1、妊娠期高血压疾病并发症处理及相关问题武汉大学人民医院 陈建华,病例1：孕1产0孕28周，抽搐一次入院 镇静、解痉、降压、促胎肺成熟后水囊引产病例2：孕1产0孕32周，血压升高一周不能平卧两天。FGR 大量腹水及心包积液。米索前列醇引产成功,概述 是妊娠特有疾病是孕产妇及围产儿病率及死亡的主要原因之一是产科治疗的难点及研究热点,病因 不明遗传易感学说,免疫适应 不良学说,胎盘浅着床,胎盘缺血学说,细胞因子变化,氧化应激学说,子痫,发病机制,全身小动脉痉挛,血管外周阻力增大,血管内皮损伤、血液高凝,血管通透性增加,体液及蛋白渗漏,血压 蛋白尿 水肿 血液浓缩,血管内皮的激活可损伤,脏器灌流量、功能
2、,并发脑血管意外,N,脑出血、 蛛网膜下腔出血 血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加导致脑水肿及点状出血平均动脉压140mmHg，脑血管自动调节功能丧失脑动脉瘤、动静脉血管畸形 4 凝血功能异常,脑血栓、脑梗死,血管痉挛、血管内皮受损血液浓缩、血液粘滞度脑水肿、颅内压,治疗原则首选甘露醇，地塞米松 速尿终止妊娠颅内血肿30ml，在解痉、降压、脱水基础上手术,并发急性肾功能衰竭,PE-E伴发HELLP综合征急性脂肪肝胎盘早剥DIC原有肾脏疾病,鉴别要点 功能性肾衰 器质性肾衰 出现时间 病程早 发病后较长时间 尿比重 1.020 1.015 尿钠值（mmol/L） 20 40 尿/血渗透压
3、比值 21 1.11 尿/血肌酐比值 401 101 尿沉渣 正常或偶见透明管型 透明及颗粒管型 甘露醇利尿 明显 不明显,功能性与器质性肾衰的鉴别,治疗原则积极治疗原发病严格限制入水量纠正电解质紊乱透析,并发急性心衰、肺水肿,1 血流动力学改变：低排高阻型 血浆容量降低 心脏前负荷及心搏量降低 左心室后负荷升高 2 不恰当的扩容治疗 3 贫血 3 低蛋白血症 4 严重水肿 5 呼吸道感染,处理原则 强心 利尿 扩张血管 镇静 糖皮质激素 终止妊娠,HELLP综合征,溶血、肝酶升高、血小板减少综合征 是临床多种危急重病的并发症，如严重感染，抗磷脂抗体综合征，急性肺损伤，肾功能衰竭，多器官系统损
4、害并伴有DIC 产科病人常伴发于PE-E出现 文献中最早报道于孕18周，约70%的病人发生于孕2737周之间，平均34周 母亲病死率可达24，围产儿死亡率可达30%40%,治疗原则积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、扩容降压，补充血制品救正凝血因子的不足尽快终止妊娠,胎盘功能减退及胎盘早剥,围生儿病率及死亡率及时终止妊娠,PE-E并发症的特点1 临床表现 复杂性 无准确的预测手段及有效的预防方法，个体表现不一2 靶器官损伤的不平行性单器官受损占71.70%，早发型S-PE胎盘受损占55.26%,肝损害占15.79%；晚发型S-PE胎盘受损18.42%, 心肺10.53%,脑损害10.53%3 严重
5、性,S-PE并发症的监测及防范,保守治疗的选择：母儿病情的评估血压可控制者尿蛋白异常但病情稳定者入院前发生过子痫但得到了有效控制者伴有HELLP但病情稳定，无消化道症状及右上腹痛者超声及胎监提示无异常,S-PE并发症的监测及防范,严密、动态检测临床症状、体征、实验室检查指标胎儿安危检测：胎心、胎动、超声（胎儿 胎盘 羊水 S/D）、NST稳步有效控制血压及时发现异常及时处理,基本治疗 原则,休息、镇静、解痉 有指征的使用降压药和 利尿剂 一般不推荐扩容治疗 适时终止妊娠,重视子痫前期-子痫的治疗,明确治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇和围生儿的 病率死亡率和严重后遗症。分级管理：及时宫内转诊规
6、范硫酸镁的应用：首选 预防子痫发作、轻度降压、改 善脏器微循环、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力降压药的应用 Bp160/110mmHg 需快速降压，首选芬妥 拉明、拉贝洛尔,重视子痫前期-子痫的治疗,5 利尿剂的应用：一般不用。仅用于急性心衰、肺水肿、 子痫合并颅高压、血压过高而快速降压药不能奏效时扩容剂的应用：一般不用。HCT、尿少时可扩容7 适时终止妊娠：根本治疗,妊娠36周控制病情的同时尽快终止妊娠：1 阴道分娩: 使用于病情稳定，无产科指征，宫颈成 熟者，可人工破膜，加静滴催产素，第2产程行助产防止 脑血管意外。2 剖宫产：适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件 不成熟；引产失败；胎
7、儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。,终止妊娠,妊娠36周1 期待治疗 近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗，多数学者期望尽可能维持至妊娠34周分娩。而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。下列患者不宜期待治疗：孕周过小者；26周前出现脐血流舒张期断流；病情严重者。32周前分娩的新生儿较32周后分娩者预后差。,2 终止妊娠 终止妊娠时机： 新生儿预后取决于胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染大量的前詹性研究发现妊娠32周和34周分娩的新生儿的存活率相似，但34周之后分娩的新生儿患病率降底，住院时 间缩短。 终止妊娠的指征：母体难以控制的高血压和出现严重的并发 症；孕周超过36周；胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末期脐血流逆转、羊水过少等。,3 分娩方式：对于早发型重度子痫前期，分娩方式的选择要考虑多种因素。大量研究发现32周 之前终止妊娠，剖宫产分娩和阴道分娩对改善围产儿预后并无明显差异。以母体安全、健康为主，有利再孕。阴道分娩剖宫产：胎儿窘迫、产科指征、疤痕子宫；引产失败；母亲存在严重并发症。时机和方式个体化原则。,产科工作原则掌握主动性、原则性、灵活性戒盲目性,谢 谢,
