1、间盘原性疼痛的微创治疗张宏关键词：间盘 疼痛 微创 介入 治疗间盘源性疼痛是以脊椎退行性变及颈、腰部肌肉长期劳损为主因，刺激或压迫邻近神经根、脊髓，并由此产生颈、肩、腰、四肢疼痛及其他部位感觉异常或伴有运动功能障碍等一系列症状。对于间盘源性疼痛的治疗主要有保守治疗、微创介入治疗、手术治疗及基因治疗等方法。微创介入治疗是近年广泛用于临床治疗的新技术，物理介入包括经皮激光间盘减压术、射频消融术、间盘电热疗法、髓核成形术，化学方法包括臭氧髓核消融术、化学溶解术以及亚甲蓝封闭术等。间盘源性疼痛是以脊椎退行性变及颈、腰部肌肉长期劳损为主因，刺激或压迫邻近神经根、脊髓，并由此产生颈、肩、腰、四肢疼痛及其他
2、部位感觉异常或伴有运动功能障碍等一系列症状椎间盘突出是诱发脊神经源性疼痛的常见原因，对于间盘源性疼痛的治疗主要有保守治疗、微创介入治疗和手术治疗及基因治疗等方法。微创介入治疗是近年广泛用于临床治疗的新技术，包括经皮激光间盘减压术、射频消融术、间盘电热疗法、髓核成形术、臭氧髓核消融术、化学溶解术等。本文就微创介入治疗方法进行综述。疼痛的介入治疗方法源于神经阻滞和区域阻滞镇痛，是近年来发展迅速的一种治疗方法。广义的介入治疗指所有经皮穿刺的治疗方法，包括神经阻滞、椎管内阻滞、小关节阻滞和区域阻滞，以及皮下、静脉和椎管内的患者自控镇痛、椎管内电刺激镇痛等；狭义则指在影像学引导下进行经皮穿刺的治疗方法，
3、目前主要包括椎间盘内热凝、椎问盘减压、神经节(干)毁损等。用于介入治疗的方法包括物理(射频、激光、等离子)、化学(胶原酶、臭氧)以及腔镜直视下治疗，治疗后可以改变解剖结构，也可以不改变解剖结构。影像学引导的介入治疗可使疼痛治疗的水平显著提高，此方法具有创伤轻微，定位精确，穿刺准确，效果确切，并发症与副作用少等特点。一 椎间盘退变性疾病的诊断目前尚未有统一的诊断标准，较公认的标准是 1： 腰痛反复发作、不伴下肢放射痛和间歇性跛行、持续时间超过6个月且经正规非手术治疗后无明显缓解：X线检查除外腰椎峡部裂、腰椎滑脱和腰椎不稳定；CT影像除外椎间盘突出、腰椎管狭窄和其他异常；MRI影像显； L4 /l
4、5和(或)L5/S1 髓核T2加权低信号或正常信号； 椎问造影时诱发与以往相同的下腰部剧烈疼痛,有一个阴性对照【2】 。1 临床症状主要表现椎间盘源性腰痛的临床表现为腰痛，多数有外伤史，常在伤后数周或数月内出现反复发作、逐渐加重的下腰正中的深在的疼痛，疼痛经常不因休息而减轻，可伴有腿痛，这种腿痛不具有根性疼痛那样比较明确的区域，很少伴有皮肤麻木等感觉异常。体征：患者可见腰肌紧张，腰椎活动时常引起腰痛；通常无腰椎或棘旁肌的压痛；神经根紧张试验阴性；感觉、运动和反射一般无异常。2影像学检查21腰椎普通x线通常椎间盘源性腰痛患者的X线表现正常，没有任何椎间隙变窄，也没有终板硬化或骨赘形成，小关节的关
5、节面软骨保持正常。少数情况表现为椎间盘退变的影像 【3】 。22 MRI MRI对诊断椎间盘源性腰痛有重要作用，但不是决定性作用。正常的椎间盘应该是明亮的，在MRI T2加权像(T2一weighted images)上所见的脱水椎间盘表现为黑椎间盘。黑椎间盘有人认为是退行性椎间盘病变的早期表现，有人则认为黑椎间盘反映了正常的生理老化过程，与任何疾病过程无关，特别是老年患者，MRI在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。对于年轻患者有明确的外伤史、持续腰痛、MRI上显示单个椎间盘信号强度改变时，MRI可判断此患者为椎间盘源性腰痛 【4】 。值得注意的是：正常人椎间盘也有MRI信号表现异常的，包括
6、黑椎间盘、膨出和突出，临床上无症状；椎间盘源性腰痛在MRI上也可以是正常的，但相当少见。彭宝淦等 【3】 （与上相同参考文祥）比较MRI和椎间盘造影术，将椎间盘MRI影像分为黑色、斑纹状和白色三类，将后纤维环分为平、膨出和破裂三种。在椎间盘造影术时，90的白色膨出或白色平的椎间盘没有诱发疼痛。黑破裂的椎间盘在椎间盘造影术时阳性率达90一100。如果腰痛患者同一节段出现黑破裂型椎间盘，不用再行椎间盘造影，则可以诊断椎间盘源性腰痛。单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者，MRI表现不能作为确诊依据，椎间盘造影术才能确诊，这些人椎间盘造影术阳性率约为50。3 椎间盘造影术MRI检查简便、安全、无创，在
