1、肝移植麻醉与围术期管理,武汉大学中南医院麻醉科 吴会生,肝移植的历史,实验研究阶段 Welch 1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。 临床试用阶段 1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植 （美国丹佛1例儿童肝移植），次年Absolon首次临床异位肝移植，但均未获得长期存活。,肝移植的历史,临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上。推广发展阶段 80年代环抱素A问世，1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告，认为肝移植是终末期肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问世。,肝移植的历史,创新跃进阶段 80年代
2、末、90年代初。FK506的应用，各种新的手术方式的临床应用。,美国近年各类肝移植统计,国内肝移植的发展概况,第一阶段：1973-1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。第二阶段：90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮,第三阶段：以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗，目前完成肝移植超过 1000例，连续5年肝移植手术例数居全国首位，保持国内生存最长记录（10年），先后在北京、济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心。协助国内数十家医院开展肝脏移植。,国内肝移植的发展概况,第四阶段：中国肝
3、移植注册（CLTR）由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立，于2008年5月获得国家卫生部的正式授权，目前参与的肝移植中心已达80家,国内肝移植的发展概况,我院的情况,肝移植的适应症与禁忌症,适应症终末期肝实质疾患 肝胆系统的先天性疾患 肝脏良性肿瘤,禁忌症,高龄 合并有严重的糖尿病感染 严重心肺疾患 合并有严重的局部或全身性感染经内科治疗无效者 肺结核者 肝胆恶性肿瘤已有远处转移,肝移植的种类,肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：,肝移植的种类,肝移植,原位肝移植,异位肝移植,1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。 2. 异
4、位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。 3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。 4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。,肝移植的种类,5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。 6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。 7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。 8. 背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的
5、三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。,目前常用肝移植术式,背驮式肝移植 经典式非静脉转流 经典式静脉静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植,经典原位肝移植,经典肝移植,背驮式（Pig-back),保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合 在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流 不适用于近肝门区恶性肿瘤患者,背驮式肝移植,门静脉吻合,肝动脉吻
6、合,胆道重建,背驮式原位肝移植,背驮式（Pig-back),晚期肝病的病理生理变化,肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome， HPS）： 是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO2 3 mmHg）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2 400 mmHg）肝移植后的风险较小,肝肾综合征 （hepatorenal syndrome， HRS）： 是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法,(一)、心血管功能的改变,肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状
7、态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。肝硬化病人的心血管功能变化见下表。,肝硬化病人的心血管功能,心血管功能改变的原因,血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高。,肝硬化心血管功能,肾循环肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。,肝硬化心血管功能,肝循环：门脉
8、高压 “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压。 “进流学说”认为某些因子（如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础。,门腔分流的血流动力学的变化,(二)呼吸功能及肺循环的改变,肝硬化门脉高压病人红细胞2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症。,肝硬化患者低氧血症,(三)血液及凝血功能改变,肝硬化患者红细胞
9、压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。,(四)蛋白质代谢的改变,当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：低蛋白血症；甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。,(五)碳水合物代谢的改变,肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖
10、，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。,(六)、脂类代谢的改变,肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用。 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度。,(七)激素代谢的改变,许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对于激素作用的时间长短
11、及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响。,激素灭活障碍对机体的影响,图,(八)、电解质代谢的改变,肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生： 低钾血症：常由以下原因引起：肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿剂应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。,八、电解质代谢的改变,低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡
12、的表现，常预示病人预后险恶。 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。,(九)肝脏解毒功能的改变,肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： 通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。 肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。 血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长
