1、系 列 讲 稿 一大 面 积 牙 体 缺 损 新 进 展-桩 的 牙 体 预 备 和 印 模Xx 医 院 杨 永 生一 桩的牙体预备（一）桩的牙体预备的基本原则1 生物原则：要保存牙体组织，包括冠部的牙体组织和根部的牙体组织。（1）冠部牙体预备：重要的原则就是要形成牙本质肩领。牙本质肩领一方面可以为桩核提供足够的固位，另一方面可以为冠提供足够的固位；而且还可以保证桩核冠修复以后，在使用过程当中受到较大的牙合力发生折裂的情况下，不至于全冠脱落。其次，从抗力的角度来讲，牙体预备过程当中，应该尽可能的避免产生尖锐的棱角。高速钻针在预备的过程当中，极有可能在牙体组织上产生一些尖锐的棱角，这些尖锐的棱角
2、是局部应力产生的一个根源，过大的应力可以导致粘结剂的破损，也可以导致修复体的破裂，因此，在牙体预备过程当中，这些尖锐的棱角必须要磨掉。（2）根部牙体预备：在保证桩的强度和固位的前提下，我们要尽可能的少磨根管壁，使根管壁有足够的抗力。从前面的讲述我们知道桩的直径尽可能不要超过根的直径的三分之一，当然也不能过细。过粗的桩会导致根管壁过薄，最终发生受力之后根管壁的折裂；过细的桩，在受力时极有可能发生弯曲，从而导致粘粘剂的破碎，最终导致桩的脱落或是冠的脱落。因此在保证桩的强度以固位前提下，应尽可能减少根管壁的磨切，使根管壁能够获得足够的强度。这也是我们保存牙体组织的最为重要的基本原则。2 机械原则3
3、美观原则桩的长度，在不破坏根尖封闭，确保余留牙根的完整性以及抗力的前提下，桩越长，固位力越好。这主要包括以下几个方面（图1）：第一：根尖封闭区大于等于 4 个毫米。 牙齿在完成根管治疗后，整个根管内通常会使用牙胶进行充填。在根尖三分之一处，往往存在大量的细支根管，它是根管跟外界相互交流的通道。根充治疗的时候，往往很难将这些细支根管完全充填，这个时候需要利用根管内这些充填的牙胶使其根和外界的组织发生隔绝，避免产生炎症。第二：桩的长度大于或等于临床冠的高度。从杠杆原理来讲，桩越长，当冠受到外力作用下，它抵抗外力的能力也就越强，越不容易造成根折裂或者冠的脱落。第三：桩在骨内的长度要大于根在骨内长度的
4、二分之一。这一点在临床上容易被大家忽视尤其是有牙周病的患者，牙周病造成牙槽骨的水平吸收以后，牙根在牙槽骨内的长度变短，这时，在进行桩核冠修复的时候，桩可以在根管内达到有效地长度，但在临床应用以后，极可能发生牙根的折裂。这是因为桩在骨内的长度太短，尤其是当桩的末端跟牙槽嵴顶平齐的时候，在受力之后极有可能以牙槽嵴顶作为一个支点导致牙根的折裂或纵裂。所以桩在骨内的长度要大于根在骨内长度的二分之一，只有保证这个前提，在受力以后，才能有效的抵挡外力对于根及桩的作用，达到一个有效的修复效果。第四：桩的长度达到根长度的三分之二或四分之三。图 1例：在临床上会遇到各个牙位的牙齿需要进行桩核冠的修复，每一个牙齿
5、从解剖学的角度来看，它的牙根或多或少存在一定的弯曲，对于这种弯曲的根管我们在临床要特别的注意，目前所提供的桩的材料都无法使桩发生弯曲。因此，在根管的预备当中，所能利用的有效的根管只能是弯曲处以上的那一段根管，如果忽视了这一点，在根管的预备过程当中，极有可能预备过长、过深从而导致根管壁过薄，最终发生根管的侧穿或者在最终修复完成以后受力过程当中发生根管的折裂。因此，对于弯曲的根管，我们首先要参照 X线片确定弯曲处的部位来确定可以利用的有效根管的长度，是最终的修复能够成功（图 2）。图 2 图 3例：对于后牙来讲，当三到四毫米的冠部牙体组织剩余时，尤其是边缘体还比较完整的情况下，可以不使用桩而直接使
6、用髓腔进行固位；但是当冠部的牙体组织缺损比较大，边缘体部分或者完全缺损时，这时需要使用桩进行固位。在后牙，桩的长度不要过长，过长的桩往往会使根尖封闭区过短，容易导致修复以后根尖发生折裂或根尖炎症。另外后牙往往是多根管，建议使多根管，使用分离桩。例：对于上颌的后牙通常有三个根，腭根、近中颊根和远中颊根。腭根是最粗大的一个根，是首选的一个根。我们将腭根作为主根，可以选择性的使用近中颊根或远中颊根作为辅根来进行分裂桩的制作。当牙体组织缺损相对较少时，只使用一个根就可以达到一个有效的修复。对于下颌的磨牙来讲，我们可以使用远中根。远中根通常比较直而且也比较粗大，那么我们可以选择性的使用近中舌根或近中颊根
