1、高血压与肾上腺,一、解剖：肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长46cm、宽23cm、厚0.30.6cm、重46g。,二、组织学,皮质：由外内 球状带：盐皮质激素束状带：糖皮质激素网状带：氮皮质激素髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）,三、肾上腺皮质激素生物合成的调控,1、糖皮质激素：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴严重的刺激可兴奋ACTH-肾上腺皮质激素 的分泌。下丘脑以上中枢神经部位也参与调节分泌有明显的昼夜节律性变化,反馈调节,CRH+- ACTH+F,2、盐皮质激素生物合成的调控,肾素血管紧张素系统（PAS)血容量、肾动脉压、致密斑钠负荷、低
2、血钠等肾小球旁器肾素分泌血管紧张素原（肝脏）血管紧张素血管紧张素 肾上腺醛固酮分泌肾脏潴钠血容量扩张肾动脉压力或容量抑制肾素分泌,2、盐皮质激素生物合成的调控,电介质：钾离子：直接作用球状带Aldo钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成高钠饮食血容量肾素合成 Aldo 低钠饮食血容量肾素合成 Aldo ACTH：次要，使Aldo分泌 心钠素（ANP） 多巴胺和血清素,肾上腺与高血压疾病,皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生,皮质醇增多症,一、概述,1912年由Harvery Cushing 首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主
3、要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。,二、病因,（一）ACTH依赖性Cushing综合征1、 Cushing病：垂体分泌ACTH过多肾上腺皮质增生。占65-75%垂体ACTH 腺瘤：最多见微腺瘤： 10mm，多见，90%大腺瘤： 10mm , 少见垂体ACTH 细胞癌：垂体ACTH 细胞增生：0-14%2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多肾上腺皮质增生、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌、胸腺癌：10%、胰腺或胰岛细胞癌：10%、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等,二、病因,（二）ACTH非依赖性Cushing综合征
4、1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、 体积较小、直径多为2-4cm.2、肾上腺皮质癌：5%，生长较快、多数体积较大、 直径常6cm、易早期转移。3、肾上腺皮质结节样增生,二、病因,（三）其他特殊类型的Cushing综合征1、医源性Cushing综合征：服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg24h，持续3-4月。甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生相当剂量的长效激素更易引起局部应用地塞米松也可产生主要表现：向心性肥胖、紫纹。高血压、痤疮、多毛等不明显。,二、病因,2、周期性皮质醇增多症：病因：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细 胞型未分化癌。机理：下丘脑垂体肾上腺
5、轴调节紊乱，原发灶周期性 分泌ACTH。诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。,三、高血压机理,1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 BP 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高血压 6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关,四、临床表现,（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖1、机理：(1)F脂肪代谢紊乱胰岛素抵抗高胰岛 素血症(2) F拮抗胰岛素作用胰岛素抵抗高胰岛素
