1、1膀胱癌膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第位；在国内则占首位。上海医科大学泌尿外科研究所住院病人中，膀胱肿瘤占，年龄在岁，岁以上病人占，发病年龄高峰为岁，男性病人占膀胱肿瘤发病的。膀胱癌在非治疗情况下的自然生存期大致为个月，经治疗者的生存期不等，长的可达几十年。膀胱癌病因 膀胱癌的病因至今尚未完全明确，比较公认的有： 长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可有膀胱肿瘤的高发生率。 吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加 50%，当吸烟停止，
2、色氨酸水平回复到正常。 体内色氨酸代谢的异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如 3-羟-2- 氨基苯乙酮（3-hydroxy-2-amino-acetophenone） 、3- 羟基-邻-氨基苯甲酸（ 3-hy-droxy-anthrenilic acid） ，能直接影响到细胞的 RNA 和 DNA 的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由 -葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。 膀胱粘膜局部长期遭受刺激。膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。药物。如大量服用非那西汀（
3、phenacetine）类药物，已证实可致膀胱癌。 寄生虫病膀胱癌病理 膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。1从上皮组织发生的肿瘤，主要包括移行上皮性肿瘤，腺癌及鳞状上皮癌，98的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮性肿瘤占 95。(1)移行上皮性肿瘤：主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现，称为乳头状实体性癌。这种分类便于临床应用，但从肿瘤生物行为来说，它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现，是很有争论的问题。a原位癌，是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜，但细胞分化
4、不良，细胞间的粘附性丧失，故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测，有些长期无症状，不出现浸润，有些发展很快，以原位癌发展为浸润癌一般需时间 1 年5 年，有长达 20 年的，因此有人认为原位癌存在两种形式，一种代表有浸润能力的实体性癌的前身，另一种却无浸润的能力，称为矛盾性癌，是比较良性的。b乳头状瘤，是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草样突入膀胱内，具有细长的蒂，其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。乳头状瘤有复发的特点，5 年内复发率为 60，其中 486复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。c乳头状癌，在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是，各乳头粗短
5、融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。有时乳头状癌或长如小拳，但仍保留一蒂，对其他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。d实体性癌，在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显乳头形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关，在单纯上皮增生而无上皮发育异常的情况下要以发展为表浅的乳头状瘤；当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的乳头状癌；若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。移行上皮性膀胱肿瘤复发问题2有时甚难分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发
6、，可能有三种原因： 膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响，反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变；复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部，说明是由于游离的瘤细胞种植；原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。(2)腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽
7、，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告 5000 例尸检中占 026 。(3)膀胱鳞状细胞癌：亦不多见，国内近年 12 篇膀胱肿瘤报告中占 058555。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。2.非上皮性膀胱肿瘤：为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤 20以下。计有血管瘤，淋巴