7、作为一个辅助的根（图 3）。（二）桩的牙体预备的临床操作举例说明桩的牙体预备具体的临床操作过程，这个患者是一个年轻的女性，由于深龋导致牙髓坏死，完成了根管治疗。从图 4 可以看到，她的牙向近中扭转，牙体缺损，且局部的颜色不好。患者要求进行修复以改善患牙的美观。对于牙髓坏死的牙，在根充治疗完成一周复诊没有症状，就可以进行桩的修复；如果存在较大的根尖病变，在完成根充治疗以后，一定要等到根尖病变有缩小或完全消失以后再进行桩的修复，否则会导致修复失败。对于这个患者来讲，在修复之前，一定要具体的交代整个修复治疗的过程。在进行桩的牙体预备之前，首先要按照全冠来进行牙体预备，因为桩核冠最终还是要进行冠的修复
8、，就要余留一部分牙体组织来提供固位。图 4 图 51.牙冠的预备：（1）按照全冠要求进行牙体预备时，不必做出沟内的边缘（图5）。这可以使牙龈获得一个有效的支持，不破坏牙周组织的健康；另外一方面可以获得一个较为清晰地印模。(2)要去净残冠上所有旧有的充填体还有一些龋坏组织（图 6）。这些旧有的充填体现在往往使用氧化锌进行暂封，这些材料尤其是含有丁香油的氧化锌对于树脂的粘结会造成影响，一定要将这些旧有的充填体完全的去除掉，这样才能看到余留的牙体组织的量是多少，才不会对最终的粘结造成影响；另外对于龋坏组织是一定要去除的，这些龋坏组织如果不去除干净，将来粘结以后极有可能发生继发龋，这也是桩核修复失败的
9、主要原因，因此去净腐质是进行牙体预备当中非常重要的一点。图 6 图 7(3)在牙体预备过程当中，通过高速的钻针磨切，往往会产生一些尖锐的棱角，会产生一些过薄的牙体组织，这些薄壁弱尖，一定要用钻针把它去除干净，也就是这些无支持的牙体组织，有些时候我们虽然觉得它们可能会提供一定的固位和抗力。但实际上在受力以后极有可能发生折裂；然后我们要对余留的根面进行修整，将这些尖锐的棱角去除。消除应力产生的根源；当然还有一点就是要形成牙本质肩领，它的厚度大于等于一个毫米，高度不少于 1.5mm。当然如果我们预留的牙体组织无法获得有效的牙本质肩领， 可以通过使用正畸牵引或者使用牙周冠延长来获得有效的牙本质肩领。(
10、4)使用牙周探针来测量牙本质肩领的高度，以确保它有 1.5 到两个毫米（图 7）。 2.根管预备:（1）根管预备之前，需要选择合适的钻针。要根据根管的长度，外形，直径来进行选择（图 8）。首先使用 gdb，将根管口残留的牙胶以及一些旧有的充填体还有一些暂封材料去除，然后再使用 psrm对根管进行磨切。Psrm 它的尖端是没有切割功能的，它的侧面的这些刃可以有效去除个根管壁的牙胶还有其它一些管壁比较弱的一些牙体组织。图 8 图 9（2）在进行根管预备之前，还有一点是最为重要的。因为根管的预备往往是看不到的，只能通过 X 线片来观察根管的长度，根弯曲的形态，可以利用的有效的根管的长度。首先要在 X
11、 线片上（图9）确定可以预备的根管长度，这一点非常重要；还要看根管预备的方向，一定不要预备偏离，那么导致根管侧穿，是一个非常严重的并发症，使得桩的修复无法再继续进行。（3）按照根管的方向一定要低速进钻（图 9）。现在有些医生可能使用高速的钻针对于根管口进行磨切，往往会不经意的将一些牙体组织磨切掉；另外，一旦发生偏离就可能造成根管壁过薄，因此建议一定要低速进钻，缓慢地进行时刻调整预备的方向，要提拉预备，提拉预备一方面可以有效的去除根管壁的牙胶，另一方面可以去除倒凹。通过提拉式的缓慢预备直到达到预定的工作长度。可以通过拍 X 线片来最终确定一下所预备的长度是否达到要求，以免预备过多或者预备不足。（
12、4）当根管的预备基本完成以后，要修整根管的外形（图 10）。去除一些尖锐的棱角和薄壁弱尖，去除没有支持的牙体组织，去除根管壁的倒凹，还有去除残留的牙胶。根管壁的倒凹，对于后续的操作及修复体的完成是非常有害的。如果根管壁残留牙胶，在桩的粘结的时候，粘结剂同牙胶很难获得一个有效的粘结往往导致粘结力不够，而导致桩的脱落。因此我们一定要将根管壁残留的牙胶去除，使根管壁达到一个光滑的表面，这可以消除倒凹，又可以获得有效的粘结。图 10 图 11例：图 11:上颌第一磨牙，使用腭根作为一个主根。当牙体缺损比较大的时候，可以近中颊根或者远中颊根作为一个辅根，既可以提供辅助的固位，又可以来防止主根的脱落。箭头