13、。,肝移植手术的分期,病肝切除期/无肝前期（Pre Anhepatic Stage）： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。 无肝期（Anhepatic Stage）： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。,肝移植手术的分期,再灌注期（Reperfusion Stage）/新肝期+完成期（肝动脉吻合，胆道重建）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻
14、合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血问题。,肝移植受体病人的术前评估,活动情况：家里；：医院；：；：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病,肝移植受体病人的严重程度,一级：病人能够在家保养 二级：病人需住院治疗，但病情稳定 三级：病人不仅需住院治疗，且病情不 稳定，并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全 四级：病人需住ICU，并需机械通气,麻醉的准备,麻醉仪器的准备 麻醉机、呼末 监护仪（多通道有创血压监测，如有PICCO更佳），除颤仪处于备用状态 变温毯/暖风机（可辅助多种保暖
15、措施） 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） 血气及电解质分析仪（非常重要） BIS 鼻温、肛温探头,麻醉的准备,麻醉耗材的准备 气管导管（弹簧管） 压力换能器 中心静脉穿刺导管（双腔管、透析管） 动脉穿刺针（最好2根）,麻醉的准备,麻醉药物的准备 诱导药：依托咪酯、芬太尼/舒芬太尼、顺苯 维持药物：七氟烷、瑞芬太尼、顺苯、乌司他汀 急救药物准备要充分：肾上腺素和去甲肾上腺素（均需双稀）、麻黄素、阿托品、甲氧明、佩尔、艾司洛尔均需抽好备用，嘱护士急救车药物处备用状态（不建议使用多巴胺） 其他：碳酸氢钠、氯化钙、氯化钾、胰岛素、速尿。,麻醉的实施过程（麻醉诱导）,首先：至少开放两条静脉通道 麻醉诱
16、导前局麻下桡动脉穿刺置管（主要用于测压）,测诱导前血气电解质 麻醉诱导要求尽量平稳，避免出现血流动力学的剧烈波动 插管尽可能轻柔，已发生肝昏迷或严重并发症患者宜实行经鼻插管（注意避免损伤出血），以便于术后口腔护理,右颈内静脉穿刺（CVP+输液）、右锁骨下静脉穿刺（输液通道，备用）另一侧桡动脉穿刺（主要用于抽血气）,麻醉的实施过程（麻醉诱导）,麻醉的实施过程（麻醉维持）,麻醉维持宜采用中长效麻醉药物七氟烷的使用较丙泊酚可更好地维持血流动力学稳定，但其有潜在肝毒性通过BIS和血流动力学水平调控麻醉深度，应尽量维持恒定，避免其干扰心血管系统，影响对心血管功能的判断应注意长时间手术后麻醉药物的累计效应
17、,麻醉的实施过程（液体管理）,术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心静脉压及循环情况给予 肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以补充血液成分 单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主，尤其早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾功能 白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加重肾脏负担,麻醉的实施过程（麻醉苏醒）,是否采用“Fast track”存在争议 病情较轻、手术麻醉期比较平稳的患者可考虑术后立即苏醒，但应避免患者剧烈咳嗽和挣动 病情较重、手术麻醉期不平稳、内环境紊乱未彻底纠正的患者术后立即苏醒拔管应慎重 患者在护送过程中应有应急的准备，包括急救药物、器材、监护和人员 全身情况较差的患者宜采
18、用鼻插管或气管切开直至全身脏器功能好转,直接动脉压中心静脉压 股静脉压漂浮导管相关参数,及时快速了解体循环变化,右心功能及循环容量,了解下腔静脉受压情况,全面了解肺循环及左心功能,肝移植常用的血流动力学监测,由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低血容量、下腔静脉受压、心功能受损等情况，在早期多表现为快心率、血压波动幅度大 是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，也是调整内环境紊乱的窗口期 此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症,血流动力学变化趋势（病肝切除期）,调整的目标 CVP：710mmHg SABP：90120mmHg,血流动力学变化趋势
19、（病肝切除期）,无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程 此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式 由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂 上下腔静脉压力差时间直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的严重程度,血流动力学变化趋势（无肝期）,再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点 门静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能 快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键 动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的过程 心率快、血压低给予血管收缩药，心率慢、血压低、CVP高给予强心药,
20、血流动力学变化趋势（新肝期）,TEE（食道超声心动图）：对监测整个心脏功能及血液动力学情况非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危险 颅内压监测：主要用于慢重肝晚期存在颅内压增高的患者，但有增加颅内感染的可能 TEG(血栓弹力图)：凝血功能监测的重要工具 SCA（Sonoclot Analyzer)：功能基本同TEG，但对血小板功能的诊断更有针对性 肺水监测：对探讨围手术期肺水肿的发生发展非常重要（）,其它可选用的监测项目,麻醉的实施过程（血液保护）,血液稀释（超容及等容） 控制性降压 血液回收 蛋白酶抑制剂（抑肽酶） 自体输血,凝血功能调节的原则,病肝切除期是外科性出血最多的时期，应在补充凝血
21、成分的同时，实施“血液麻醉”，以防止凝血因子大量丢失 无肝期是凝血功能极度紊乱的时期，不宜盲目纠正凝血障碍 新肝期应维持机体处于轻度的低凝状态，以防止门静脉血栓,凝血功能调节的方法,保持体温 血容量不足时以补充新鲜冰冻血浆为主 血容量充足时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原及冷沉淀，特殊情况下可考虑补充因子 保持血小板功能比输注血小板更重要，因为输注血小板后大部分被脾脏所滞留 调节凝血功能时要充分考虑血栓的形成过程及形成后的物理特性两方面的因素,再灌注综合症的预防及处理,定义肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系统，
22、导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停，此一系列临床反应称为再灌注综合症）,再灌注综合症的预防及处理,诊断：门静脉开放后的5min内如MAP降低30并维持1min以上即可诊断 预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期时间较长，也可以进行适当调整 调整的重点：CVP，K，Ca2，代谢性酸中毒，体温 容易产生的因素：开放前CVP过高，高血钾，低血钙，低体温，严重酸中毒,再灌注综合症的预防及处理,积极的预防好于盲目的处理 紧急处理的关键在于对症，循环维持稳定的情况下再对因 碳酸氢钠的合理应用是决定成败的关键 心率快、血压低可使用外周血管收缩药，心率慢、血压低、CVP急剧增高者可使用快速的强心药（慎用单纯血管收缩药）,肝移植围手术期心跳骤停,国内肝移植围手术期心跳骤停发生率为12，再灌注期占80%以上 产生的原因主要有1.冷灌注液；2.低体温；3.高血钾；4.气栓及血栓；5.全身衰竭；6.术前严重心功能不全；7.外科手术刺激,个人体会,提前的预防与调控可有效降低再灌注综合征 七氟烷吸入较全凭静脉麻醉血流动力学更平稳 用低浓度血管活性药物调控可使得血流动力学变化更平稳 动态血气监测可更好地掌握内环境变化情况 多次使用胰岛素依然无法降低血糖水平，如BS不是太高，关系不大 关键时刻绝对不可离开病人,谢谢,
