1、 第 十 一 章 皮 肤 及 性 传 播 疾 病第二节 蛇 串 疮教学对象 2011 级中西医结合 1 班课程名称 中医外科学皮肤及性传播疾病课程类型 新授课；专业课；必修课教学时数 20 分钟目的与要求：【知识目标】掌握：蛇串疮概念蛇串疮临床表现蛇串疮诊断要点及鉴别诊断 熟悉：蛇串疮发病机理【能力目标】1. 通过这堂课的学习，对典型带状疱疹能诊断明确，知道哪些情况下容易误诊，尽量避免。2. 知道神经痛的特点，能与其它疾病导致疼痛鉴别。【情感态度目标】通过带状疱疹这一具有典型特征皮肤病的学习（带状疱疹与水痘同一种病毒感染是如何发现的呢？带状疱疹具有传染性吗？）来培养学生的好奇心和探索精神，对带
2、状疱疹并发严重神经痛的认识来激发学生的对患者的同情心，在今后走上工作岗位后，做到大医精诚、德艺双馨。授课时间：20 分钟教学手段：讲授法、ppt 演示、病例分析、设问、讨论教学内容一、课堂导入（讲述法） （1 分钟）上课前，先分享一个来自丁香园的案例：57 岁、女性、右下腹疼痛 3 天入院。右下腹压痛，外科诊断为慢性阑尾炎急性发作，手术中发现阑尾无红肿周围无粘连，切除阑尾，病检阑尾有轻度炎性病变。术后一天病人右腹部出现大片红斑上面密集小水疱，疼痛明显。请问为什么切了阑尾还是痛，这名患者到底得了什么病？这位患者得的病就是我们这节课要学习的蛇串疮，是临床上比较常见的皮肤病，容易误诊又容易确诊。首先
3、我们来明确一下今天这节课的学习目标。掌握蛇串疮概念、蛇串疮临床表现、蛇串疮诊断要点及鉴别诊断；熟悉蛇串疮病因病机。二、蛇串疮的概述（板书、讲述、示图、古文引用） （3 分钟）所谓概念，就是对一种事物基本特点的概括，那么蛇串疮的基本特点是什么呢？作为临床最常见的皮肤病，蛇串疮最基本的特点用一些关键词概括就是：红斑、水疱、单侧分布，痛如火燎，里面包含了皮损及分布特点，还有自觉症状：痛如火燎，再戴上一顶帽子就是急性疱疹性皮肤病，把这些关键词串联起来就是：在皮肤上出现红斑、成簇水疱，呈条带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病，这就是蛇串疮概念。中医又叫缠腰火丹，像腰带缠绕于腰背部，痛如火燎；结合示图，引
4、用古典医籍加深理解。流行病学资料：好事之春秋，多发生于春秋两季。发病率达到3-5/1000 每年 ;终身患病率 15%左右;随年龄增大而呈显著上升， 66%的患者大于 50 岁;5%患者并发恶性肿瘤。 亚当斯神经病学里就提到1000 个人活到 85 岁，半数人会有一次带状疱疹发作，其中 10 人会发作两次。从大量数据可以看出 1、蛇串疮发病率高 2、年龄越大越容易患病 3、免疫力越差越容易患病。三、蛇串疮的病因病机（板书、讲述、框架图、提问、讨论） （2 分钟）（一）中医病因病机（讲述法） （1 分钟）以脉络图展示蛇串疮发病与脏腑和六淫的关系：情志内伤、肝气郁结、久而化火，上窜头面而发；脾虚湿
5、蕴、脾失健运、湿邪内生，发于阴部及下肢；感染毒邪、湿热火毒、蕴积肌肤，发于躯干；年老体弱 气血凝滞 经络阻塞，痛疼剧烈 病程迁延。（二）西医发病机制（讲述、示图、设问、讨论） （1 分钟）西医认为蛇串疮的罪魁祸首与水痘相同，都是水痘-带状疱疹病引起，首先这种病毒通过呼吸道进入人体，再通过血行传播发散引发水痘，水痘痊愈后，病毒并没有离开，而是潜伏在我们的脊髓后根感觉神经节与脑神经的三叉神经半月神经节里伺机而动，一旦我们身体出现免疫力低下比如劳累、情志不畅、免疫缺陷时就出来作乱，侵犯所在神经及所在皮区而发为带状疱疹，这种病毒具有嗜神经特性，侵犯神经后发生炎症水肿、脱髓鞘而形成神经痛。设问：既然蛇串
6、疮与水痘是同一种病毒，水痘具有较强传染性，那么蛇串疮是否具有传染性呢？四、蛇串疮的临床表现（板书、讲述、视图、临床实例） （9 分钟）学习了病因病机，我们再来看下蛇串疮的临床表现：（1）前驱症状（板书、讲述） （2 分钟）蛇串疮的前期症状主要表现为发热、乏力、周身不适、食欲不振等全身症状，而局部呢则会出现痛疼，因为前期没有明显的皮肤表现，颈部痛就以为是颈椎病、胸部疼痛就担心是心脏病、右腹呢就以为是阑尾炎，在上一点就说是胆囊炎等等，过个三五天出疱疹了就一目了然了。设问：为什么疱疹没出现就出现神经痛呢？因为病毒首先在感觉神经节里面增殖活化引起神经的炎症。所以这一点要注意那些不明原因的疼痛是否应该要