13、所指的方向就是所采用的腭根作为主根。例：图 12：下颌第一磨牙，使用远中根作为主根，对于牙体缺损比较少的情况下，使用远中根就足够了。当牙体缺损比较大的时候，才需要使用近中舌根或者近中颊根作为一个辅根。箭头所指的方向就是就是远中根，可以看到整个根管口计较圆钝，尖锐的棱角都得到了一些有效的去除。这就是我们需要达到的一个临床预备效果。图 12 图 13例：图 13 是一个下颌的后牙，可以看到牙体缺损比较大，整个边缘体都遭到了一个很大的破坏，在这种情况下，除了使用主根即远中根以外，一定要尽可能将近中舌根或者近中颊根来提高桩的固位。二 桩的印模目前桩的印模通常有两种方法，间接法和直接法。直接法目前应用较
14、少，主要讲述桩的印模的间接法。 （一）理想的印模材料1. 安全无毒，没有刺激性；2. 颜色气味口感好；3. 使用简易，性价比高；4. 能迅速湿润口内组织面；5. 凝固时间，粘稠度质地要适宜；6. 弹性好，强度高，尺寸精确稳定性好；7. 能够耐受工作环境中的温度和湿度的变化；8. 与模型材料的相容性好，易于消毒；9. 自身或模型凝固过程中无气体产生，以避免局部形成小的气泡。（二）器械准备（图 14）1.托盘：盛取印模所需要的器械，可以是成品托盘，也可以制作个别托盘。2.慢速的弯头机3.螺旋输送器：印模材料输送到根管当中。4.增强丝：可有效的防止印模取制过程当中，桩的印模发生变形或弯曲。图 14
15、图 15（三）加成性硅橡胶的特点是目前非常适合制取桩的印模材料，它的精确性很高，稳定性也特别的好，还可以重复性的来灌注印模。目前市面上，很多的公司可以提供这样加成性硅橡胶。比如说德国的 JMG 公司，瑞士的KANGTA 公司都可以提供这样加成性硅橡胶（图 15）。这种橡胶在临床上的应用比较广泛，还可以获得一个比较好的印模制取效果。（四）加成性硅橡胶具体的操作过程加成性硅橡胶可以使用双重一步法。在托盘放上印模材料，在根管内也打入印模材料，在口内同时进行操作就位，一步完成，称之为双重一步法。图 16 在完成牙体预备以后，来进行印模的制取。首先要使用螺旋输送器，慢慢将印模材料注入到根管口。螺旋输送器
16、的速度一定要慢，太快往往会使印模材料打飞了，过慢又不能有效的将印模材料输送到根管当中。印模材料注入的时候也一定要慢，过快的注入印模材料往往使周围的视野很不清晰，后续的增强丝难以有效的放入到根管当中。另外过多的印模材料会流动，从而干扰我们的操作。当我们缓慢的注入印模材到根管内以后，将增强丝放入然后再在周围注满印模材，最后将托盘就位完成整个印模的制取。图 17 就是所制取的印模。可以看到，印模表面很光滑，边缘也非常的清晰。这个桩比较粗大，可以获得一个有效的固位和抗力。另外，在整个印模制取的过程当中要避免使用暴力造成印模的脱模或者局部印模的撕裂。这些都有可能导致模型不准确，使后续修复操作很困难或难以
17、进行后续的操作。图 16 图17病例（图 18）：下颌第二磨牙，大面积缺损以后需要进行桩核冠的修复。进行牙体预备，根管预备完成以后我们使用螺旋输送器将印模材缓慢的注入到根管当中。由于后牙的视野没有前牙清晰，注入时一定要保证清楚的视野，调整好灯光。注入完成以后，将增强丝放入。由于后牙操作很困难，增强丝的放入也要缓慢，一定要在印模制取之前试一下增强丝，感受一下它的操作方向。这样才能够在印模制取过程当中有效的将增强丝放入，否则过多的浪费时间在增强丝的放入，就有可能使初始的印模材料发生凝固，从而导致印模制取不准确。最后我们将余留的印模材料打到增强丝以及预备体的周围，最终获得一个好的印模。图 18（五）
18、聚醚橡胶的特点：1.这种材料适合单一印模法。单一印模法就是指托盘上打入的材料同根管内注入的材料是一样的稀稠度。2.有一定的亲水性，首先亲水性可以很好的润湿我们口腔的软硬组织，但是它又可能导致吸水变形，因此在临床操作时一定要保证周围的组织干燥，吹干牙根、根管。另外取出印模以后，要尽快的灌注印模，防止它吸水变形。3.味道比较苦，口感不好。4.触变性好。触变性是指当接触它的的时候，才可能发生变形或是说移动。聚醚印模可以获得一个精细的表面，而且操作也很简便。5工作时间也比较短，聚合以后它的硬度是非常高的。因此我们要及时的将印模取下，以避免对口腔黏膜造成损害。另外它也不容易脱模。 例（图 19）：大面积
