1、2011-10-17第一次修改2011-10-19第二次修改1急性冠脉综合征病人的麻醉处理刘怀琼 关键词 急性冠脉综合征（ACS） 抗栓治疗 -阻滞剂 围术期血管重建（revascularization）急性冠脉综合征（ACS）的含义是是由局部的粥样斑块破裂，引起血液高凝产生血栓形成以及冠脉部分或完全闭塞。依据缺血性胸痛病人的 EKG 特点和心肌特异生化标志物变化，区分为三种情况：不稳定型心绞痛和心肌梗死有或无 ST 段升高。是围术期致病和死亡的普通的原因。2005 年分析美国成人中 5个死者就有一个是冠心病。2009 年在美国约有 1680 万人发病。这样高的发病率，每个麻醉医生无疑都会遇到
2、 ACS 病人，此时应知道如何认识和处理。 （1、2）一、ACS 的鉴别不稳定型心绞痛是指心肌细胞没有坏死，心肌酶谱阴性时，心肌缺血时间增加或者严重性加重。当心肌坏死的依据表现为血肌酸磷酸激酶心肌带（CK-MB）或肌钙蛋白浓度阳性，而不伴有 ST 段升高，不稳定型心绞痛发展成为无ST 段升高型心肌梗死（NSTEMI） ，比生化指标阴性的不稳定型心绞痛的结局要差。如果心电图上邻近两个导联的 ST 段升高至少 1mm，就已经发生 ST 段升高型心肌梗死（STEMI） ，在不同程度的 ACS 中结局更加危险。实际上 1/3 的STEMI 病人在缺血发生后 24h 内将会死亡。二、ACS 的诊断、病理
3、生理和治疗（一）诊断诊断 ACS 中心绞痛恶化的临床历史是重要的。除出汗、恶心、呼吸困难和疲乏之外，还主诉胸、颚、肩或上腹部不适。要记住有一半的心肌梗死病人是没有临床症状的。 （3） 因此诊断 ACS 时，在认识危险因素，体格检查和肯定的实验结果的情况下，必须获得完善临床病史，所有被怀疑为 ACS 的病人，应接受心电图以及测定血肌钙蛋白浓度，以肯定诊断和危险程度分级。怀疑 ACS 也会发现非诊断性心电图和阴性生化指标，诱发缺血的应力试验仍可导致不稳定心绞痛的诊断。 （3） 与清醒病人相反，及时诊断全麻病人的 ACS 就更难，但是依赖心电图，超声心动图的解释，和血流动力学变化还是容易的。肺动脉导
4、管所见充盈压和心排血量变化趋向，作出及时诊断也很关键。（二）病理生理心绞痛与非心源性胸痛相反，是心脏缺血的表现，发生在心肌组织的氧供对氧需不足的时候。心绞痛的氧供需不相配合有许多病因，包括由于贫血，低氧，动脉栓塞意外，微血管损伤或低灌注压等损害了心肌氧供，以及由于心动过速，心肌肥厚和增加室壁应力而增加心肌氧的需求。平时急性心肌梗死几乎常是冠状动脉血栓形成的结果。这样的血栓形成最常见是急性斑块破裂的结果，虽然表现有性别上差别，急性斑块破裂在男性有80%发生冠脉血栓形成，女性为 60%。 （4）处于高度急性破裂危险的斑块，显示为薄薄的纤维帽盖在坏死的巨噬细胞核上。 （5） 值得注意的是这种斑块一般
5、位于动脉狭窄不到 75%的部位，这就是慢2011-10-17第一次修改2011-10-19第二次修改2性稳定性心绞痛和保存收缩功能病人中血管重建的理由，证明可以降低后续的心肌梗死，或死于冠状动脉疾病的危险。为了解这一研究结果，必须记住血管重建一般指向最严重的冠脉狭窄区域，治疗这些病灶时可减少心绞痛的症状，但是不可能减少轻度狭窄区域内的斑块破裂。斑块侵蚀与急性斑块破裂相反，也是一种普通的病理生理现象，导致冠脉阻塞，特别是年轻病人。它发生在冠状动脉区，血栓直接接触到冠状血管内膜，此处的内皮细胞层已被破坏。形态学上在吸烟者和年轻女性中提供冠脉血栓形成是特别普通的，并且使内皮细胞功能不全对 ACS 的
