元）教材费（元）生活费（元）其 它（元）（详细列明）2018 年助学金申请2018-20
2、19 学年（共 2 学期）应缴费明细总额（元）本人保证以上所填内容真实有效！申请人签名： 日期：2018 年 月 日本表格供平台录入、面访家访、结对捐赠人查阅之用，信息查阅人有保密义务和责任。第 2 页共 3 页“春华秋实”2018 西部助学申请表（二）（新生版） 学生编号：姓名 性别 民族 身份证号近期免冠照片（ 1 寸）家庭背景 普通 孤儿或失去依靠 单亲抚养 组合家庭健康状况 本人重疾 本人残疾 直系亲属重疾 直系亲属残疾重疾：丧失劳力能力，且近期有大额医疗费残疾：有残疾证或丧失劳力能力家庭情况 2 名 高中以上在校学生_名 （填人数 ） 低保家庭 /建档立卡贫困户户籍地址就读信息（学校
3、名称） ， （专业，高中填 “无 ”）入学时间： 20 年 月；毕业时间： 20 年 月；学校地址家庭成员情况与本人关系 姓名 年龄 职业 固定或零工每 年收入(元 )每 年 工作月数监护人（限孤儿填写）申 请理由（含父母 、 兄妹 、同 住 的 其 他 成员）不少于 100字（例 ： 家庭中有残疾人需要负担其生活 ;家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用 ;家庭属于政府给予低保的对象 ;家庭经济负担较重 ;家庭遭受意外事故致使家庭经济困难等。 ）本表格供平台录入、面访家访、结对捐赠人查阅之用，信息查阅人有保密义务和责任。第 3 页共 3 页“春华秋实”2018 西部助学申请表（二）（新生版） 学生编号：2017 年获得荣誉学习生活规划（在校学习的目标、日程、计划，学习业余生活的安排和计划等）公益行动规划（希望参加的公益活动计划和内容）成材计划未来规划（对学习的总规划或未来工作等各方面的计划）本人保证以上所填内容真实有效！申请人签名： 日期：2018 年 月 日贫困证明学校或户籍所在地政府在此处签署意见并盖公章或者单独出具贫困证明（公章）2018 年 月 日基金会意见（公章）2018 年 月 日本表格供平台录入、面访家访、结对捐赠人查阅之用，信息查阅人有保密义务和责任。