8、管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade) 表示，最早使用的是 Brqder4 级
9、法，准确使用比较困难，级及级就很难分别。近年多采用三级法：一级肿瘤的分化好，移行上皮层多于 7 层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。二级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。三级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见，此级相当于 roder法的三级二级。有人倾向于把乳头状瘤与级乳头状癌并列，而有人则将乳头状瘤严格分出，我们主张后者，因为一部分乳头状瘤经治疗后可终生无复发，或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来，级与浸润性成正比，一级膀胱癌发展浸润的可能性为 10，二级为50，三级为 80。膀胱癌早期症状 膀胱癌比较明显的早期症状是血尿，而且发生率很高。血尿
10、又分两种，一是肉眼血尿，二是显微血尿。肉眼血尿是指眼睛可直视的带血色的尿，显微血尿是指在显微镜下可发现尿在有红细胞。膀胱癌血尿多为无痛性和间歇性，多数是全程血尿，少数是终末血尿，伴尿频、尿急的血尿则较少见。 膀胱癌中期症状 膀胱癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。膀胱癌晚期症状 一、症状 1.血尿：膀胱癌多以血尿为首发症状。可为肉眼或镜下血尿，雌症状占 94。血尿多为无痛性、间歇性、全程性，有时伴有血块。血尿的多样性表现易导致误诊，如呈间歇性表现的血尿，当血尿停止时往往被认为是疾病消失而补及时进一步治疗。另外，血尿量与血尿持续时间的长短，与肿瘤的恶性程度和肿瘤大小、范围、数目
11、有一定关系。2.尿路刺激症：尿路刺激症状在早期膀胱癌中较少出现。当伴有尿路感染或肿瘤发生在膀3胱三角区时就可以较早出现。此外，膀胱刺激症状还揭示膀胱原位癌的可能性。所以，缺乏感染依据的膀胱刺激症患者，应积极地全面检查，以便早期做出诊断。3.其他：如果肿瘤体积较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成后阻塞尿道，可出现排尿困难、尿潴留等；癌转移或侵犯直肠时，可出现大便急、频、稀便等症状；转移到肝、肺、骨时出现相应症状；癌肿生长于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水；病至晚期可出现贫血、消瘦等恶病质症状。部分病例以转移症状为首发症状就诊，更需警惕从事。二、体征早期膀胱癌病人往往无
12、特殊阳性体征，出现阳性体征往往病至中晚期。如浅表淋巴结转移时表现为淋巴结肿大；肺转移时又见肺呼吸音减弱，或合并干湿啰音；肝转移时可见肝界增大、包膜不光或黄疸；骨转移时出现转移部位压痛，当出现全身衰竭而表现为恶病质时，消瘦、贫血等阳性体征就更为明显。三、常见并发症膀胱癌常见并发症为膀胱癌痛、严重尿血、尿潴留等。膀胱癌转移扩散症状 膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。经血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮
13、肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。 膀胱癌诊断要点 任何岁以上无痛性肉眼血尿患者都应想到膀胱癌的诊断，不仅要诊断膀胱癌的存在，同时应对肿瘤的生物学特性有所了解。诊断膀胱癌的检查方法如下： （一）尿细胞学检查应作为首选的检查方法，若能发现癌细胞或可能存在尿路
14、上皮癌，可说服患者接受膀胱镜等检查。假阴性病例多数为分化良好的乳头状瘤。假阳性常为结石、感染、损伤、尿潴留等所致。其阳性率为，故细胞学检查可以作为职业性膀胱癌的筛选。（二）膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要位置。客观存在可以直接看到膀胱癌的形态是乳头状还是实性、团块状。有血管蒂存在还是广基，其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆可观察。并可取活体组织检查明确诊断。粘膜病变与预后关系最密切的是轻度或重度的异常增生以及原位癌，其次是多发性。肿瘤的大小、细胞级，粘膜固有层有无浸润不是主要因素。（三）流式细胞术（FCM）可快速定量分析细胞核酸含量，含量或倍体与膀胱肿瘤生物行为的关系。异倍体随病理期递增。
15、流式细胞术与细胞学以及细胞图像分析等相结合可明显提高膀胱肿瘤的诊断。（四）B 型超声扫描超无论经腹壁或经尿道与膀胱镜检查相结合，都可能发现超过 1cm 的肿瘤，甚至 0.5cm肿瘤，并可检查肿瘤的浸润深度，对肿瘤临床分期有帮助。（五）CT主要应用于有浸润的膀胱癌，膀胱壁厚变形，并可能发现肿大淋巴结，亦可配合穿刺肿大4淋巴结行细胞学检查。对憩室内癌和膀胱壁内癌诊断有特殊意义，检查膀胱应注射增强剂并向尿道内注入空气有助于诊断。（六）磁共振成像（MRI）可行矢状、冠状面成像，有助于诊断。使膀胱穹窿部、底部容易和前列腺、尿道分辨。膀胱壁炎症、肥大、充血都可以从发现，并能诊断膀胱癌的浸润深度和转移淋巴结