6、血症(3)F 增加食欲 体重 胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感)脂肪重新分布向心性肥胖。2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。,四、临床表现,（二）蛋白质代谢障碍1、蛋白质分解加速、合成减少肌肉萎缩无力2、皮肤变薄可见皮下毛细血管3、皮肤弹力纤维断裂宽大紫纹4、骨质疏松腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 （三）糖代谢异常：IGT、糖尿病机理（1）高皮质醇血症糖异生增加（2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖血糖（3） Cushing综合征胰腺病变胰岛素分泌,四、临床表现,（四）高血压、低血钾与碱中毒1、机理：F可潴钠排钾高血压、低血钾氢离子 排泄 代谢性碱中毒2、特点：Cushi
7、ng综合征：高血压轻-中度轻度低血钾性碱中毒异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性碱中毒明显 （五）骨质疏松1、机理：F 降低骨胶原转化2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材变矮。,四、临床表现,（六）性腺功能紊乱1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌2、表现：女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常受孕男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小（七）造血与血液系统改变1、表现：RBC、HB 、WBC、中性粒细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞2、机理：F可刺激骨髓造血 RBC 、WBCF促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布,四、临床表现,（八）感染毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体
8、癣等 （九）精神障碍1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、少数精神分裂症样表现。2、机理（1）糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为（2）患者海马有可逆性损害（3）过早出现大脑皮质萎缩,五、诊断,（一）诊断筛选1、24H尿游离皮质醇：339.36nmol24h，高度可疑551.8nmol24h，诊断意义2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠3、1mg地塞米松抑制试验：血皮质醇5gd l正常血皮质醇5-10gdl可疑血皮质醇10gdl有诊断意义,（二）病因诊断,1、临床表现支持双侧肾上腺增生（库欣病）：发展慢蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹皮肤色素沉着能被大剂量
9、地塞米松抑制支持肾上腺腺瘤诊断女性多见病程短肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻皮肤色素较病前淡不能被大剂量地塞米松抑制,支持肾上腺恶性肿瘤的诊断7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。支持异位ACTH分泌综合征： 病情发展快 皮肤色素深 X线可显示肺部肿块 低血钾 碱中毒,2、实验室检查对病因诊断的意义, ACTH测定病名 ACTH水平肾上腺癌 肾上腺腺瘤 N or 肾上腺增生（库欣病） 异位ACTH综合征 66.06pmolL 小剂量地塞米松抑制试验（2m
10、g2天）单纯性肥胖：抑制率50%库欣综合征：不能被抑制,大剂量地塞米松抑制试验（8mg2天）库欣病：抑制率50%肾上腺腺瘤或癌：抑制率50% ACTH试验：方法：ACTH 25 mg 静脉点滴8h2天结果判断：24h尿17-OH显著达3-7倍皮质增生17-OH轻度，约2倍肾上腺皮质腺瘤17-OH不变肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征,3、图象诊断,B超：肾上腺腺瘤大多1.5cm。为B超可检出范围。价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。 13I碘胆固醇扫描：能显示腺瘤部位和功能腺瘤：腺瘤侧显影，对侧往往不显影图象界限不如CT清晰，可省略。 CT：分辨率高双肾上腺腺瘤检出率近乎100%，垂体微腺瘤检
