1、1授课教师 薛兵 课程名称 外科学 教学手段 课堂面授授课日期 09.6.28 授课对象 授课类型 理论教学授课内容 急性阑尾炎 学时数 50 分钟教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲） 时间安排1.阑尾的解剖、生理特点2. 急性阑尾炎的病因、病理分型、诊断治疗3.思考题10min35min5min教 学 目 的1、熟悉急性阑尾炎的病理和临床分类。2、掌握急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗。3、了解特殊类型急性阑尾炎的临床特点和处理原则。讲授内容1、阑尾炎的解剖特征及解剖部位的变异。2、急性阑尾炎的病因、病理和临床病理分型。3、特殊类型阑尾炎。4、慢性阑尾炎的临床表现、诊断和治疗。教学重
2、点急性阑尾炎的鉴别诊断阑尾切除术的手术步骤和要点教学难点急性阑尾炎的鉴别诊断阑尾切除术的手术步骤和要点教材及参考书外科学第 6 版思考题1 阑尾炎应与哪些疾病鉴别诊断？2 老年人的急腹症有哪些特点？教学后纪2阑尾的解剖、生理特点：一、解剖生理概要一、解剖生理概要1. 阑尾位于右髂窝，呈蚯蚓状，长约阑尾位于右髂窝，呈蚯蚓状，长约 5-10cm。直径。直径 0.5-0.7cm。起于盲肠根。起于盲肠根部，三条结肠带的汇合点。其体表投影越在脐与右髂前上棘连线的中外部，三条结肠带的汇合点。其体表投影越在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处，称为麦氏点（交界处，称为麦氏点（ McBurney点），是选择阑
3、尾手术切口标记点。点），是选择阑尾手术切口标记点。2. 绝大多数阑尾属于腹腔内器官，其位置多变。绝大多数阑尾属于腹腔内器官，其位置多变。3. 管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方 2-3cm处。处。4. 血供：阑尾动脉为回结肠动脉的终末支。血供：阑尾动脉为回结肠动脉的终末支。阑尾静脉阑尾静脉 回结肠静脉回结肠静脉 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 门静脉门静脉5. 阑尾是一个淋巴器官，可能起免疫监督作用。阑尾是一个淋巴器官，可能起免疫监督作用。淋巴组织在出生后淋巴组织在出生后 2周出现周出现12-20岁达到高峰，以后逐见减少岁达到高峰
4、，以后逐见减少60岁完全消失岁完全消失急慢性阑尾炎二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎是外科常见病，也是最多见的急腹症。是外科常见病，也是最多见的急腹症。1. 病理生理：病理生理： 阑尾官腔阻塞阑尾官腔阻塞 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 阑尾穿孔阑尾穿孔临床病理分型：临床病理分型： 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 24h 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 48h 坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 72h 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 3-5天天阑尾炎的转归：阑尾炎的转归：1.炎症消退：易复发炎症消退：易复发 慢性阑尾炎慢性阑尾炎2.炎症局限：大网膜包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。经药物治炎症
5、局限：大网膜包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。经药物治疗后，炎症可逐渐被吸收。疗后，炎症可逐渐被吸收。3.炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。临床诊断临床诊断1. 病史病史2. 临床症状、体征临床症状、体征3. 实验室检查实验室检查4. 影像学检查影像学检查症状：症状：1.腹痛典型表现为转移性右下腹痛腹痛典型表现为转移性右下腹痛2.胃肠道症状胃肠道症状33. 全身症状全身症状 阑尾穿孔形成腹膜炎阑尾穿孔形成腹膜炎 寒战、体温明显升高。寒战、体温明显升高。 门静脉炎门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸。寒战、高热、轻度黄疸。体征
6、：体征：1. 右下腹麦氏点局限性压痛是阑尾炎最重要的特征。右下腹麦氏点局限性压痛是阑尾炎最重要的特征。2、反跳痛（、反跳痛（ Blumberg征）为炎症波及腹膜时的表现。征）为炎症波及腹膜时的表现。 3、腹肌紧张、腹肌紧张 腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。是区别各型阑尾炎的重要依据。4.腹膜刺激征象：化脓、坏疽、穿孔可能。腹膜刺激征象：化脓、坏疽、穿孔可能。5.右下腹包块：阑尾周围脓肿可能。右下腹包块：阑尾周围脓肿可能。其它辅助检查其它辅助检查1.试验试验结肠充气试验结肠充气试验 (Ro