16、增大者。（七）泌尿系造影一般都是用静脉尿路造影。任何膀胱癌病例都应了解上尿路有无异常。首先是因尿路上皮肿瘤容易多器官发病，另一方面在膀胱癌浸润影响输尿管口以及肿瘤位于膀胱颈、三角区排尿时，可出现肾积水，甚至不显影。还可行如下检查：逆行性膀胱造影、注气造影、双对比等造影术，现已较少应用。膀胱动脉造影，可清晰看到膀胱瘤血管。淋巴造影，目前应用常与淋巴结穿刺细胞学检查相结合。造影示最早转移部位为闭孔淋巴结。（八）双合诊膀胱双合诊可初步了解肿瘤有无浸润。（九）单克隆抗体（MCAb）近年从三个方面 应用单克隆抗体于膀胱癌 ：区分低级低期和高级高期的单克隆抗体。同位素标记的单克隆抗体诊断膀胱癌及其转移癌。
17、标记的单克隆抗体或与化疗药物结合的单克隆抗体可作治疗用。（十）免疫状态了解膀胱肿瘤的免疫状态可作为诊断的一部分，一般晚期病例细胞免疫反应受到抑制。皮肤试验延误反应亦与免疫反应能力有关。膀胱癌鉴别诊断 1 膀胱炎性肉芽肿 膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。2 内翻性乳头状瘤 少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后一般均有明显强化。3 前列腺癌突入膀胱 可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢
18、性排尿困难，造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌鉴别。4 膀胱内凝血块 平扫密度较膀胱癌高，CT 值 5060Hu，形状不规则，改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在临床行膀胱冲洗后，复查 B 超或 CT，可见凝血块消失。膀胱癌手术治疗 （一）手术适用症具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体素质及耐受手术的能力决定手术方案。（二）手术的选择1.经尿道手术电灼法：在作膀胱镜检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头状瘤（Ta
19、 期） ，单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在 1cm 以上的，可以经尿道同时用电灼器电灼治疗。经尿道电切术：适用于 2cm 左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2 期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电切镜经尿道电切。2膀胱局部切除及电灼术适用范围同经尿道手术相似，即浸润较浅、恶性程度较低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。53.膀胱部分切除术适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱吻合术。4.全膀胱切除术对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤
20、已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根治全膀胱切除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有：输尿管皮肤造口术；直肠膀胱、乙状结肠造口术；直肠膀胱术；回肠膀胱手术；可控回肠袋代膀胱术。 膀胱癌化疗 膀胱癌是尿路上皮性肿瘤中最常见的肿瘤，约 70%以上为浅表性癌。目前，治疗膀胱癌的方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点，保留膀胱手术后的复发率一般为 60 70，且再次复发可能不在原来位置，因此大多数学者主张术后采用定期膀胱腔内灌注化疗，它操作简单、疗效好，是预防肿瘤复发和抑制肿瘤向恶性发展的主要手段。理想的膀胱灌注化疗应
21、是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，而全身吸收量少，毒副作用小。目前膀胱化疗药物分为两种：一种为生物制剂，包括卡介苗、干扰素等；另一类为化学药物，如：有丝裂霉素、阿霉素等。前者可以通过诱导机体的免疫功能，预防肿瘤的复发和浸润；后者可以延长肿瘤复发的时间。有些化学药物对皮肤和阴茎有较强的刺激性，在进行膀胱灌注治疗时，要加强保护。膀胱灌注应在早晨进行，灌注前应排尿，药物注入膀胱后，应变换各种体位，如平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧等，以使药物与膀胱的各个部位均能接触，以提高疗效。 灌注后应让药物在膀胱内保留 2 小时，然后自然排出，并注意观察有无压痛、血尿等副反应。如果灌注后膀胱刺激症状比较明显，
22、可以服用一些中药，如知柏地黄汤（丸）等。膀胱癌放疗 放射治疗效果不如根治性全膀胱切除，大多仅用于不宜手术的病人。但在英国对浸润性膀胱癌仍以放疗为主要治疗方法，称为根治性放射治疗（radical radioth erapy 或derinitive radiation） 。一般用钴外照射或用直线加速器，在 7 周内分 35 次给 7000cGy。根据 Goffinet 或 Caldwell 等报告， Caldwell 等报告，B2 期或 C 期膀胱癌 5 年存活率在 14及37之间，但只有 2025肿瘤对放射敏感，其余病人的肿瘤或依然存在或进行膀胱切除，称为补救性膀胱切除(Salvge cys-t
23、ectomy)，更多的是最后死于肿瘤。作补救性膀胱切除时为 12。表浅性肿瘤放疗失败后作补救性膀胱切除时存活率为 6065，而有浸润的肿瘤为 1225 。Jenkin 等报告 (Brit J Urol，1988 ，62：343)T2 及 T3 期 182 例，用直线加速器在 4 周内分 20 次给照射 50005500CGY。总的纠正 5 年存活率为 40，在随诊中75 例对放射敏感，无复发，5 年存活率为 20；其中 11 例复发后作全膀胱切除，5 年存活率为 36。而不作膀胱切除的 9 例均在 3 年内死亡。放射无效的 87 例 5 年存活率为18，其中 22 例作补救性膀胱全切除，5 年