6、重要性显示出来。最后，血栓形成部位的钙化结节是急性冠脉阻塞的第三种最普通的形态学。在冠状动脉斑块发生和发展基础上的病理生理明显是变化多端的，但是常见的危险因素首先是由 Framingham 心脏研究中心和以后许多研究所肯定和修改，包括年龄，糖尿病，吸烟，家族史，高血压和总胆固醇与 LDL 浓度。高敏感的 C-反应蛋白（hs-crp）的浓度升高是炎症反应的全身指标，也伴随危险性增加。为改善上述可缓和的危险因素，证明治疗也能减少 ACS 的危险。（三）治疗为了有效治疗需手术的 ACS 病人，麻醉医师作治疗计划时需记住心肌缺血的数种病因。维持充足的动脉氧合，冠脉灌注压，血红蛋白浓度，以及减少心肌氧耗
7、，在心肌缺血时常很重要。特别在临床证实一个特殊因素比其它因素更突出是首要的，可防止不稳定心绞痛病人发展成心肌梗死。此外若梗死已经发生，合适的治疗能限制围术期以及慢性病人梗死组织的大小和血流动力学损害。如果麻醉医师为了理解 ACS 围术期处理背后的基本原理，了解手术室外处理的标准是很重要的。全面了解心血管科医师处理 ACS 的方法，麻醉医师在围术期也就能很好的掌握同类问题。最佳治疗 ACS 病人仍是继续研究的问题，一般是按发生 ACS 的类型分层次。大多数的 ACS 都是动脉栓塞的本质，有一种普遍的意见认为手术室外的 ACS 病人，应当接受抗血小板和抗凝治疗。抗血小板治疗一般用阿司匹林，如有禁忌
8、征则用 ADP 受体拮抗剂，比如氯吡格雷。抗栓治疗包括肝素，低分子量肝素，或者用直接的凝血酶抑制物。在各种 ACS 中除非是禁忌的，持续监测心律失常，以及用氧、硝酸甘油、镇痛药治疗。当用 -阻滞剂治疗时，对长期心肌梗死后要考虑一个治疗标准，近来的证据着重在 ACS 病人需要紧急静脉注射 -阻滞剂，因为它会恶化心源性休克 （6） 。司他汀类（statin）治疗减少胆固醇和高敏感性 C-反应蛋白，证明初步可有效的预防严重的冠脉意外 （7） ，以及减少病人发生 ACS 后死亡危险和严重的心脏意外 （8） 。除了停止吸烟和改变危险因素之外，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统也形成了长期治疗的主题，不过在
9、麻醉医师手中作用不大。STEMI 病人，紧急恢复再灌注以减小心肌坏死的范围是治疗要点。安排初步经皮冠脉介入治疗（PCI） ，取决于时机和精湛的介入技术，是 STEMI 中被推2011-10-17第一次修改2011-10-19第二次修改3荐的再灌注模式。大量依据证明在这些病人快速开始 PCI 比溶栓疗法能改善结局。不过在不可做 PCI 的地方，溶栓治疗仍可用于 STEMI 病人。急性期放入主动脉内球囊泵可以救命，直至进行血管重建 （9） 。与 STEMI 相反，不稳定心绞痛或 NSTEMI 的病人一般不能作急症再灌注治疗。ACS 病人没有 STEMI，现在一致观点赞成将病人分为低危组和高危组，建
10、议各自用药物治疗和早期侵入血管重建治疗。对需急症手术的病人要做 PCI 治疗会更困难，血管重建后特别是置入药洗支架之后，需要紧急抗凝和持久的双重抗血小板治疗。按照美国心脏学学院/美国心脏学协会（ACC/AHA）的指针，建议平时早期侵入治疗方案的条件包括：1、虽用较强药物治疗在静止或轻微活动时有反复心绞痛或缺血。2、升高的心肌生物指标，肌钙蛋白 T(TnT)或肌钙蛋白抑制亚单位（TnI） 。3、新的或大概是新的 ST-段下降。4、心衰的症状和体征。5、新的或加重的二尖瓣返流。6、从非侵入试验中有高危发现。7、血流动力学不稳定。8、确认室性心动过速。9、6 个月内 PCI。10、先前的冠状动脉搭桥