19、牙体缺损，牙体预备、根管预备以后，使用螺旋输送器，缓慢的将注射器当中的聚醚橡胶旋转进入到根管当中。注入过程一定要慢，要保持视野的清晰，将增强丝缓慢的插入到根管当中。一定要首先插主根管，然后再插辅根管。将增强丝插入以后，再将余留的聚醚橡胶打到预备体的周围，然后将托盘就位。，印模完全固化以后就可以将其取出。我们检查印模的完整性，看有没有气泡，局部有没有缺损，是否是完整的。图 19病例：图 20：大面积的牙体缺损，由于缺损比较大我们使用远中根，另外使用近中颊根或者近中舌根作为辅根。图 21 为印模制取之后，可以看到边缘比较清晰，这是灌注出来的模型，从模型上可以看到，缺损是比较大的。对于这种大面积的牙
20、体缺损的患牙，将来的修复效果取决于很多方面，一定要跟患者交代清楚，这种患牙的远期效果是不确定的。有可能在将来受力后，发生牙体组织的折裂。图 20 图21病例：图 22：下颌的第一磨牙，牙体缺损比较大，使用远中根作为主根。缓慢的将印模材料注入到远中根当中，放入增强丝，这是制取出来以后的印模。看到整个桩表面很光滑，没有倒凹的形成。这种桩将来的修复效果是比较好的，这也是我们希望达到的印模状态。图 22例（图 23）：下颌的第一磨牙。牙体大面积缺损，整个临床冠基本上所剩无几，在进行有效的根充治疗完成以后，选择了远中根，近中舌根和近中颊根，这是印模制取之后。图 23总 结桩的牙体预备和印模主要包括几个方
21、面。首先是桩的牙体预备的一个基本原则；其次是桩的牙体预备具体的一个临床操作过程。桩的印模当中，我们讲到了理想的印模材料的特点，讲到了印模制取的方法，包括双重的一步法，还有单一的印模法。我们讲到了各种印模的种类。目前使用的通常是加成型印模材还有聚醚印模材，这些印模材都有一定的特点，这也是需要我们牢固掌握的。最后我们提供具体的临床病例了解了一下它的临床操作过程，我们需要牢固的掌握它的临床操作的要点。系列讲稿二瓷修复临床比色及进展Xx 医院 杨永生现代人对容貌美的追求使得牙齿的美学修复越来越受到关注，患者对口腔修复的要求不仅仅满足于功能和健康的恢复，还要求牙齿美观漂亮，以增添微笑的魅力。一副美观漂亮
22、的牙齿主要表现为牙齿自身的美（如形态、颜色）及其与牙龈、口唇及面貌的和谐。口腔美学修复的目的就是再现这些特征。一个自然逼真的修复体要考虑到外观，颜色和透明度。这需要医生和技师的密切配合，医生将牙齿的信息准确地传递给技师，是制作一个成功修复体的前提。对于医生来说，牙齿颜色的测量是关键。目前测量牙齿颜色的方法有视觉法和仪器法。视觉法是运用比色板来比较测定牙齿的颜色，这是目前临床上最常使用的方法，但主观性较强，易受多种因素的影响，结果可靠性及一致性较差。与视觉法相比，仪器测色的结果客观、定量、迅速。针对临床应用需求，近年来很多公司推出了可对在体牙的颜色进行测量的电脑比色仪。尽管各电脑比色仪也存在一定
23、的缺点，各比色仪的测色性能还没有定论，但电脑比色仪的出现，代表了牙齿颜色测量的发展方向。目前各比色仪输出的色调仍为视觉比色所用比色板的色调，但是人牙齿的颜色共有 800 余种，各比色板比色片的数量与之相比是远远不够的。因此，仪器比色的发展不仅依赖于各仪器测色的准确性和可靠性的提高，还依赖于颜色系统的更加合理化。一、牙齿的光学特性牙齿的颜色是由内源性和外源性因素共同决定的。内源性因素是指牙釉质和牙本质的光学性质。外源性因素是指吸附到牙釉质表面和菌斑内的色素，如茶、红酒、咖啡等，这些可导致牙齿的外染色。当光照射到牙齿上时，会产生光透过牙齿、光在牙齿表面的反射、光在牙齿表面的散射、光在牙体组织中的吸
24、收和散射四种现象。返回的光线进入人眼而引起视觉对牙齿颜色的感知。研究发现牙釉质去除前后牙齿颜色的改变较少，表明牙齿的颜色主要由牙本质决定，半透明的牙釉质的影响相对轻微。但是牙釉质在牙齿明度的调整中起重要作用。一般认为，天然的牙齿颜色是一种复合色（composite color） ，是指色彩或位于牙釉质下并能透过牙釉质显露的色彩，是由半透明的牙釉质覆盖于颜色较深的牙本质产生的。牙釉质与牙本质的颜色及厚度的差异使得入射光线的反射与散射各不相同，从而产生复杂的颜色，即所谓的“双层结构颜色效应” 。天然牙齿具有荧光（fluorescence） 、乳光（ opalescence）和透光性（translu