7、诊断神经根性腰痛时取代了椎间盘造影，但椎间盘造影在诊断椎间盘源性腰痛中仍有不可替代的作用 【5】 。椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛最可靠和明确的方法，它可以激发原有症状，诱发疼痛，即疼痛复制效应；可以明确引起疼痛的“责任”椎间盘；可以根据造影剂在椎间盘的弥散情况对椎间盘纤维环的退变及撕裂程度进行评估。椎间盘造影中纤维环撕裂是一个重要指标，可指导临床治疗 【6】 。二 微创介入治疗2.1物理方法2.1.1经皮激光减压术经皮穿刺腰椎间盘减压术：是通过对椎间盘机械减压摘除致炎的髓核组织，去除椎间盘内变性组织和炎性反应的纤维环来达到治疗目的。国内刘潇等 7 I应用经皮穿刺腰椎问盘摘除术治疗慢性椎间盘
8、源性下腰痛26例取得了理想的临床疗效.经皮激光间盘减压术最初在1984年，Choy就认为可以将激光的能量导人椎问盘，使髓核凝缩从而减轻间盘内的压力，后来经过哥伦比亚大学两年的实验研究证明：髓核的主要组成成分是水分(约6080 ，随着年龄增长而减少)，而水分是不可压缩的，髓核水分的含量稍有下降就会使间盘压力降低，髓核内水含量改变1 ml，间盘内压力就相应改变8-12 kPa。以此为基础，利用激光的高能量产生局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“切除”，从而减低病变椎问盘内部的压力，解除突出间盘对神经的压迫 。PLDD技术被广泛开展起来是1997年由Ichimura 在C
9、T引导下应用于颈椎间盘突出症的治疗。在X线监测下， 穿刺针刺入椎问盘内，然后导入光导纤维将NdYag激光,通过穿刺针作用于椎间盘内部的髓核，这种技术不适用于脊椎前移、椎管狭窄、黄韧带钙化或骨化、脊髓病或者有确切手术指征的患者。据统计，到2004年为止，并发症的发生率约为1 。2.1.2 射频消融术射频治疗技术包括传统连续射频技术(continous radiofrequency，CRF)及其后出现的脉冲射频、低温射频、双极射频等新型射频技术，因操作简单、安全、效果确切、并发症少，该技术已成为治疗慢性疼痛的主要方法之一。CRF用于治疗慢性疼痛已有近40年的历史CRF是由连续式电流产生7075的高
10、温，在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶，主要适用于一些经药物治疗无效或者因药物副作用不能耐受而不能坚持治疗的慢性顽固性疼痛如小关节病变、骶髂关节病变、脊柱源性疼痛、外周神经损伤等。，van Wijk等 【8】 对81例腰背痛患者进行了多中心随机双盲，安慰剂对照的研究。应用射频及安慰剂对相应关节面治疗后3个月，实验组与安慰剂组的VAS评分较治疗前均有善。Cohen等 【9】 对77例难治性骶髂关节痛行射频治疗的患者进行多参数分析，发现术前剧烈疼痛，年龄大于65岁和疼痛累及膝盖以下均为治疗失败的预测因子数据亦提示常规使用阿片类药物的患者治疗失败的趋势更明显，而低温射频技术较传统射频技术的成功率高。脉
11、冲射频技术（pulsed radiofrequency，PRF)临床应用于PRF治疗慢性疼痛的疗效已被大量临床试验所证实，虽然较传统药物阻滞，脉冲射频治疗后疼痛缓解时间有所延长 【10】 ，但疼痛仍易复发，需再次行脉冲射频治疗。Daniel等 【11】 比较了首次与再次PRF的成功率和缓解持续时间。l4名女性与8名男性参与实验。首次脉冲射频治疗后平均缓解时间为l25(3 25)个月在21名接受再次治疗的随访患者中有20名获得了成功(95)，仅1名没有成功(5)，平均疼痛缓解时间是127(330)个月。11名接受第三次治疗的患者中，10名(91)获得了成功，平均缓解时间是95(3l6)个月。接受
12、第四次治疗的4名患者全部成功。由此可见，再次脉冲射频治疗可获得良好的成功率与缓解持续时间既往脉冲射频治疗有效的患者，再次治疗通常是成功的，多次重复治疗可以获得较长时间的疼痛缓解，改善了PRF的长期疗效。低温射频技术Kapural等 【12】 对27名因慢性腰背痛行低温射频治疗的患者进行研究。治疗前及治疗后34个月的VAS评分证明了低温射频技术的疗效。低温射频与传统射频的疗效比较研究开展较少，Cohen等 【13】 在骶髂关节痛患者中开展一项随机对照实验。患者获得了至少50的疼痛缓解和功能改善。发现低温射频治疗组的成功率稍高。双极射频技术双极射频技术主要适用于骶髂关节痛，由于电流同时在两点之间加