7、vsings sign)腰大肌试验腰大肌试验 (psoass sigh)闭孔内肌试验闭孔内肌试验 (obturators sigh)直肠指检直肠指检2.实验室检查：血、尿常规检查实验室检查：血、尿常规检查3.影像学检查：腹平片、影像学检查：腹平片、 B超、超、 CT、腹腔镜等、腹腔镜等常见鉴别诊断的疾病：常见鉴别诊断的疾病：1.胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔2.右输尿管结石右输尿管结石3.妇产科疾病（异位妊娠、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、输卵管炎或盆腔炎、妇产科疾病（异位妊娠、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、输卵管炎或盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等）卵巢囊肿蒂扭转等）4.急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎5.其
8、它其它治疗：治疗：1. 非手术治疗：非手术治疗：仅用于单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及有手术禁忌证，仅用于单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及有手术禁忌证，不能耐受手术者。不能耐受手术者。措施：抗炎、补液、对症治疗措施：抗炎、补液、对症治疗2. 手术治疗：主要方法是阑尾切除术，对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液手术治疗：主要方法是阑尾切除术，对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性如有扩散趋势，可行脓肿切
9、开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。3. 1、麻醉、麻醉2、切口选择、切口选择3、寻找阑尾、寻找阑尾4、处理系膜、处理系膜5、处理残端、处理残端4. 原则上阑尾炎一经确诊，应尽早手术治疗，行阑尾切除术。对不同临床原则上阑尾炎一经确诊，应尽早手术治疗，行阑尾切除术。对不同临床类型的急性阑尾炎，手术方法的选择亦不相同。类型的急性阑尾炎，手术方法的选择亦不相同。 急性阑尾炎并发症：急性阑尾炎并发症：腹腔脓肿腹腔脓肿内、外瘘形成内、外瘘形成4门静脉炎门静脉炎 (pylephlebitis) 阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症出血、切口
10、感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘特殊类型阑尾炎1. 新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎很少见新生儿不能提供病史，其早期临床表现无特殊性，仅为厌食、恶心、呕吐、腹泻，发热及白细胞升高均不明显。穿孔率可高达 50-85%右下腹压痛和腹胀可帮助诊断早期手术治疗。2. 小儿阑尾炎不能清楚的提供病史病情发展快而重，早期即出现高热、呕吐等症状右下腹体征不明显，不典型，但局部压痛和肌紧张有助于诊断小儿盲肠位置较高，活动度大，腹痛和触痛范围较广泛穿孔发生早，穿孔率较高（15-50%）早期手术治疗。3. 妊娠期阑尾炎妊娠中期盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，向右上腹移位
11、，压痛点升高腹膜刺激征不明显（腹壁抬高）大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎难以局限，而易在上腹部扩散妊娠中晚期阑尾炎，并发症多，病死率高治疗以阑尾切除为主。4. 老年急性阑尾炎发病时症状不典型。老年人反应迟钝，全身反应低，有时阑尾病理改变严重而临床表现较轻防御功能较弱，急性炎症较易扩散，穿孔及腹膜炎的发生率高常伴有其他疾病（动脉硬化、糖尿病等） ，病情复杂肥胖者较多，体征不明显，容易误诊早期手术治疗。5. AIDS/HIV 感染的阑尾炎临床症状和体征与正常人相似，但不典型白细胞不高，常被延误诊断和治疗，早期手术治疗6.慢性阑尾炎病因及病理：多数是急性阑尾炎消退后遗留而成。主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。临床表现：1. 常具有急性阑尾炎发作病史；2. 症状轻或不典型，除有右下腹压痛外，无其他阳性体征：3. X 线钡餐检查有助于确诊。 （可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则。72 小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留。 ）治疗：择期手术切除阑尾。5西安海棠职业学院外科学阑尾炎讲稿医学院：薛兵