25、cency） 。羟基磷灰石矿物质复合物和有机物基质是天然牙中的荧光物质，这些荧光物质在含有紫外线的光线照射下可发出蓝白色荧光，即天然牙的荧光性。目前牙科制造商通过将一些稀有金属的氧化物掺杂在烤瓷粉中，而使烤瓷修复体具有荧光特性。乳光性是指天然牙反射光呈蓝色而透射光呈红橙色的特性。透光性是光线穿透的程度。天然牙的透光性比普通的瓷粉更高，可在瓷粉中添加少量稀有金属（如镧等） ，增加瓷粉的透明度。荧光、乳光和透光性是天然牙形成内在生动自然真实外观的原因。从切端到龈端，天然牙的颜色存在一定范围的变化，通常只有中 1/3 的颜色才能代表牙齿的基本色。这是由于牙颈部的颜色受牙龈散射光线的影响，而牙齿切端的
26、透光性最高易受背景色的影响。同一个人不同牙位的牙齿颜色也存在变化。一般，上前牙比下前牙的颜色略黄，上中切牙的明度高于侧切牙及尖牙。尖牙在前牙中色泽最低，颜色最深。随着年龄的增长，牙齿的颜色变暗变黄，牙齿切端由于磨耗而偏红。年龄对牙齿颜色的影响可归结于多种因素，如随着年龄的增长，牙髓腔缩小，继发性牙本质形成，牙本质变硬，通透性减小，色素吸附及因磨损、磨耗导致的牙冠形态改变等。二、牙齿颜色空间颜色系统由最开始平面的结构发展成立体的结构，现在对牙齿颜色空间的认识是多维的。Munsell 在二十世纪初建立了一个表色系统，将色度分为色调（hue） 、饱和度（chroma ） 、明度（value ）三个属
27、性，对色彩的三要素进行直接表达，构建了一个描述颜色的三维空间。对于牙齿颜色而言，还应加上透明度空间，这是因为牙齿的生动主要靠透明度来表达。这四种空间即是牙齿颜色的四个基本要素。色调又称色相，用于描述牙齿的颜色，如红、黄色，是不同牙色彼此区分的本质特性。饱和度又称彩度，是色彩的强度、饱和程度或纯度，即色彩的浓淡、鲜艳、纯净程度，饱和度越高色彩更深更纯。明度是色彩相对明亮或暗的程度，明度分级从最低值 0（纯黑色）至最高值 10（纯白色） 。天然牙的切端是半透明的，透明度的准确再现是修复体成功的关键，不良的透明度会影响修复体的自然特征。国际照明组织委员会 CIE1976 L*a*b*标准颜色系统是研
28、究牙齿颜色最常用的系统。该系统中，L*代表明度，+ a*代表红色，- a*代表绿色，+ b*代表黄色，- b*代表蓝色，a* 、b*表示色调和彩度，用C 表示表示彩度，C =( a*)2+( b*)2 1/2。E 表示两物体的颜色差异（色差） ，E =(L*) 2+( a*)2+( b*)2 1/2， E 只是反应了颜色相差的量，并不能反应颜色差异的方向。一般认为在临床操作条件下，当 E 小于 1.5 个 NBS(National Bureau of Standards，美国国家标准局)单位时，人眼几乎分辨不出物体间的颜色差异，但是由 NBS 单位表述的引起视觉性色差的程度，随测色仪器不同而有
29、所差异。根据颜色差异（E）的大小，可建立色差的临床可辨别阈（clinical perceptibility thresholds）和临床可接受阈（clinical acceptability thresholds） 。文献报道，对于修复体或口内牙齿，临床可辨别阈的E=1.03.7，临床可接受阈的 E=2.726.8。三、牙齿颜色测量方法牙齿颜色测量方法可分为：视觉法和仪器法。视觉法是运用比色板来比较测定牙齿的颜色，这是目前临床上最常使用的方法，但由于受多种因素的影响，其结果可靠性及一致性差。分光光度计与色度计在工业及研究中应用广泛，但是这些设备复杂且昂贵，很难应用于牙科临床对在体牙进行测量。电
30、脑比色仪的出现实现了牙科临床仪器比色的可能。与视觉法相比，仪器比色具有一定的优势，其结果客观、定量，并能快速获得。1. 视觉法测色视觉法比色是肉眼对照现成的颜色标准，如比色板、比色卡等，来比对牙齿或修复体的颜色。该方法简便易行，使用灵活，但受到测试者对颜色的辨别能力、比色条件及比色板的限制，具有一定的主观性。1.1 测试者对颜色的辨别能力颜色是一种复杂的生理和心理现象，即便是存在一个客观统一的标准，每个观察者对其的认识和理解都会不同。色盲、年龄、疲劳、营养、情绪、药物、两眼的差异均会影响肉眼对颜色的辨别能力，因此肉眼对颜色的辨别能力具有很大的个体差异性。但人对颜色的辨别、感受和表达均可以通过训