7、考虑一下这个讨厌的缠腰火丹呢？我们同学以后可能不会从事皮肤科临床，也许是别的科室，遇到这样的患者也要多个心眼以免误诊。（2）发疹特点（板书、讲述、视图） （4 分钟）1、蛇串疮好发部位：了解完了前驱症状，这会该出疱了，那么常见于那些部位呢，通常是在侵犯神经对应的皮区出现皮损，水痘带状疱疹病毒可侵犯所有感觉神经节，好发部位依次是胸段神经（T5-T10） 、三叉神经眼支、颈神经、腰骶神经。2、蛇串疮皮损特点： 下面再看下皮损形态，先是皮肤潮红，24 小时后进而出现簇集的粟粒至绿豆大小的疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，内容透明澄清，转而变为大疱、或者脓疱，最后结痂，整个过程为 7-9 天，期间不断
8、有新皮疹出现，后发皮疹不一定能经历水疱、脓疱的转化过程。3、蛇串疮皮疹分布：鉴于水痘-带状疱疹病毒的嗜神经性，因此皮损沿皮神经分布，成带状；部分患者可累及邻近皮节，成片状。病毒一般侵犯一根神经，所以单侧发疹，不超过体表正中线。而临床上也会遇到一些这样的患者，就是皮损超过正中线，请大家思考一下这是什么原因呢？（3）自觉症状：痛疼(板书、讲述) （2 分钟）一般皮肤病自觉症状很多表现都是瘙痒，因为蛇串疮作为唯一种表现为神经痛的皮肤病，使得临床上更容易诊断，那么神经痛的特点是什么？主要表现为阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛、触诱发痛。平时正常情况下触觉不会诱发皮区疼痛，带状疱疹相关神经痛患者
9、穿脱衣服等碰触后就会出现剧烈的皮区疼痛，有东西一碰到就像过电一样，很是难受。疼痛夜间加重严重影响患者睡眠，甚至有些病人是痛不欲生。而且一般情况，老年人痛疼比较明显，因为免疫低下，修复能力较差，症状也相当明显。（4）病程与转归(板书、讲述)（2 分钟）蛇串疮是自限性疾病，具有自愈性，对于免疫力正常的患者来说的。发病 7-9 天后将不再有新皮损出现，皮损消退的时间通常是2-3 周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。有的患者神经痛会持续更长时间，设问：为什么神经痛在皮损消退以后还会持续一段时间？五、诊断要点(讲述、板书)（1 分钟）讲完了临床表现，把临床表现一些主要信息提取出来就是我们
10、所说蛇串疮的诊断要点：1、红斑基础上成簇的水疱群，2、沿单侧皮神经分布，不超过正中线 3、神经痛。六、鉴别诊断(讲述、板书)（1 分钟）1、前驱期鉴别，在临床表现已经提到。2、发疹期主要与热疮、接触性皮炎、丹毒鉴别，热疮发病部位主要在皮肤黏膜交界处，而且容易反复，痛疼与神经痛有区别；接触性皮炎有明显接触史；丹毒好发于下肢，常有发热恶寒，易反复发作。六、课堂小结（讲述） （1 分钟）今天这节课的内容就讲到这里了，现在我们来共同回顾一下今天这节课学习的内容，第一个内容就是什么是蛇串疮，我们要抓关键词：红斑、水疱、成带状、单侧分布、神经痛。二、蛇串疮的病因病机，中医主要与心肝脾相关，西医主要认为是水
11、痘-带状疱疹病毒引起。三、临床表现包括四个方面：1、前驱症状，前驱症状期间要注意与其他疾病区别、小心误诊；2、发疹特点又包括好发部位（肋间、三叉、腰骶、颈神经） 、皮损特点（红斑基础上成簇水疱群）、分布特点（单侧分布）3、自觉症状，表现为神经痛 4、病程与转归，预后一般较好。七、思考题（1 分钟）最后我给大家留 3 个思考题，课后请同学们查阅资料，思考一下，下节课我们再来共同探讨。1、在带状疱疹的前驱期，如何减少误诊为其他疼痛性疾病？2、带状疱疹会传染吗？3、治疗蛇串疮的一首名方“瓜蒌散” ，出自新安医家孙一奎的赤水玄珠 ，请同学们查阅文献预习此方的组成及组方机理。板书设计与课件主板第十一章 皮肤及性传播疾病第二节 蛇串疮一、概述二、病因病机1、中医病因病机2、西医发病机制三、临床表现四、诊断要点副板书丁香园概念邪毒、肝、脾 水痘-带状疱疹病毒 嗜皮肤 嗜神经前驱症状发疹特点自觉症状病程与转归前驱期鉴别发疹期鉴别五、鉴别诊断
