1、慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、临床表现1.部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发
2、，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。表 1 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行 2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行 100-2OOm 或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状二 临床评价(一)心电图运动
3、试验1.适应证。(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3.方案:采用 Burce 方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现 ST 段水平或下斜型下降lmm(J 点
4、后 60-8Oms)，或运动中出现血压下降者。4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验:出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的 ST段变化。ST 段明显压低(压低)2mm 为终止运动相对指征；4mm为终止运动绝对指征)。ST 段抬高lmm。出现有意义的心律失常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHgO.133kPa)或血压明显升高(收缩压25OmmHg 或舒张压1l5mmHg)。己达目标心率者。5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。Duke 活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST 段压低和
5、运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke 评分运动时间(min)-5 X ST 段下降(mm)-(4 X 心绞痛指数)心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。Duke 评分:5 分低危，1 年病死率 0.25；-10 至+4 分中危，1 年病死率 1.25；-11 高危，1 年病死率 5.25。75 岁以上老年人，Duke 计分可能会受影响。6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图 ST 段下降 lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB） 、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。（二） 、有创性检查冠状动脉造影术:对心
6、绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:(1)严重稳定性心绞痛(CCS 分级 3 级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平 B)。(2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平 B)。(3)心脏停搏存活者(证据水平 B)。(4)患者有严重的室性心律失常(证据水平 C)。(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平 C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平 C)。(7)无创评价属中高危的心绞痛患者需
7、考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。不推荐行冠状动脉造影的情况:严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。三 治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。(一)改善预后的药物1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑
8、卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为7515Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPII b/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。3.受体阻滞剂:最近公布的多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24。具有内在拟交
9、感活性的受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用受体阻滞剂剂量见表2。表2 常用受体阻滞剂药品名称 常用剂量 服药方法 选择性普奈洛尔 102Omg 每日2-3次口 非选择性美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔25-100mg50-2OOmg255Omg5-lOmg5-lOmg服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服1选择性1选择性1选择性1选择性
10、、选择性4.调脂治疗:他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。表 3 临床常用他汀类药物药品名称 常用剂量 服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上 1 次口服晚上 1 次口服每日 1 次口服晚上 1 次口服晚上 1 次口服晚上 1 次口服每日 2 次口服5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。表
11、 4 临床常用的 ACEI 剂量药品名称 常用剂量 服用方法 分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.55Omg5lOmg48mg5Omg10g2.512Omgl0Omg每日 3 次口服每日 2 次口服每日 1 次口服每日 1 次口服每日 1 次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基每日 1 次口服每日 1 次口服每日 1 次口服(二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如 受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类： 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。表 5
12、常用硝酸酯类药物剂量药物名称 使用方法/剂型剂量 用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10 一 30m20-40 mg2Omg406Omg 一般连用不超过 3 次，每次相隔 5minl5min 内不超过 1.2mg每日 1 次，注意要定时揭去每日 3-4 次口服每日 12 次口服每日 2 次口服每日 1 次口服3.钙拮抗剂:早期小规模临床研究，如 IMAGE、APSIS、TIBBS和 TIBET 等比较了 受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果缺乏一致性。比较两者疗
13、效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面 受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面 受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。表 6 临床常用钙拮抗剂剂量药品名称 常用剂量 服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平306Omg5lOmg5lOmg每日 1 次口服每日 1 次口尼卡地平贝尼地平地尔硫卓普通片地尔硫卓缓释片或胶囊维拉帕米普通片维拉帕米缓释片4Omg28mg30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg服每日 1 次口服每日 2 次口服每日 1 次口服每日 3 次口服每日 1 次口服每
14、日 3 次口服每日 1 次口服（三）.其他治疗药物。1)代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60mg/d，分 3 次口服。2)尼可地尔:尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为 6mg/d，分 3 次口服。（四） 、非药物治疗(一)血管重建治疗慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳
15、定性心绞痛的患者，PCI 和 CABG 是常用的治疗方法。l.CABG:某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括:左主干的明显狭窄。3 支主要冠状动脉近段的明显狭窄。2 支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。2.PCI:（1）.血管重建指征及禁忌证。1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况:(1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。(2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。(3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。(4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。（2)在选择不同的血
16、管重建方法时应考虑以下情况:(1)围手术期并发症和死亡风险。(2)手术成功的概率，包括 PCI 或 CABG 哪种技术更适合这类病变。(3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。(4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行 PCI，要考虑 PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与 CABG 等同的灌注范围。(5)糖尿病情况。(6)当地医院心脏外科和 PCI 的经验。(7)患者的选择倾向。3)心肌血管重建的禁忌证包括以下情况:(l)1 支或 2 支血管病变不包括 LAD 近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠
17、状动脉边缘狭窄(5070)，无创检查未显示缺血。(3)不严重的冠状动脉狭窄。(4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率1015)，除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。顽固性心绞痛的非药物治疗的建议:（三） 、危险因素的处理1.患者的教育:当前，医务人员倾向于将重点放在诊断及治疗方面，而忽视了对患者的教育。有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。2.吸烟:临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的风
18、险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。资料显示，戒烟能降低心血管事件的风险。医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助患者戒烟。3.运动:运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的 ST 段压低。建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动 30 分钟，每周运动不少于 5 天。4.控制血压:通过生活方式改变及使用降压药物，
19、将血压控制于140/9OmmHg 以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/8OmmHg 以下。选择降压药物时，应优先考虑 受体阻滞剂和(或)ACEI。5.调脂治疗:脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示，LDL-C 每增加 1，冠状动脉事件的危险性增加 23。因此，冠心病患者应接受积极的降低 LDL-C 的治疗，治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明，HDL-C 与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证实升高 HDL-C 能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划 ATP将低 HDL-C 定义为 HDL-Cl.04mmo
20、l/L(40mg/dl)。冠心病患者合并低 HDL-C，复发冠状动脉事件的危险度较高，应当积极进行非药物治疗。但 HDL-C 的升高并没有明确的靶目标值。TG水平在临界范围1.7-2.3 mmol/L(150-200mg/dl)或升高2.3mmol/L(2OOmg/dl)是冠心病的一个独立的预测因素。TG 与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高 TG 的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非
21、 HDL-C 水平的联合目标。6.糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白(GHbA 1c。)在正常范围(6.5)，同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。7.代谢综合征:越来越多的证据表明除降低 LDL-C 以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。8.肥胖:按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI)28kg/m 2;腹形肥胖指男性腰围9Ocm，女性8Ocm。肥胖
22、多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C 降低和 TG 升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。9.雌激素替代治疗:曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后 4 年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划(Woman Health Initiative)显示，雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。10.抗氧化维生素治疗(维生素 C、维生素 E 等):从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但 HATS 及新近公布的HOPE、HPS 等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。11.高同型半胱氨酸血症:高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关，通常是因为缺乏维生素 B6、B 12和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。