31、练改善，如重复使用标准颜色的实验可提高测试者的辨色能力。在比色时，可通过注视中性色（如灰色）或牙齿的互补色（如蓝色）来消除观察者的眼睛疲劳，使其更准确地辨色。此外有些实验可以训练观察者将感受到的颜色正确表达出来。1.2 比色条件视觉法比色受很多外部条件的影响，如光源的种类，光线的照射角度和强度，患者牙周的颜色、衣服的颜色和面部妆容，诊室墙壁的颜色以及测试者比色时的观察角度和距离都会影响最终的比色结果。其中光源对比色的影响最大。 33光源可分为：太阳光和人工光源。标准的阳光色温为 55006500K，在标准阳光的照射下，物体所显现的颜色最真实自然，但不是任何时间点的阳光都是标准的阳光，如清晨和黄
32、昏的阳光中红光占优势，色温偏低；正午或高山、极地的阳光中蓝光占优势，色温偏高。因此采用太阳光作为光源，应选择晴天上午 9 点至 11 点或午后 1 点至 4 点，从北面窗户射入室内的阳光，此时光的色温约 50006000K。使用人工光源时，宜选D50 或 D65 标准光源，其色温分别为 5000K 和 6500K，D 65 可模拟间接阳光且包含紫外线成分可产生荧光效果。临床比色时 D50 是最佳照明体，因其提供的照明的质和量最接近自然日光。光源照射角度一般为 45o，避免直射。人眼距牙齿、比色片的距离约为 25cm，角度为 90 o。可通过下列措施提高视觉比色的准确性：去除牙齿表面的着色，如茶
33、垢、烟斑等；比色前，嘱被测者擦去口红；着装鲜艳者，可在其胸前围戴中性色治疗巾；测试者也不要穿明度很高的衣服；测试者的视线与被测者的口腔平齐；比色可在治疗之前进行，以免医师视觉疲劳；比色前可注视中性色（如灰色）或牙齿的互补色（如蓝色）消除视觉疲劳；对具有如牙颈部深着色、牙体局部色斑等颜色个性的牙齿，可采用中性色板遮盖，消除比色时视觉的分散；每次比色时间不超过 5 秒。1.3 比色板比色板作为视觉比色的参照标准，其颜色应涵盖天然牙的颜色空间，且其在颜色空间的分布应具有逻辑性和合理性，另外应具有合适的比色片数目，比色片过少，其涵盖的颜色少，代表性差，比色片过多会增加临床操作的难度。目前，国内应用最普
34、遍的是 Vita Classical 16 色比色板。该比色板分为 A、B 、C、D 四个色调，分别代表红棕、红黄、灰、红灰四种色调，每个色调根据饱和度的大小又分为 35 个色片，共 16 种颜色，该比色板没有考虑明度，较难获得明度准确的比色结果。Vintage Halo 基础比色板是 Shofu 公司开发的一种比色板，在原基础上增加三种新色阶，即根面色：Root A、Root B、Root C，共 19 种颜色。有学者对传统 Vita 16 色比色板的色度进行了分析，认为 Vita 16 色比色板在颜色空间的分布并不十分合理，其色度范围较中国人正常牙色度值窄，且缺乏明度较高的色片和饱和度较大
35、的红、黄色片，从色度分析看，A、B 色调较多符合中国人正常牙色范围，而 D 色调因 L 值和 a 值偏低，与中国人正常牙色符合程度偏低。针对传统 Vita 16 色比色板中缺少偏红色阶的缺点，Shofu 公司研发了一种 Vintage Halo Red shift 偏红比色板，共有 10 种颜色（R，VR） ，扩大了临床适用范围。1998 年 Vita 公司推出了新型的 Vita 3D Master 比色板，比色片增加为 26 个，按明度分为 15 组，1 组的明度最高，5 组明度最低，现又增加了 0 组，为明度更高的漂白色；每组根据饱和度分为1、1.5、2、2.5、3 几个级别，1 级的饱和
36、度最低，3 级的饱和度最高；每组又根据色调分为正常的 M 组，偏黄的 L 组和偏红的 R 组。普遍的观点是，Vita 16 色比色板没有完全覆盖天然牙的颜色范围，其在色区的排列不规则，没有系统化的比色方法；而 Vita 3D Master比色板则基本上覆盖了天然牙的颜色范围，改变了传统比色板比色片分布不合理、排序混乱、间距不等的问题，可以利用简单的加法描述大量的中间颜色。为避免临床比色时，天然牙牙周的颜色和口腔背景色对比色的图 1. Vita Classical 16 色比色板色区分布图图 2. Vita 3D Master 比色板色区分布图影响，Shofu 公司推出了可与比色板配合使用的牙龈