11、术。11、高危计分。12、左室功能降低（射血功能2.0mg/L。这种危险指数证明危险因素数与围术期心脏危险百分率是一致的，0 危险因素为 0.4%，1-2 为0.9%，3 为 7%，3 以上为 9%。Lee 等研究证明在 2 至 3 心脏危险因素之间发生危险增加最大（几乎是 8倍） ，ACC/AHA 也是按此来区分病人。 （10） 特别功能储备差的病人，安排中等或高危手术，根据他们是否无危险因素，1 至 2 危险因素或 3 以上危险因素共分成三组。几乎在每个麻醉医生的经历中，既然在手术台上 ACS 将必然发生，为了减少围术期 ACS 的危险和冲击，可以采用几种围术期的处理模式。四围术期危险的缓
12、解 （一）术前的血管重建术减少危险的第一个方法是推迟手术，直到完成药物治疗或有创血管重建，使之适宜手术。任何近期或活动性心肌梗塞，失代偿充血性心力衰竭，未控制的心律失常，或者严重瓣膜损伤等病人，将他们归类为一种危急心脏状态，应进行努力以使他们达到最佳心脏状况（包括药物治疗，以及可能的心脏手术或经皮血管重建术） ，然后才进行一些非急诊非心脏的手术。此外，病人曾接受冠脉内支架者手术应延期，直至他们完成建议的最低双倍抗血小板疗程。对裸支架间隔至少是 30 至 45 天，对药洗支架需等待 1 年 （12） 。除去上述病人外，术前冠状动脉血管重建和有创性试验评估，一般不能表明病人是稳定的冠状动脉疾病，除
13、非是这种方法和病人的手术状况无关。为了理解术前血管重建术没有什么优越性，很重要的是记住在 ACS 病人中急性斑块破裂的重要作用。当严重心绞痛病人从开放严重狭窄的病灶中获益时，即心绞痛的主要原因，而稳定型冠心病病人更可能发生围术期 ACS，由于急性斑块破裂而不是继发于离散的狭窄病灶的需求性缺血。如上指出急性斑块破裂一般发生在没有严重狭窄的部位，不稳定的斑块存在于冠脉造影表现正常的病人冠脉腔内。因此对稳定的冠脉病病人，积极治疗不仅集中在有创的血管重建，而且应稳定脆弱的斑块，以及减少对这些斑块的手术压力。例外是高度左主冠状动脉狭窄病人，在手术室血流动力的不稳定，会带来缺血诱发的心肌损害的高度危险。总
14、之，非心脏手术前冠脉血管重建术一般仅适应于不稳定型的病人，以及特别是有左主冠状动脉病灶的病人 （13） 。（二）围术期药物处理为了围术期药物处理，有许多治疗方式可缓解手术时心脏的危险。某些病人用 阻滞剂和他汀类药物可缓解心脏危险。对大多数非心脏手术阿司匹林一般在围术期持续使用。其它血小板功能抑制剂如 ADP-受体拮抗剂在减少围术期的危险也有重要作用。维持正常体温证明也可减少心脏危险，低温治疗则是例外。近来初步研究指出围术期强化胰岛素治疗，可降低心脏风险，但还需更多的补充研究。缺血预处理用挥发性麻醉剂也有作用。围术期阶段 -阻滞剂对高危病人，能减少围术期心肌梗死的危险。但是2011-10-17第
