1、腹部常见病征分析,消化内科 高文 2012年9月,腹部常见病征分析,腹水 Ascites,正常腹腔内液体50100ml 腹水：病理状态下腹腔液体量增加，超过200ml 1500ml,常见病因,国外资料Textbook of Gastroenterology 肝硬化 75% 恶性肿瘤 10% 心力衰竭 3% 结核 2% 胰腺疾病 1% 其它 9%,国内资料肝硬化 42.4% 肿瘤 25.9% 结核 21.8% 其它 9.8%,发生机制,1. 血浆胶体渗透压减低,5. 腹腔内脏器破裂导致的血腹,2. 门静脉压 升高,3. 腹膜血管通透性增加,4. 淋巴回流受阻,腹水,发生机制,肝硬化 门脉高压 血
2、浆胶体渗透压下降 有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加 肿瘤 腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤 Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水,发生机制,结核性腹膜炎 血管通透性增加 其它 Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压 肾病综合征：低白蛋白血症 自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加 丝虫病：淋巴管阻塞,诊断程序,诊断,临床表现-症状 腹胀 腹痛 原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（
3、纳差、消瘦等）,临床表现-体征 腹部体征： 视：腹部膨隆、脐疝 叩：移动性浊音（shifting dullness）（1000ml） 触：液波（fluid wave）震颤（thrills） （30004000ml） 其它体征：与原发病相关,移动性浊音,影像学检查,可检出100ml 腹水，同时发现其他脏器病变，并可引导进行穿刺,鉴别诊断,腹部膨隆 腹水 胃肠胀气 肥胖 巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物,腹水的鉴别诊断,腹腔穿刺和腹水检查,腹腔穿刺术 穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 B 超引导 腹水检查 常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 生化：蛋白定量、SAAG，
4、葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等 细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查 细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养 肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等,渗出液-漏出液,血性腹水,腹水中红细胞5109/L,乳糜性腹水,腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致,血清腹水白蛋白梯度,1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient , SAAG） SAAG = 血清白蛋白-腹水白蛋白； SAAG 11g/L提示门脉高压性腹水,腹水病因分析,病史 发病年龄、性别 起病急缓、进展快慢 伴随症状：腹痛、水肿、发热、
5、黄疸等 全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹 辅助检查 腹水检查 影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像 腹腔镜检查,影像学及腹腔镜检查,血管造影 对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊 淋巴管核素显像 乳糜性腹水的检测方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚（如淋巴管扩张症）,腹腔镜 直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率,Case,男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。 既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒56两。无疫区疫水接触史。 查体：血压130/75mmHg
6、，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（）。双下肢轻度水肿。 腹水：淡黄色，清亮，比重1.012，有核细胞50106/L，单核细胞为主。ALB 11g/L；腹水培养（）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水CEA正常，ADA 20U/L。 血生化：ALT 113 U/L，AST 100 U/L，ALB 28.8 g/L，TBIL 100.9 mol/L，DBIL 72.13 mol/L。AFP正常。,Case,该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于38左右。 腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细
7、胞数620106/L，多核细胞400106/L。 腹水生化：ALB 14g/L（血ALB 26g/L ）；CEA正常，ADA 26U/L。,腹水诊断程序,肝肿大 （Hepatomegaly）,肝浊音界的叩诊方法,肝上界 沿右锁骨中线、右腋中线和右 肩胛线，由肺区叩向腹部。清音转为浊音时为肝上界 向下叩1-2肋间浊音变为实音，为肝绝对浊音界(肺下界)肝下界 由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,鼓音转为浊音处 肝下界与胃、结肠等重叠，多用触诊与叩诊法确定。叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm,正常肝界,匀称体型者的正常肝界 右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘 右腋中线：上界为第7
8、肋间，下界相当于第10肋骨水平 右肩胛线：上界为第10肋间 矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者可低一个肋间,肝脏浊音界改变,肝浊音界扩大 肝癌 肝脓肿 肝炎 肝淤血 多囊肝 肝浊音界缩小 暴发性肝炎 肝硬化 胃肠胀气,肝浊音界消失 急性胃肠穿孔 腹部手术后数日内 人工气腹后 间位结肠,肝脏触诊 Palpation of the Liver,触诊方法 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法,触诊内容 大小 质地 表面状态和边缘 压痛 搏动,双手触诊法,左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁 左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。限制右下胸扩张，可增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果,肝脏大小
