1、焦虑障碍的认知行为治疗,焦虑障碍,广泛性焦虑 惊恐障碍 恐惧症，包括场所恐惧症（广场恐惧症）、社交恐惧症（社交焦虑）和特定恐惧症 强迫症 疾病焦虑障碍 急性应激障碍和PTSD,人类为什么会患焦虑障碍 认知行为治疗的观点,进化的观点 焦虑和恐惧 “人们更可能将情景解释得比实际情况更危险是因为他们自己特定的、过去习得的假设和信念。”Beck，1985,焦虑反应,情景（或事件） 情绪 认知 生理 行为,发病机制,素质因素 促发因素 维持因素 保护因素,焦虑障碍的认知理论,对外在危险的夸大，对自身应对能力的低估； 焦虑障碍的危险主题反映在患者的焦虑图示（信念和假设等）和负性自动想法中；,功能失调的图示
2、,图示认知结构：情绪障碍的图示理论关注的是这些结构的内容：信念和假设； 核心信念在性质上是无条件的、绝对的关于自体、他人和我们生活的世界的核心结构（我是脆弱的；我毫无价值的)，而且默认是事实； 假设是条件化的（如果就；只有才）,功能失调的图示,适应不良的图示：僵硬，刻板，具体； 图示的内容和特定的焦虑障碍相关； 功能失调的图示可能来源于早期经历，但不一定总是如此。 假设和规则影响个体对情景所做的结论及其行为应对，进而维持和加重焦虑。,负性自动想法,激活的图示的表层认知； 对特定事件的解释或评价，与特定的情绪和行为相联系； 负性自动想法导致焦虑还是维持加重焦虑？,负性自动想法,负性自动想法：a.
3、当下没有注意到；b.以言语或画面的形式；c.当下信以为真。 担忧（worries）：a.一系列的充满负性情绪的想法；b.目的是解决问题；c.以言语形式为主。 强迫想法（obsessions）:a.持续时间比担忧短；b.自我不一致；c.表现为冲动、渴望或想法。 负性自动想法和担忧都是对事件的评价，而强迫想法一种侵入性的心理体验，是评价的对象。,认知偏倚（认知歪曲）,焦虑图示一旦被激活，就会导致信息处理过程的偏倚： 武断推论； 以偏概全； 过度泛化； 夸大/贬低； 个人化； 灾难化； 读心术；,行为的作用,个体为了应对威胁而采取的认知和行为策略目的都是为了避免危险，缓解焦虑的； 但许多这样的策略都
4、是适得其反的：维持对（所认为的）危险的关注，无法推翻功能失调性的想法和信念安全行为； 安全行为在维持和加重焦虑上起着非常重要的作用,安全行为,安全行为加重躯体症状； “死里逃生”效应； “高度警觉”，寻求保证等增加了接触与危险相关的信息的机会，尤其是相互矛盾的信息，强化功能失调性信念，加重焦虑； 自我实现的预言。,行为治疗的理论基础,Ivan Pavlov的经典条件作用,非条件刺激 (US) 食物,非条件反应 (UR) 唾液分泌,中性刺激 (CS) 节拍器,警觉反应 回头，竖耳,非条件刺激 食物,唾液分泌,中性刺激 (CS) 节拍器,+,条件刺激 (CS) 节拍器,条件反应 唾液分泌,行为治疗
5、的理论基础,Ivan Pavlov的经典条件作用 情绪反应特别容易通过经典条件作用而习得,B. F. Skinner操作性条件作用正性强化负性强化惩罚消退,行为治疗的理论基础,操作性条件作用,负性强化 一个行为的发生； 随着这个行为出现了刺激的消除或者刺激强度的降低； 导致了行为的增强。,焦虑障碍的行为理论,焦虑障碍的行为理论是以O.H.Mowrer的恐惧-逃避两阶段理论为基础的 第一阶段：恐惧通过经典条件反射而建立起来 第二阶段：任何回避行为都会被负强化，而回避是维持和加重焦虑的主要原因。,焦虑和恐惧的维持因素,回避 安全行为 灾难性解释 选择性关注危险或威胁 选择性回忆 过度警觉或过度关注
6、 自我实现的预言 操作焦虑 短期回报,健康焦虑（Health Anxiety） 及其认知行为治疗,什么是健康焦虑？,“我每天晚上洗澡时都要检查身体，看看有没有什么异常，痣啊，斑块啊什么的。昨天晚上我发现手臂上有一个小肿块，我怕的要死，我担心会不会是癌症。我想检查确认一下，我把它挤破了，然后今天它变大了，发红了，我更紧张了。”,健康焦虑,适应性的健康焦虑：促使我们寻找恰当的医学诊断和治疗； 适应不良的健康焦虑：与客观的医学风险程度不符，而且损害社会功能。,“躯体症状障碍”DSM-5的诊断标准,A、1个或多个的躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。 B、去躯体症状相关的过度的想法、
7、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少1项：1、与个体症状严重性不相称的和持续的想法。2、有关健康或症状的持续高水平的焦虑。3、投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上。 C、虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过6个月）。,“疾病焦虑障碍”DSM-5诊断标准,A、患有或获得某种严重疾病的先占观念。 B、不存在躯体症状，如果存在，其强度是轻微的。如果存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然是过度的或不成比例的。 C、对健康状况有明显焦虑，个体容易对个人健康状况感到警觉。 D、个体有过度的与健康