37、色板 Gumy，以减少自然牙周和口腔背景对比色的影响，其有浅、中、深 3 种色度。此外，Shofu 公司根据亚洲人牙齿颜色特点制作了 NCC（Natural Color Concept）三维比色板，由标准色板（ 16 色） 、高明度色板（14色）和低明度色板（6 色）组成，该比色板在比色片下方增加了牙龈色板。NCC 比色板的 比色顺序为：饱和度、色调、明度，与传统的比色习惯一致。而 Vita 3D Master 比色板的比色顺序为：明度、饱和度、色调，与 Munsell 表色系统推荐的比色顺序一致，就此点而言，比其它比色板更科学。临床使用的比色板还有 Ivoclar Chromascop 等。
38、Chromascop 比色板分为 100、200、300、400、500五组，分别代表白、黄、浅棕、灰、深棕色。总结目前各比色板共同面临的问题有：与需模拟的 800 多种天然牙颜色相比，各比色板比色片的数量远远不够；比色片的瓷层厚度与修复体的瓷层厚度相差较大；比色片没有金属基底层，金瓷修复体与对应比色片的颜色存在差异；不同厂家的瓷粉和比色板缺少统一标准，同一厂家生产的比色板之间也可能存在颜色差异；牙科医生之间对颜色的主观感觉不同，比色结果缺乏稳定性；不能将结果转换成 CIE L*a*b*值；根据外国人牙齿颜色特点研制的比色板不完全适用于中国人等。2. 仪器法测色使用仪器测量天然牙的颜色，可减少
39、同色异谱现象的发生，能在比色、配色的同时得到更精确的颜色范围。20 世纪 30 年代，Hardy 制作了自动记录式反射率分光光度计。1981 年，Macentee 和 Lakowski 用分光光度计进行了口内活体前牙颜色的测量，其结果通过计算机将转化为三刺激值；1985 年，Goodkind 等用光纤饱和度扫描测色仪（Chromascan fiberoptic colorimeter）对 100 颗离体牙的颜色进行了测量，其结果与分光光度计的测量结果相近。1987 年Goodkind 等用光纤饱和度扫描测色仪测量了 2830 颗口内活体前牙颜色。Ishikawa 等在 1992 年到 1994
40、 年的系列研究中，提出计算机比色（computer color matching，CCM ）的概念，将分光光度计与计算机技术相结合，实现了金瓷修复体的配色和选色，并尝试将 CCM技术运用到牙科临床中。日本学者通过将自行开发的测色仪和计算机相连，以在体牙为测色对象，根据设计的计算机程序，不但可完成测色、配色，还可选出瓷粉配方，根据配方制作的修复体与对应的天然牙具有很好的颜色匹配性。自二十世纪九十年代末开始，逐渐有很多公司推出了可在临床应用的电脑比色仪。CCM 应用最广泛的基础理论是 Kubelka-Munk 理论，在此基础上建立的 CCM 方法大致可分为两种类型：反射光谱匹配和三刺激值匹配。可用
41、于牙齿颜色测量的仪器有：分光光度计（spectrophotometer） ，色度计（colorimeter）和RGB装置。其中分光光度计和色度计最常用。分光光度计通过多个传感器测定物体表面反射光线各波长的反射率，记录反射率值的同时，将反射率曲线化，获得被测物体表面的分光光度曲线，每一条分光光度曲线表达一种颜色。分光光度计复杂且昂贵，很难对在体牙进行测量，而限制了其应用。色度计使用3个与人眼具有大致相同光谱反应度的传感器测定物体红、绿、蓝三原色含量，获得XYZ三刺激值或L*a*b*值。色度计的设计难度较大，如若制作不当，则与分光光度计相比精确度低。色度计在体内外对天然牙颜色测量时，其结果的可重复
42、性较好。RGB装置的核心是 CCD或CMOS感光元件，可将照射到其上的光线转换成电信号，电信号通过A/D转换器转换成数字信号，获得RGB数据，并可通过图像处理器以特定格式的图像储存。RGB装置不是测量设备，其获得的色彩信息不一定准确，可为技师提供参考，不能作为牙齿颜色的标准。随着技术的发展，CCM 已逐步从理论过渡到临床，目前市场上出现了多种可供临床使用的比色仪。根据其原理，属于分光光度计的有 SpectroShade（MHT ，瑞士） 、Easyshade （Vita Zahnfabrik，德国） 、Shadepilot （DeguDent GmbH，德国） 、Crystaleye （Oly