11、出率约36-50%，直径5mm常难以分辨。 （4）MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%,六、治疗,1、作用于垂体的治疗：蝶鞍明显增大经颅手术垂体微腺瘤经蝶手术：治愈率80-90%垂体放射治疗：适应症：无法定位的垂体微腺瘤、因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤大腺瘤手术后的放疗方法：垂体外照射：深度线、60钴、直线加速器（效佳）鞍内同位素植入内照射垂体：钇90、金198、氡粒子,2、作用于肾上腺的治疗：手术切除肾上腺腺瘤或癌应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物:对氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD) ： 2-6gd、分 3次服甲吡酮：1-2 gd、分 4次服氨基导眠能：0.75-1.0 gd、分3- 4次
12、服。腺瘤效好酮康唑：0.2-1.8 gd0.6-0.8 gd（维持量）、 注意肝毒性。,3、作用于整体神经系统的治疗中医中药赛庚啶 抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌12-24mgd溴隐停：多巴能制剂、能抑制CRH-ACTH分泌用量大于泌乳素瘤的治疗 4、以上方法的联合应用,嗜铬细胞瘤,一、概述,是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。占初诊高血压病人的0.1%0.5%，8090为良性。发病高峰年龄为4050岁。 98%位于腹腔内，8085%来源于肾上腺髓质，绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁
13、间隙），10%双侧，10%恶性。,二、产生高血压机理,1、肾上腺素作用于心肌心搏出量收缩压2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过受体）血压,三、诊断,1、五个“H” 2、实验室检查 3、药理学试验 4、定位诊断,1、五个“H”,高血压（阵发性1/2、持续性1/2） 头痛 多汗 代谢增高：低热、HR（肾上腺外肿瘤无）心悸 高血糖高血压特点：血压波动明显，伴或不伴体位性低血压发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、 恶心、胸痛或腹痛。高血压与低血压交替,2、实验室检查,确诊 可疑 否定 血CA 200ug 20051 50 24H尿VMA 15mg/24H尿 157 6 24H尿CA 20000ng/2
14、4H 2000500 500期间注意饮食，停降压药1周。,3、药理学试验,激发试验：冷加压试验胰高糖素试验酪胺激发试验胃复安兴奋试验 阻滞试验：可乐停抑制试验立其丁试验,激发试验,适于阵发性高血压型的间歇期 BP170/100mmHg不宜做 试验前降压药至少停用1周，镇静剂至少停用24H 试验前先做冷加压试验,冷加压试验,目的：了解血管反应性 方法：1、卧床休息半小时2、每15min测血压一次，至血压平稳3、左手（至腕关节）浸入4度冰水中1min后取出。4、自左手浸入冰水中开始，于15s、30s、60s、2min、5min、20min各测血压一次。 结果：正常人：血压波动40mmHg原发性高血
15、压：血压上升程度药物激发试验嗜铬细胞瘤：最高血压低于发作时或药物激发试验中的血压水平 注意事项：血压160/100mmHg禁忌做。,A、胰高糖素试验,原理：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA 方法：胰高糖素0.51.0mg iv 观察：CA：注药后3分钟较注药前的CA升高3倍以上 或注射后CA浓度2000pg/ml可确诊BP: 注药后最高BP较冷加压试验最高BP高出 20/15mmHg提示本病,B、酪胺激发试验,原理：可促使储存的CA释放BP 方法：酪胺1mg iv 结果：SBP20mmHg，提示嗜铬细胞瘤,C、胃复安兴奋试验,机 理：促进CA释放 适应症：BP160/100mmHg以下时用 方 法：
16、胃复安 先1mg iv，无反应10mg iv 结 果： BP、P、血浆 CA。,阻滞试验,BP170/100110mmHg时做 A、立其丁试验：阳性：注药后2分钟内BP35/25mmHg, 且持续35分钟。正常人：SBP 30mmHg原发性高血压： SBP 30mmHg,B、可乐停抑制试验（美国常用）,原理：减少C.N.S神经递质CA的产量，可使嗜铬细胞瘤及其他高血压病人BP，但不能减少嗜铬细胞瘤瘤体CA的分泌量， 故嗜铬细胞瘤患者血、尿中的CA量并无明显减少。 方法：可乐停0.3mg口服，测基础及用药后23H血CA。,结果,口 服 可乐停0.3mg 3hBP CA神经源性高血压 500pg/
