1、第二节 四诊八纲,一、四诊,概述 诊法是中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。通过四诊所收集到的病情资料，是判断病种，辨别证候的主要依据 辨证，指通过对各种临床资料的综合、分析，对疾病当前的病理本质作出判断，辨识为完整证名的诊断思维过程,概述,“四诊”主要内容：望：神、色、形、态及局部望诊 闻：听觉、嗅觉问：询问病情与病史切：脉诊与其他按诊方法 症状与体征：症状：主观不适应的感觉体征：客观检测出的异常征象二者常合称为广义“症状”，简称“症”,概述,“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”难经六十一难 中医特色诊法：舌诊、脉诊 诊法要求：准确全面地收
2、集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据,（一）望诊,望诊，是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察，用以诊察了解疾病的一种方法 望诊是中医诊法的重要组成部分 包括:全身望诊、局部望诊,全身望诊,望神 望色 望形 望态,望神,神与精、气的关系非常密切精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现，三者盛则同盛，衰则同衰观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，判断病情的轻重和预后内经曰：“得神者昌，失神者亡” 神是人体生命活动的总的体现，具体反映于人体的目光、面色、表情、神识、体态等方面 望诊的重点又在于观察目光、表情和动态,望神,（一）得神：又称有神表现：目光
3、灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不露；神志清楚，表情自然；肌肉不削，动作自如。意义：精气充盛，无病。虽病而精气未衰，病轻。,望神,（二)失神：又称无神1.精亏神衰而失神 表现：两目晦暗，目光无彩；面色无华，晦暗暴露；精神萎靡，意识朦胧；肌肉消瘦，体态异常。 意义：精气虚衰，病情重。2.邪盛神乱而失神 表现：神昏谵语，循衣摸床，撮空理线 意义：邪气亢盛，扰乱神明，病情重。,望神,望神,（三)假神概念：危重病人出现精神暂时好转的虚假现象。表现：突然目似有光；突然面泛红如妆；突然精神振作；突然能食；突然声高多语。意义：精气极度衰竭，正气将脱，阴阳离决，属病危。古人比作“回光反照”、“残灯复明”,望神,
4、假神与重病好转的区别：假神特点：突然出现，迅速消失。且“好转”与整体状况不统一重病好转：由重而轻，逐渐好转。好转与整个病情相一致,望面色,原理1.面部的血脉丰富，为脏腑气血之所荣内经说：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”所以望面色就可以诊察脏腑气血的盛衰2.面部与脏腑相关，脏腑的生理病理可以反映在面色。故通过望面色就可以了解内脏的病变 色与泽的意义 1.面部颜色：反映气血的盛衰和运行情况，判断疾病的性质和部位2.面部光泽：反映脏腑精气的盛衰，判断疾病的轻重和预后,望色,常色与病色 1.常色正常生理情况下的面部颜色与光泽特点：明润、含蓄中国人的面色：光明润泽，红黄隐隐 2.病色
5、 特点：晦暗、暴露,青色：主寒证、痛证、血瘀、惊风。,1. 面色淡青或青黑：属寒盛、痛剧,望色,2.面色青黄：,见于肝郁脾虚,3.面色与口唇青紫：心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利所致4.小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风,望色,赤色：主热证,望色,1. 满面通红：实热证,3. 久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游 移不定者，属戴阳证。 （见于假神）,2. 两颧潮红 ：虚热证,黄色：主脾虚、湿证_,望色,2.面黄虚浮属脾虚湿蕴,1.面色萎黄，脾胃气虚，气血不足,3.黄疸：面目一身俱黄,望色,阳黄：面黄鲜明如橘皮，湿热为患阴黄：面黄晦暗如烟熏，寒湿为患,白色：主虚证、寒证、失血,望
6、色,1.面色淡白主气虚、血虚或失血,2. 面白虚浮:属阳虚证；或阳虚水泛,望色,3. 面色苍白 属阳气暴脱或阴寒内盛,黑色：主肾虚、痛证、水饮、瘀血,望色,1.面黑干焦， 多属肾阴虚,2.面黑暗淡或黧黑， 多属肾阳虚,3.眼眶周围发黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下,望色,4.面色黧黑，肌肤甲错者，多属血瘀日久所致,舌诊,舌诊是中医诊断疾病的重要方法 舌通过经络与五脏相连，因此人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象 舌诊主要包括观察舌质和舌苔两个方面的变化,舌诊,脏腑病变反映于舌面,舌诊,望舌质（望舌体神、色、形、态）舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。反映脏腑虚实，
7、气血盛衰 望舌苔 （望苔质和苔色） 舌苔是舌体上附着一层苔状物。反映病邪深浅，胃气盛衰,正常舌象 舌象特征：舌体柔软灵活，舌色淡红明润；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中 正常舌象简称“淡红舌，薄白苔” 临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛,（1）望舌质,（1）望舌神 舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。 （2）望舌色 舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青紫舌几种。,淡白舌 舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。 临床意义：主虚证，寒证或气