43、mpus ，日本）等；属于色度计的有 ShadeEye NCC（Shofu Inc，日本） 、ShadeVision（X-Rite Inc，美国） 、Digital Shade Giude（Reith ，德国）等；属于 RGB 装置的有 ShadeScan（Cynovad ，加拿大） ，ikam（DCM，英国）等。各比色仪的测色方式可分为点测（spot measurement，SM）和全牙面测量（complete-tooth measurement，CTM） 。 Vita Easyshade 为 SM 装置，既可对天然牙的颜色进行测量，也可核对修复体的颜色，结果可表示为 Vita 3D Mas
44、ter 和 Vita Classical 比色板色度。ShadeEye NCC 也是 SM 装置，由便携式测量装置、微电脑和打印机三部分组成，其测得的牙齿颜色信息，可通过红外线传递给打印机，打印出匹配的瓷粉配方。Shadepilot 为 CTM 装置，在 LED 分光光度计上连有数码摄像装置，拍摄全牙面照片，同时获得牙色信息。这三种比色仪测色时均可获得牙齿颜色的 L*a*b*值。Kim-Pusateri 等提出以比色板为比色对象，来比对比色仪测色的准确性和稳定性。他们使用 ShadeScan 对 Vita Classical、Vita 3D Master、Chromascop 比色板进行比色，
45、结果显示，该比色仪对不同比色板测色的准确性和稳定性均存在差异，说明 ShadeScan 的测色性能与所选用的比色系统有关。随后，他们以同样的方法比较了SpectroShade、ShadeVision、Vita Easyshade、ShadeScan 四种比色仪测色的准确性和稳定性，结果四种比色仪的准确性彼此间存在显著差异（67%93% ） ，稳定性较接近，除了 ShadeScan 的稳定性低于90%，其余三种比色仪测色的稳定性均超过 96%。四种比色仪中只有 Vita Easyshade 测色的准确性和稳定性均超过 90%。Lagouvardos 等使用 Vita Easyshade 和 Sh
46、adeEye NCC 测量了 31颗被拔除的前牙的颜色，对每颗牙各比色仪均前后测量两次，结果两种仪器测得的 L*a*b*值和 Vita 色调的重复性均较高，但 Vita Easyshade 测得的 L*a*b*值均显著高于 ShadeEye NCC，且对于同一颗牙两种仪器所显示的 Vita 色调存在不一致的现象。结果表明，这两种比色仪比色结果的可靠性与所选用的比色系统有关，Vita Classical 比色系统的可靠性要高于 Vita 3D Master。Fani 等比较了视觉比色与仪器测色的准确性，分别用 Vita Classical、Vita 3D Master、Chromascop 比色
47、板和 SpectroShade 比色仪对 54 例被测者的中切牙进行比色，结果视觉比色和 SpectroShade比色时 Vita Classical 比色系统的一致性均高于另两种比色系统，约有 47%的测试中，SpectroShade 比色的准确性高于视觉法。Da Silva等通过比较依据 Crystaleye 和视觉法比色结果制作的烤瓷冠与对应天然牙之间的色差，发现仪器组的色差显著小于视觉组，认为Crystaleye 比色优于视觉法。但是也有一些学者的研究具有不同的结果。Okubo 等以 Vita Classical 比色板为比色对象对 ColortronII（色度计）和视觉法比色进行比较
48、，认为两种方法比色的准确性没有显著区别。Hugo 等以在体牙为测色对象，比较了SpectroShade、ShadeVision、Digital Shade Guide DSG4 三种比色仪与三名测试者视觉法比色的一致性，结果三种比色仪之间测色的一致性明显低于三名测试者之间视觉比色的一致性，比色仪与视觉比色两两间的一致性分别为 28.6%和 40.2%，比色仪三者间的一致性仅为 9.9%，而测试者三者间的一致性为 36.7%，全部六组间的一致性仅有 3.3%，因此他们认为对天然牙的测色比色仪还不能完全反映人视觉的感知。国内学者以比色片为比色对象对 ShadeEye NCC 和视觉法比色进行评估，认为二者比色的准确性相当。Fondriest 认为视觉法比色难以描述天然牙具有的特殊的色斑、色带、透明度和形态等信息。一些比色仪器具有数码摄像功能，可拍摄全牙面照片，从而将完整的天然牙色彩信息传递给技师。综上所述，比色仪测色同样也存在个体差异，这种差异与比色