17、ml或50%以上嗜铬细胞瘤 不变 500pg/ml,4、定位诊断,CT：国外报告准确率达90%，国内80.6% B超：费用低、可首选。 131I-MIBG闪烁扫描：该试剂为神经原阻滞剂，其结构与去甲肾上腺素近似，易被嗜铬细胞瘤摄取，不能被正常嗜铬组织摄取。所以能定位+定性，能使CT不能显示的小肿瘤、多发性嗜铬细胞瘤、恶性转移病灶及嗜铬细胞增生症显影。此法特异而灵敏，准确率在90%以上，安全、可重复检查。,4、定位诊断,MRI检查：能发现12cm的肾上腺肿块敏感性极高，几达100%不需注射造影剂根据强度的不同可区别肾上腺皮质腺瘤及肾上腺髓质的肿瘤 腔静脉插管在不同水平采血测CA：适于血CA水平高
18、，但其他定位检查阴性者，有助于肿瘤定位。,四、治疗,内科治疗：适于控制症状、术前准备、手术不耐、不能摘除的肿瘤、恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。,苯苄胺：1、2阻滞剂、半衰期长10mg Bid20mg Bid100mg/d哌唑嗪：1阻滞剂、半衰期短0.5mg 610mg/d硝苯吡定：CA释放依赖于Ca流入瘤细胞受体阻滞剂：适于有心动过速和心律不齐者。 用此药前必须先用阻滞剂BP心得安 10mg40mg/d卡托普利：少数有效，与血管紧张素介导交感神经末梢CA的释放有关。适用于：嗜铬细胞瘤并发左心衰，可单独用或与受 体阻滞剂交替使用。,发作期的处理,给O2 立其丁 15mg iv 立其丁 2040mg+
19、5%G.S 500ml ivgtt 或硝普钠 0.1+5%G.S 250500ml ivgtt. 监测BP 心律失常者：心动过速或频发早搏：阻滞剂基础上加用阻滞剂室性心律失常：利多卡因 低血压：立其丁 ivgtt + 补液扩容，必要时输血。 对症：心衰、高血压脑病、脑血管意外、肺部感染等,手术治疗,肿瘤切除嗜铬细胞瘤的首选治疗因为：药物难以长期控制嗜铬细胞瘤的高血压恶性占10% 双侧增生：一侧切除，另一侧次全切除 有效者术后一月内高血压及代谢紊乱等症状完全消失。 仅少数因持久高血压引起心血管并发症而不能完全恢复。,原发性醛固酮增多症,一、定义,由于肾上腺皮质本身病变、分泌过多的醛固酮、致水、钠
20、潴留、血容量扩张。肾素、血管紧张素系统受抑制。称原醛。,二、病因,1、肾上腺醛固酮瘤：占60%85%。多为单侧性、 直 径3cm、平均1.8cm。 2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球状带增生.发生机理：CNS某些血清素能神经原的活性异常刺激垂 体产生ASF、-LPH、-MSH肾上腺皮质球状带增生分泌醛固酮。是AT2依赖性的、球状带对AT2过分敏感。,3、原发性肾上腺皮质增生：1%。单或双侧增生 4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症： 1%。是一种常染色体显性病。特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌。生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多。 5、醛固酮癌：1%。明显高醛固酮、严
21、重低血钾、碱 中毒。 6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢。,三、原醛产生高血压机理,1、醛固酮潴钠（促进肾脏远曲小管钠的重吸收）钠潴留细胞外液扩张血容量、血管壁内及血循环钠高血压。 2、醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应高血压。,四、提示原醛的线索,1、高血压患者有以下情况：用一般降压药效果不甚显著。有乏力、甚至肢体麻痹。可为自发性的或小剂量利尿剂或胃肠道功能失调所诱发的多尿、尤其是夜尿增多。手足搐搦、麻木。ECG检查发现低血钾的图形血钾偏低 2、极少数患者无高血压、因低血钾表现引起注意,五、电解质及酸碱平衡检查,1、连续数次测血及24小时尿钾、钠.可发现：血钾3.6m
22、mol/L,低血钾可为持续性或间歇性血钠多在正常高限或偏高140 mmol/L24h尿钠与摄入量相近,说明对醛固酮的潴钠作用呈“脱逸”现象.血钾 3 mmol/L 、24h尿钾25 mmol/日，尤 其是30 mmol/日.表示有低血钾条件下的高尿钾. 2、血CO2CP高于正常、HCO3 27 mmol/L 3、尿PH呈中性或碱性。,六、醛固酮增多症的诊断,1、临床表现：高血压、低血钾、高尿钾、 高血醛固酮、低肾素及低血管紧张素血症。,2、巯甲丙脯酸试验：25mg基础 服药后2h Aldo/PRA Aldo（ng/L） Aldo/PRA 原发性高血压 200 15 原 醛 症 400 15 5