8、血两虚。 淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。 淡白光莹, 或舌体瘦薄，则属气血两亏。,红 舌 舌象特征：较正常舌色红，甚至呈鲜红色，称为红舌临床意义：主热证 舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥实热证 舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔虚热证,绛舌临床意义：里热亢盛、阴虚火旺 舌红绛而干，或有红点、芒刺温病热入营血（外感病） 舌红绛少苔或无苔，或有裂纹阴虚火旺（内伤杂病）,青紫舌 舌象特征：全舌或舌色中呈青色或紫 色，或局部舌面见青紫色斑点 临床意义: 主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证） 舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证 舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证 舌青紫而暗，有
9、瘀斑点多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证,(3)舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等 老嫩：舌质坚敛苍老，多为实证；舌质浮胖、嫩滑，多属虚证 胖瘦：舌体肥大肿胀，为胖大舌，多为水湿痰饮阻滞。舌体瘦小、干瘪，多为气血阴液不足 芒刺与裂纹：芒刺是舌上的乳头(味蕾)突起，裂纹是舌面上有明显的裂沟。为阴血不足，邪热内盛 齿痕：舌边见齿印。脾虚水湿内停,(4)舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬、吐弄等,2.望舌苔,舌苔是胃之生气所现 正常的舌苔: 为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥 观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥,舌诊,舌诊,（1）望苔色 舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰、黑苔四类
10、。 白苔：主表证、寒证 黄苔：主热证，里证 灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极，热炽津伤所致。舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚寒极，痰饮寒湿内阻所致。,(2)厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有胃肠积滞；或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存，而少苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大虚，缺乏生发之机,(3)润燥：反映体内津液的情况。正
11、常苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已耗；舌苔湿润表明津液未伤，苔面水分过多伸舌欲下滴，称滑苔，则示体内有湿停留腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿内盛，亦见于胃中有宿食,舌诊,(二)闻诊,闻诊是通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法 内容：包括听声音和嗅气味两个方面 原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情,问诊,医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法 问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。
12、询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问,张景岳十问歌,“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”,（四）切诊,切诊 包括脉诊和按诊 脉诊，亦名切脉，是指医生用手切按病人有关动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病症的诊察方法。 切脉以断病，是中医学独特的诊断方法，有着悠久的历史脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与心脏的搏动，心气的盛衰，脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流
13、不休，所以，脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息,寸口诊法 “寸口”及“寸、关、尺”的概念 寸口又称气口或脉口。寸口诊法是指单独切按桡骨茎突（桡后高骨）内侧的一段桡动脉的搏动现象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法寸口脉分为寸、关、尺三部，高骨内侧下方为关部，关前为寸部，关后为尺部。两手各有寸关尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候,脉诊,寸口分候脏腑难经左手：心、 肝、 肾小肠、胆、 膀胱右手：肺、 脾、 肾大肠、胃、 命门 诊脉方法 1、体位 病人的体位是正坐或仰卧，腕关节下垫一松软的脉枕 2、平臂 无论正坐或仰卧位，前臂应自然平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，