15、一次修改2011-10-19第二次修改5仍要注意，因为手术当天给予大剂量的 阻滞剂，除了能减少心肌梗死外，会增加各种原因的死亡率和卒中率 （14） 。长期 阻滞剂治疗病人应持续至围术期，而在处理术中冠状动脉疾病病人和血流动力学关系中，应仔细掌握 阻滞剂的用量。 （12，15）司他丁类药物通过它们的所谓对斑块稳定和缓解炎症，以及它们更有名的对循环中低密度脂蛋白作用的亲多组织作用（pleiotropic effects） ，在围术期心脏意外中可能有作用。长效司他丁（例如氟伐他丁延长释放的生物作用至少达 96h）是一种喜欢用的术前药，能更好的延续它的抗炎作用到术后阶段。（16） 司他丁类治疗应持续到
16、术后，因为大量证明如果紧急停药增加炎症标志物和氧化应激反应，也伴有增加心脏意外风险。 （12） 对减少围术期心脏意外特别是高危病人，围术期用长效司他丁类是安全而有效的。 用阿司匹林抗血小板治疗必须与外科医生和心内科医生仔细讨论，但是一般对高危病人可持续至围术期 （15） 。例外是颅内和前列腺手术 （15） ，以及其他情况例如 Jehovahs Wetness 病人，术中失血会带来灾难性后果的高度危险。建议用 ADP-受体拮抗剂氯吡格雷有点特异质，但一般讲会明显增加出血的危险。虽然 ACC/AHA 建议选择性冠脉搭桥术（CABG）前 5 至 7 天停药，实际上医生是依靠停用抗血小板药的危险来个别
17、评估 （15） 。当考虑病人在经皮冠脉介入（PCI）时进行放置支架，需要抗血小板治疗就特别重要。当冠脉内放置支架时由于和只作动脉重建术比较，减少了靶血管再狭窄的发生率，可以改善 PCI 的结局，但是将异物放入冠状动脉内，成了血栓形成的核心。2003 年美国推出药洗支架（drug-eluting stents）获得成功，和裸金属支架比较进一步减少再狭窄的发生率。然而因为它延误了内皮细胞化，药洗支架也延长时间周期，动脉血栓形成可能发生。因为动脉血栓形成主要是一种血小板驱动现象，靶向抗血小板治疗方案成为冠脉内放支架病人的主要治疗依靠，以及用阿司匹林和 ADP 受体拮抗剂作为双重抗血小板治疗，建议对裸
18、金属支架最少是用 30 天，对药洗支架则需 1 年。围术期关于调整抗血小板治疗的任何决定，必须仔细考虑术中出血和支架血栓形成的相关危险，必须与外科医生和心内科医生商谈。这种情况下考虑的重要因素包括病史，支架类型，支架植入时间，手术类型，在围术期阶段及时的 PCI 成为必需的可行性。处于支架血栓形成危险中的病人，劝告最好在当地安排手术，当必需时可以紧急选择PCI。抗血小板治疗也会影响病人是选择用区域阻滞或神经轴阻滞麻醉方法。阿司匹林和 NSAIDA 一般不考虑为区域麻醉的禁忌症，神经轴阻滞中氯吡格雷可疑会增加脊椎血肿的危险。医生开始应考虑这种可能性，他们自己处理一个需要紧急 PCI 的围术期病人
19、，却已经放入了一根硬膜外或区域麻醉的导管，进一步使麻醉的问题复杂化 （17） 。较新的抗血小板 ADP 受体拮抗剂，如地卡格雷（ticagrelor） （18） 和肯格雷（cangrelor） （19） 已用于 ACS 病人，和氯吡格雷比较有些更优越的药理上特色。首先它们的抑制作用更完全，起效更快。对麻醉医生而言更重要的是完全2011-10-17第一次修改2011-10-19第二次修改6可逆性的，在了解冠脉解剖和已放支架的非心脏手术病人之前，用这种药更具吸引力。近来二篇试验报告在进行 PCI 病人中比较氯吡格雷和肯格雷，初步结果不能说明肯格雷优于氯吡格雷 （19，20） ，但是用肯格雷的病人继