23、0,3、低钠刺激试验：低盐3天（盐10mEq/d3天）第4天：速尿20-40mg iv +立位4h抽血测PRA如：PRA-NPRA30ng/h/ml提示原醛,4、安体舒通试验：原理：安体舒通可拮抗Aldo 对肾小管的作用，能起到潴钾、排钠和降低血压的作用。方法：在普食条件下一周，每日测基础血压，于最后3天每天采血测K、Na、CO2CP及记录24h尿量、 尿K、Na 、PH，然后仍在上述饮食条件下，每天口服安体舒通400mg、分34次服、再历时 2周、每日测血压，并于每周最后3天重复上述 实验室检查。结果：由Aldo 分泌过多引起者：34天尿钾血钾。血压亦往往有不同程度的（需2周以上）。由肾脏疾
24、病引起者：尿钾、血钾、血压无明显改变 临床意义：a、协助诊断b、预测醛固酮瘤术后疗效c、作术前的准备,5、ACTH兴奋试验和地塞米松抑制试验：原醛病人发病年龄小、临床高血压、低血钾症状较轻、肾上腺B超及CT检查正常，而体位试验时血浆Aldo水平无明显，应考虑糖皮质激素可抑制性Aldo增多症。可行如下试验：ACTH兴奋试验：本病患者在ACTH静点后Aldo地塞米松抑制试验：2mg/日、数日后直立血Aldo降至正常水平（5ng/dl）、高血压和低血钾在服药10天内得到改善、 甚至恢复正常。,6、肾上腺影像检查： A、同位素碘化胆固醇肾上腺扫描：（131碘-19碘化胆固醇扫描显像）一侧肾上腺放射性浓
25、集-有腺瘤两侧均有放射性浓集-双侧增生 B、B超：无创伤性、无放射性、价格不贵。可作首筛的定性、定位检查方法，对直径1cm的腺瘤有可能显示。 C、CT：能检出直径8mm的肿瘤，但偶有直径1cm的肿瘤、因腹膜后脂肪少、不能和肾上腺形成对比、而未能显示。特醛症：正常或双侧弥漫性增大 D、MRI：,六、治疗,（一）腺瘤或癌：1、尽早手术切除，术前准备约34周，每日补钾36g，安体舒通120240mg。2、术后血钾37天恢复正常,（二）、肾上腺皮质增生：手术效差、趋于药物治疗1、安体舒通：200400mg/d、血压恢复正常需48周，血钾很快得到纠正。副作用：阻断睾酮合成和雄激素的外周作用女性：月经紊乱
26、男性：阳痿、乳房发育2、钙通道阻断剂：钙为多种调节因素刺激Aldo 产生的最后共同通道抑制Aldo 分泌抑制血管平滑肌收缩减轻血管阻力血压对醛固酮瘤和特醛症疗效显著3、血管紧张素转换酶抑制剂：对特醛症有效4、血清素能拮抗剂（赛庚啶）、多巴胺受体增效剂（溴隐停）5、地塞米松：12mg/日，治疗糖皮质激素可抑制 性Aldo 增多症,类固醇激素合成途径,胆固醇 17羟化酶 (DHA) 5孕烯醇酮 517羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮 5雄烯二醇 17羟化酶 孕酮 17羟孕酮 4雄烯二酮 睾 酮21羟化 21羟化 脱氧皮质酮（DOC） 脱氧皮质醇（S） 雌酮 雌二醇11羟化酶 11羟化酶 皮质酮（B） 皮质醇
27、（F） 18羟皮质酮醛固酮,先天性肾上腺皮质增生症,概况：由于遗传缺陷，F和Aldo合成受阻反馈抑制减弱ACTH肾上腺皮质增生临床表现：性征异常、高血压 、低血钾大多于出生后得病，少数青年期才发病糖皮质激素治疗有效,一、11羟化酶缺乏症,病生特点：1、由于DOC和S转化为B和F所需的羟化酶缺乏 DOC和S堆积，B和F。2、由于FACTH3、由于肾上腺合成雄激素与11羟化酶无关，所以肾上腺在大量的ACTH刺激下，雄激素产生。4、由于ACTH分泌刺激肾上腺肾上腺皮质增生5、由于S及其代谢产物都具有四氢皮质素相同的侧链，在17位上都有羟基，故17OH,17-KS。,引起血压升高的机理：1、 11羟化
28、酶缺乏DOC和S，两者有潴钠、排钾作用血容量BP（非PRS、Aldo所致）2、DOC和S潴钠、排钾抑制肾素、血管紧张素Aldo 系统因而PRA、血管紧张素、Aldo,临床表现：1、雄激素升高引起症群:女性男性化男性性早熟2、DOC和S升高引起症群：高血压。特点：用糖皮质激素可使BP、停用后BP低肾素、低醛固酮、低皮质素高血压3、皮质醇、皮质酮减少引起的 症群：肾上腺皮质功能不足表现ACTH皮肤、粘膜色素沉着4、实验室:血钠、血钾F、ACTH17-OH、17-KS,二、17羟化酶缺乏症,病生特点：1、由于孕烯醇酮转化为17羟孕烯醇酮和17羟孕酮所需的羟化酶缺乏，故孕烯醇酮、孕酮、DOC，而17羟
29、孕烯醇酮和17羟孕酮2、由于17羟孕酮不足F合成3、由于17羟孕烯酮和17羟孕酮不足，故脱氢异雄酮（DHA）和雄烯二酮雄激素、雌激素合成。4、F不足ACTH。5、雌、雄激素FSH和LH。6、孕烯醇酮和孕酮转化为DOC和B，后两者均有潴钠作用钠潴留使B转化为Aldo受抑，所以RAAS受抑，外周血中PRA、Aldo,引起高血压机理,孕烯醇酮和孕酮转化为DOC和B， 后两者均有潴钠作 用,临床表现,主要为女性患者，男：女1：5 慢性肾上腺皮质功能不足的表现 性分化差：女：原发性闭经、乳房不发育男：假两性畸形，内生殖器为男性，外生殖器可为女性 皮质酮升高表现：高血压、低血钾、碱中毒、肌无力、周麻。 实验室：17OH、17KS孕二酮血、尿AldoACTH FSH、LH,谢 谢,