8、相关的行为（例如，反复检查他/她的躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如，回避和医生的预约和医院）。 E、疾病的先占观念已经至少存在6个月，但所害怕的特定疾病在那段时间内可以变化。 F、与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。,疾病焦虑障碍的临床特征,认知特征： 疾病信念（disease conviction）：认为自己患有严重的疾病 疾病先占观念（disease preoccupation）：反复出现的关于疾病或死亡的想法和意向 对躯体变化的过度警觉 难于接受医学保证,疾病焦虑障碍的临床特征,躯
9、体特征： 与焦虑相关的躯体反应（比如，心慌） 被错误解释的良性的躯体变化和感觉（比如，斑点，轻微的疼痛）,疾病焦虑障碍的临床特征,疑病性的担忧： 担忧当前患病 担忧将来患（染）上疾病 暴露于疾病相关的刺激感到焦虑和恐惧,疾病焦虑障碍的临床特征,行为反应： 反复地检查自己的身体 寻求保证（向医生或家人）他/她没有某种严重的症状或疾病 反复地要求医学检查 查阅其他来源的医学信息（比如上网） 回避与疾病相关的刺激,疾病焦虑障碍 与其他精神疾病的关系,共病 如何治疗：同时还是先后？ 有否共同的病因：疾病焦虑障碍与躯体化障碍、强迫症、抑郁症等有许多共同或类似的表现,其他形式的健康焦虑,阈下“疑病症” 短
10、暂“疑病症” 疾病恐怖（Disease Phobia） 躯体妄想（Somatic Delusion）：妄想障碍（躯体形式）,患病率，起病，病程,男女相当 符合诊断标准的疑病症在普通人群中终身患病率1-5%，在初级保健人群中2-7% 成年早期起病最多见 病程慢性，超过50%持续数年 慢性化因素：1）体验到许多不适的躯体感觉；2）相信患有严重的躯体疾病；3）合并其他精神障碍（比如抑郁症）。,跨文化因素,影响如何解释躯体变化和感觉，以及是否需要寻求医学治疗；,因果要素,4“Ps”: 素质因素（Predisposing factors） 促发因素（Precipitating factors） 维持因素
11、（Perpetuating factors） 保护因素（Protective factors）,良性躯体感觉的常见原因,良性的躯体不适 轻微疾病的症状 自主神经唤醒,健康焦虑的生物学因素,神经递质：5-HT系统；多巴胺系统 神经结构：,感知和认知因素,感知的敏锐：没有证据证明健康焦虑的患者有更高的对躯体感觉识别敏锐度。 注意：疾病相关的过度警觉对自身健康（身体）过分关注注意的焦点：内 vs 外 记忆偏倚 暗示性 信念和解释,感知和认知因素,功能失调性信念 关于躯体变化和躯体感觉：“躯体不适总是意味着某种严重疾病”。 关于疾病的意义和结果：“如果我病了，就没人管我了”；“严重疾病都不会好的”。
12、对医学、医生及医学检查等的信念：“现在医学技术应该能够查出任何疾病”；“医生都不可信，他们总是犯错误”。 ,行为因素及其后果,1、持续地寻求保证：1）延长对疾病的过分关注；2）使患者婴儿化；3）医源性问题 短期效果：1）保证而不是解释；2）模糊的保证；3）检查越多，假阳性机会越大 不断地寻求保证并没有长期效果，为什么患者还会不断寻求保证？,行为因素及其后果,反复身体检查 查资料，尤其是上网 回避行为 回避与警觉,习得性经验,对疾病和死亡的经验：1）早年自己或家人患严重疾病；2）早年亲人去世 父母-儿童互动模式：1）父母示范；2）父母过度保护；3）父母强化,健康焦虑的评估,一般的医学检查 当前的
13、精神科诊断 病史 健康焦虑的特殊表现： 1、令人担忧的躯体变化或感觉； 2、疾病担忧和回避 3、功能失调性的信念和坚信程度 4、安全信号和安全行为,健康焦虑的评估,生活状况 1、社会功能和与重要的人的关系 2、健康习惯 3、应激因素 寻求心理咨询（治疗）的原因 预后因素,案例假设,强化治疗动机,使用开放性问题和反射性倾听； 自我激发的陈述； 处理阻抗,认知干预,识别认知歪曲 监测健康焦虑发作 挑战功能失调性信念，加强对躯体变化和感觉的适应性信念,认知歪曲,全或无思考（非黑即白） 过度关注消极因素 否认积极因素 灾难化 过度泛化 情绪化推理 迷信思考,健康焦虑自我监测表,挑战功能失调性信念，加强对躯体变化和感觉的适应性信念,苏格拉底式对话 检查证据：1）有什么证据支持我的这些担心？2）有什么证据和我的这些担心不一致？3）对我的这些不舒服有没有其他解释或不同的看法？（注意：治疗师谈话的方式不要让患者感到你不相信他） 对死亡的恐惧？ 无法承受不确定性？ 想法-现实融合：正念 担忧控制训练 注意训练,行为干预,行为实验（检验执行或不执行安全行为的结果） 情景暴露 内感受性暴露 想象暴露 暴露+反应预防,