9、,正常成人的肝肋缘下触不到 腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，在3cm以内 肝界超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑，并无压痛，首先应考虑肝下移（肺气肿、气胸） 此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移 肝上界正常或升高，则提示肝肿大,肝脏质地,分为三级：软、韧和硬 正常肝质地柔软，如触口唇 急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额,表面状态和边缘,表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐 正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致 肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤
10、血 肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝 肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病,压痛,正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现压痛 轻度弥漫性压痛 肝炎、肝淤血等 局限性剧烈压痛 较表浅的肝脓肿 叩击痛 肝脓肿 肝炎,辅助检查,B超，CT，MRI 肝脏的大小、肝内占位病变的性质 肝内外血管、胆管,感染性肝肿大,细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等 寄生虫感染：血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、肝棘球蚴病等,非感染性肝肿大,淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chi
11、ari综合征 淤胆：肝内外胆汁淤积 中毒性：酒精、药物。 代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变性 血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病 肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝癌,诊断思路,年龄，起病急缓 伴随症状 肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤 发热：肝炎、肝脓肿 其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力 既往史：饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药物毒物接触史,诊断思路,体征 肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛 伴随体征： 黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向-肝硬化 颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿等-肝淤血
12、腹水-肝硬化、肝癌,蜘蛛痣 （spider angioma）,肝掌（ palmar erythema ）,黄疸（jaundice）,诊断思路,实验室检查 血常规 肝功能试验 肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性 肿瘤标志物：AFP 影像学检查：确定病变性质 肝穿刺、活检 腹腔镜检查 直接观察肝脏的大小、颜色及病变情况 直视下活检阳性率高,脾肿大splenomegaly,脾脏叩诊,采用轻叩法，在左腋中线上进行 正常：左腋中线第911肋之间叩到脾浊音，其长度约为47cm，前方不超过腋前线,脾脏触诊,正常情况下脾不能触及 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位 除此以外能触到脾则提
13、示脾肿大,脾肿大分为轻、中、高三度 深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大 超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大 超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾,脾脏触诊,脾脏触诊注意事项,按压不要太重，否则可能将脾挤开 脾形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈窄长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触模，体会触感,脾肿大的测量法,脾轻度肿大时只作第测量。 第测量(又称甲乙线) 脾明显肿大时，应加测 第测量(甲丙线) 第测量(丁戊线),左肋缘下需与脾鉴别的包块,增大的左肾：位置较深，边缘钝圆，无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线 肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘
14、后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大 胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动 结肠脾曲肿物：较硬，近圆形，不似脾边缘,病毒：麻疹、风疹、肝炎、传单 细菌：伤寒、副伤寒、布氏杆菌、感染性心内膜炎、结核 寄生虫：疟疾、血吸虫病、黑热病,感染性疾病,非感染性疾病,脾淤血：右心功能不全、缩窄性心包炎、肝硬化、门、脾静脉血栓形成、 Budd-Chiari综合征 血液病：白血病、慢性溶血性贫血、多发性骨髓瘤、真红、骨髓纤维化、淋巴瘤 结缔组织病：SLE、类风湿等 其他：结节病、淀粉样变等,诊断思路,年龄，起病急缓，病程长短 伴随症状 发热及热型 伤寒：稽留热 疟疾：间歇热
15、 淋巴瘤：周期热 贫血、出血倾向：血液病、败血症 关节、肌肉疼痛：结缔组织病、斑疹伤寒 既往史：疫区生活史（血吸虫病、黑热病等）,诊断思路,体征 脾肿大的程度 轻度：伤寒、病毒性肝炎、败血症、SLE 中度：急性白血病、传单、肝硬化、慢性溶血性贫血 高度：慢粒、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病晚期、慢性疟疾 伴随体征 黄疸：肝炎、肝硬化、溶血性贫血、败血症； 肝肿大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纤维化、传单 淋巴结肿大：传单、白血病、淋巴瘤 皮肤出血点：血液病、败血症等,诊断思路,实验室检查 血常规 中性粒细胞增多，中毒颗粒：急性细菌性感染，败血症 白细胞显著增多：慢粒 中性粒细胞减少：伤寒 异型淋巴细胞增多
16、：病毒感染，传单 三系减少：肝硬化、疟疾、SLE等 血涂片：诊断疟疾、急性白血病 肥达、外-斐反应：伤寒、斑疹伤寒 嗜异凝集试验：传单 骨髓检查：白血病、黑热病、多发骨髓瘤等 影像学检查 脾穿刺,腹部肿块 abdominal mass,腹部可以触到的正常脏器,腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 右肾下极 腹主动脉,异常肿块,位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度,病因分类 肿瘤性 炎症性 梗阻性 脏器淤血 胆道梗阻 空腔脏器梗阻扩张 肾盂积水、尿潴留 先天性,常见腹部肿物,胰腺囊肿 真性 假性囊肿 继发于急性胰腺炎或外伤后 腹痛、腹胀、消化不良 位于左上腹，囊肿光滑、张力大 肝囊肿 较大者可有腹胀等消化道症状 肿块光滑 原发性肝癌 卵巢囊肿,诊断思路,病史 年龄性别 病程 伴随症状 居留地、疫区生活史肿块部位 上腹部：肝癌、肝囊肿、胰腺假性囊肿、脾肿大等 下腹部：卵巢肿物、肠道炎症（结核、克罗恩病）、肿瘤性质 炎症性：表面不平，边界不清，有压痛 肿瘤性：质地坚硬、压痛不明显，良性肿瘤表面多较光滑，边界清楚辅助检查 实验室检查、影像学检查、活检,End,