13、热，以致产生比单极射频毁损范围大的线性毁损灶。Burnham等 【14】 对患有骶髂关节疼痛的患者行双极射频治疗，在治疗后患者对治疗表示满意。2.1.3椎间盘热疗术 椎间盘热疗术：有椎间盘内电热疗术、髓核成形术、经皮椎间盘内射频热凝术等。它是通过热效应对椎间盘去神经支配从而达到治疗作用。如椎间盘内电热疗术缓解疼痛的机制包括 【15】 ：高温毁损痛觉感受纤维，刺激外层纤维环发生愈合反应，刺激外层纤维环发生愈合反应，去除可能长入椎问盘的小血管及改变纤维环内纤维成分等。该技术要求高，过高的热量会导致邻近组织损伤，一旦发生则后果严重。椎间盘内电热疗法作为一种新的微创治疗方法，疗效各家报道不一，有效率为
14、54-90 【5】 ；可能与技术掌握程度和适应证的选择有关。这些方法通过不同的机制，在椎间盘内产生适当的高温状态，达到髓核或纤维环的细胞重新排列，降低椎间盘内压并使一定范围内的窦椎神经纤维的痛觉末梢灭活，从而达到缓解疼痛的目的。2.1.4 等离子消融髓核形成术；等离子刀是近几年来用于治疗腰腿痛的一种新的微创方法，是利用冷融切的低温汽化技术去除部分髓核组织而完成椎问盘内髓核重建和利用加温技术使胶原纤维汽化椎问盘体积缩小，椎间盘内压降低。梁天北等 【16】 采用等离子刀技术治疗椎问盘源性下腰痛30例，结果：优11例，良15例，可4例，优良率86.6。2.3化学介入治疗2.3.1化学髓核溶解术： 如
15、胶原酶溶解术，是将胶原酶注入病变的椎间盘，最终使椎间盘内压力降低以缓解其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到缓解。但胶原酶溶解术有可能引起术后疼痛加剧，同时可能有尿潴留、肠麻痹、化学性神经炎、过敏性休克等并发症。在美国食品和药品管理局通过的最初6个月内有75 000多例患者接受此疗法。1980年McCulloch 统计北美近17 000例接受此疗法的患者，木瓜凝乳蛋白酶髓核化学溶解术的并发症发生率为 3.2 胶原酶可在生理环境下作用于胶原分子，使其降解断裂，断裂后的胶原分子可发生变性反应，丧失稳定的结构，而易于被组织中的蛋白酶水解为氨基酸，然后被吸收。同其他介入治疗方法相似，化学溶解术对
16、于间盘钙化、骨性椎管狭窄、黄韧带钙化或者小关节增生肥大的患者禁忌 【17】 。2.3.2臭氧髓核消融术臭氧髓核消融术适用于：下腰痛或者神经痛，神经根受压体征明显，轻度神经功能缺失，经1个月以上保守治疗无效者；经cT或MRI证实，与患者临床症状一致的轻、中度间盘突出，且临床症状与退行性变关系不大；手术后失败综合征。对于影像学检查显示突出髓核游离者或临床检查显示严重运动神经功能损伤者禁忌 。 Andreula 等人对3 000例患者进行统计得出：伴有退行性疾病的间盘突出患者有效率为40-60间盘突出的患者有效率为6487 ，多个间盘突出的患者有效率为58-69 ，手术后失败综合症的患者有效率为45
17、-65 【18】 。李成刚应用射频介入治疗腰椎间盘突出症效果良好，并发症低 【19】 。2.3. 封闭术：亚甲蓝封闭如亚甲蓝椎间盘内注射，彭宝淦等 【20】 报道了亚甲蓝椎间盘内注射的方法，取得与非手术治疗相似的治疗效果。亚甲蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂具有较强的亲神经性，可以直接阻碍感觉神经异常传导。微创介入治疗具有微创性、费用低、疗效显著、并发症少的优点，疼痛的微创介入治疗拓宽了疼痛治疗的领域，促进了疼痛治疗的发展，同时也标志着疼痛治疗达到了一个新的水平。参考文献1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学M3版北京：人民军医出版社。2005：173717452 马昕，王洪立，姜建元，等HIZ
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