20、发性支架血栓形成的后果减少 （20） 。未来几年更新的可逆的血小板功能和凝血抑制的药物就可应用，麻醉医生的作用是作为围术期止血的处理者，重要性渐增加，特别是对 ACS 的高危病人。近来证明持续输注和间断注射胰岛素比较，能减少血管外科病人所有原因的死亡率，心力衰竭和心肌梗死的发生率 （21） 。虽然研究是非盲性和单个中心，他们登记了 200 多病例，证明 11.4%病人需要治疗。造成危险和灾难性致病率源于低血糖，围术期持续输入胰岛素需要有知识和机警的麻醉团队来完成。输入胰岛素将影响病人安排非血管手术，心脏危险较低而低血糖的危险是一样的，仍无法解释。高危心脏意外的病人采用吸入挥发性麻醉剂是有益的，
21、推测是继发于缺血预处理作用，一种后处理作用，也是对高危心肌凋亡的作用。几篇对人类的研究在冠脉搭桥手术病人中，证明这些吸入麻醉剂在和异丙酚或者平衡鸦片类方法比较中，有更多优点 （15） 。大多数关于挥发性麻醉剂有用的心肌保护作用的临床资料仅限于冠脉手术病人。Cromheecke 等证明当术中用吸入麻醉药和全静脉麻醉方法比较，主动脉瓣手术中可保护心脏功能和改善心脏生化标志物 （22） ，但是这些发现和 Landoni 等的结论不相符。他们认为用地氟醚替代异丙醚在二尖瓣手术中没有什么优越 （23） 。是否建议在心脏手术室或非心脏手术用吸入麻醉剂作心脏保护还未见有说服力的证实。（三）ACS 病人的术中
22、处理术中病人发生了 ACS 的临床表现需要在麻醉医生和外科医生之间密切商讨。采取每一措施都是为了减少病人对血流动力的严重干扰，随时考虑如有可能手术时间缩短或者放弃。麻醉医生和外科医生应知道在围术期阶段以外对 ACS 的治疗，尽可能按照那些指南治疗病人。例如，病人术前曾放置支架，术中出现血流动力不稳定和明显的 ST-段升高，和急性支架血栓形成有关，如可能应安排紧急血管重建术。术中 ACS 病人，和手术室外一样，麻醉医生应当最大的维持心肌氧合，减少心脏作功，维持血液动力学稳定，治疗心律失常以及一旦手术出血危险减少时即用阿司匹林等治疗。心源性休克的定义是在升高充盈压的背景下低血压对输液无反应，低心排
23、血量，组织低灌注等体征。因为心源性休克的病人不能快速用药物支持纠正，建议放入 IABP（假定主动脉瓣没有明显不能胜任） 。一旦放入了 IABP，它在血管重建或放入更永久性心室辅助器之前，能保留作为救命桥梁。四、将来研究的曙光围术期 ACS 治疗中许多课题仍未解决。某些大的问题近来正在研究，包括（1）确认 阻滞剂固有的适应群体，剂量，时间和类型是有益的。 （2）更好2011-10-17第一次修改2011-10-19第二次修改7的描述围术期间司他丁类的作用。 （3）还要探索对斑块稳定，心肌保护以及未确定的术前治疗和控制凝血的模式。 （4）心脏保护的麻醉策略的发展和鉴定。（5）麻醉医生通过方案设计以
24、验明可缓解的危险因素，和将其纳于合适的初步处理，使之能长期常规的处理手术病人。五、总结上述对 ACS 的回顾证明为什么 ACS 病人被认为对麻醉太危险。麻醉诱导和手术会将病人带入一种环境：易于发生低氧血症，低血压，高血压，血红蛋白下降，无规律的电解质异常，增加炎症，急性应激反应和需避免抗凝。难以想象一个病人会比 ACS 病人更严重，能够适应于这样一种麻醉和手术环境。参考文献（23 篇）1.Gibbons RJ, Fuster V, Therapy for patients with acute coronary syndromesnew opportunities comment.N Engl
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