14、手掌向上 3、时间 诊脉最理想的时间是清晨，实则不必为拘，随时可诊,脉诊,4.指法 （1）布指 交叉取脉：即医生以左手诊病人右手的脉，右手诊左手的脉 中指定关：即先用中指在高骨内侧下方定关位，再以食指在关前定寸位，以无名指在关后定尺位 指目触脉：三指微曲弓形，使指端齐平，触脉，疏密适当,脉诊,脉诊,寸口诊法：寸关尺定位,脉诊,（2）指力指法 轻手循之曰“举”（即用较轻的力触按至皮肤），称为“举法”，又称“浮取”、“轻取” 重手取之曰“按”（即用较重的力触按至筋骨），称为“按法”，又称“沉取”、“重取” 不轻不重，委曲求之曰“寻”（即用不轻不重的触按至肌肉），称为“寻法”，又称“中取”,脉诊,正
15、常脉象 正常脉象又称平脉、常脉 脉象特征：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息45至，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有力。并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化 有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关脉。此属于挠动脉解剖位置的变异，不属于病脉,常见病脉疾病反映于脉象的变化，称病理脉象，简称“病脉” 由于对脉象感觉和体会的差异，历代医家对脉象的分类及命名亦有所不同。近代临床常分为28种 1.浮脉脉象：轻取即得，重按稍减而不空。浮在皮毛，如水漂木，举之有余，按之不足。为脉位浮浅。主病：表证,沉脉脉象：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。
16、沉行筋骨，如水投石。为脉位深沉主病：里证。 迟脉脉象：脉来迟慢，一息不足四至主病：寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒 数脉脉象：脉来急促，一息五到六至（不及七至）。脉率较正常为快主病：热证。亦见于里虚,虚脉脉象：三部脉举之无力，按之空虚。应指松软。为脉紧张度减弱，脉管充盈度不足主病：虚证，多为气血两虚 实脉脉象：三部脉充实有力。实脉是有力脉的总称。脉管宽大，脉搏力强主病： 实证 滑脉脉象特征：往来流利，如珠走盘，应指圆滑。（正气盛而血管张力小，弹性大。）主病： 主痰饮，食滞，实热,涩脉脉象：脉形细而迟，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与滑脉相反主病：气滞血瘀、痰食内停、精伤血少 细脉脉象：脉细如线
17、，应指明显。脉道狭小，应指起落明显主病：诸虚劳损，湿病 弦脉脉象：端直以长，如按琴弦。脉势较强，脉道较硬，直起直落主病：肝胆病，疼痛，痰饮,二、八纲,八纲即为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实 八纲辨证是根据四诊取得的材料，综合分析，探求疾病的性质、病变部位、病势轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量对比等情况，归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候，是中医辨证的基本方法，各种辨证的总纲,疾病的表现尽管复杂，但基本都可归纳八纲之中 疾病总的类别，有阴证、阳证两大类 病位的深浅，可分在表在里 阴阳的偏盛，阳盛或阴虚则为热证，阳虚或阴盛则为寒证 邪正的盛衰，邪气盛的叫实证，正气衰的叫虚证,运用八纲辨
18、证的顺序: 先辨别病变部位(表里) 再分清病情性质(寒热) 再分辨邪正盛衰(虚实) 最后用阴阳来概括病的类别,(一)表里,表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。 皮毛、肌腠、浅表经络-为表 脏腑、气血、骨髓、体内经络-为里,1.表证： 六淫外邪侵犯人体肌表而产生的证候，多见于外感初起阶段 特点：起病急、病程短、病位浅 表现：发热、恶寒(风)、苔薄白、脉浮。“有一分恶寒便有一分表证”,2.里证： 定义：脏腑功能失调引起的证候。 特点：病程长，病势重、病变较复杂。 表现：多样，即不恶风寒，脉象不浮， 有舌质与舌苔的变化。 病邪在表里之间： 表现：寒热往来，胸胁苦满、口苦咽干、目眩、心烦喜呕，不思
19、饮食，脉弦。 治法：和解表里,（二）寒热,辨别病证性质的两个纲领，实际为辨阴阳盛衰 阴盛或阳虚为寒证，阳盛或阴虚为热证,1.寒证 定义：感受寒邪或机体阳虚阴盛，肌体活动衰减所表现的证候 临床表现：恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷倦卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟 2.热证 定义：感受热邪或阳盛阴虚，机体活动亢进的证候 临床表现：发热喜凉，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，鼻涕黄稠，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉数,（三）虚实,虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲 虚指正气虚，实指邪气实 邪气盛则实，精气夺则虚 治则：“虚者补之，实者泻之”,虚证,1.虚证： 指人体正
20、气，脏腑功能衰退所表现的证候。有四种：血、气、阴、阳虚,2.实证指邪气过盛，脏腑功能活动亢盛所表现的证候,(四)阴阳,阴阳是辨别疾病性质的两纲 表、热、实属阳，里、虚、寒属阴 阴证与阳证 阴证是体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的证候。其病属寒、属虚。机体反应多呈衰退的表现 阳证是体内热邪壅盛，或阳气亢盛的征候，其病属热，属实。肌体反应多呈亢盛的表现,八纲各证不是一成不变的，而是依一定条件而转化；表证传里为病热加重，里证出表为病势向愈；热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪；寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复 八纲虽有各自不同的见证，但很少是单纯的、孤立的，而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系，有时还会出现“假象”,