24、存活率为 47，另 65 例不作手术的为 3。放射治疗一个主要并发症为放射性膀胱炎。少数病人经放射后因膀胱严重出血而被迫作膀胱切除，但病理检查膀胱内已无肿瘤，经放射后膀胱肿瘤有降期现象(down staglng)是存在的。 膀胱癌中医治疗 膀胱癌大多以本虚标实为特点。本属肾气虚、脾气虚、肺气虚、肝气郁结等，标实为湿热、毒热、痰浊、瘀血为患。其中药治疗原则应以补肾健脾益肺为主，兼以利湿止血，清热止血，解毒化瘀。同时应用中药可以减轻化疗的毒副作用，提高患者的耐受化疗的能力。而且效果明显优于单纯化疗患者。但由于某些客观原因，中医治疗膀胱肿瘤还多局限于中晚期病例，而且病死率还很高。因此仍需要进行多方位
25、的前瞻性临床研究，进一步发掘、整理、筛选有确定抗癌效果的方药及制定合理的治疗方案，采用综合治疗方法，努力提高临床存活率。 （一）辨证分型治疗 61.肾气虚弱型 证候：小便不通，或滴漓不畅，排出无力，腰痛乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。 治法：补肾益气。 方药：参蛤散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行各 30g，蛤蚧、人参各 10g(另煎兑水 )，黄芪 25g，桑螵蛸、云苓、当归各 12g。 2.脾气虚弱型 证候：小便欲解而不得出，或量少而不爽利，血尿，肢体倦怠乏力，肌肉消瘦，大便溏泄，纳呆乏味，气短言微等， 舌质淡，苔白，脉沉无力。 治法：健脾益气，通利水道。 方药：补中益
26、气汤加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行各 30g，人参 10g（另煎兑水） ，黄芪 25g，白术、当归、陈皮、升麻、柴胡各 10g，甘草 6g。 3.脾肾两虚型 证候：腰痛、腹胀、腰腹部肿块，血尿，纳差，呕吐恶心，消痛，面色白，虚弱气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或弱。 治法：健脾益肾，软坚散结。 方药：四物汤合左归饮加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g,猪苓、王不留行各 30g,人参 10g（另煎兑水） ，黄芪、补骨脂、杜仲各 10g,白术 12g,黄精、枸杞子各 30g，甘草6g。 4.肝郁气滞型 证候：情志抑郁，或多烦易怒，小便不通或通而不畅，血尿，腰痛，胁
27、腹胀痛，苔薄或薄黄，舌红、脉弦。 治法：疏肝理气，通利小便。 方药：沉香散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行各 30g，沉香、橘皮、当归各 10g，冬葵子 12g，滑石 25g，若气郁化火，可加龙胆草、山栀以清郁火。 5.湿热下注型 证候：小便不得出，或小便量少热赤，尿急尿频尿痛，血尿，小腹胀满，腰背酸痛，下肢浮肿，口苦口粘，或口渴不欲，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热利湿，化瘀止痛。 方药：八正散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行、小蓟、白茅根各 30g，丹皮 12g，乳香、没药、蒲黄各 10g，赤芍、元胡各 15g。 6.肺热壅盛型 证候
28、：小便不通或不畅，血尿，发热，咳嗽，咽干痛，呼吸急促，烦渴欲饮，苔薄黄，脉数。 治法：清肺泄热，通利水道。 方药：清肺饮加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行各 30g，黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、云苓、木通、山栀各 10g。若心火旺，舌尖红，可加黄连清心火，有鼻塞、头痛，脉浮等表证，可加薄何、桔梗以解表宣肺。 7.瘀血内阻型 证候：面色晦黯，腰腹痛，腰腹部肿块，肾区憋胀不适，舌质紫黯或斑瘀点，苔薄黄，脉弦或涩或结代。 治法：活血化瘀，理气散结。 方药：桃红四物汤加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行、丹参各30g，桃仁、红花、川芎、元胡、香附、枳壳各
29、10g，赤芍 15g。8.阴虚内热型 7证候：口干不欲饮，五心烦热，小便短赤，大便干，腰骶部疼痛，低烧，消瘦，舌质红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴清热，活血化瘀。 方药：知柏地黄汤加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行、丹参各30g，知母、黄柏、山药、泽泻、丹皮、云苓、熟地各 10g，赤芍 15g，泽兰 12g。 对于放、化疗时所产生的毒副作用，中药的防治可参见第七章第四节。 （二）专方验方 1.仙鹤草、鸭跖草各 30g，爵床草 60g，金丝草 45g，车前草、白毛藤各 20g。水煎代茶。服用后如出现胃胀不适，加四君子汤同煎。适用于膀胱出血或合并感染者。1 疗程 3 周，有效
30、可重复。 2.金钱草 30-120g，煎汤代茶饮。适用于膀胱癌尿滴不畅者。 3.白花蛇舌草、金钱草、土茯苓各 30g，尿痛加瞿麦、扁蓄各 10g 甘草梢、木通各 5g；小便不利加车前草、泽泻各 10g；血尿加大蓟炭、生地各 15g。水煎服，每日 1 剂。适用于膀胱癌疼痛、血尿或小便不利者。 4.三棱、莪术、青皮、藿香、香附、甘草各 5g，生姜 3 片，大枣 2 枚，水煎服。1 日 1 剂，频频服用。适用于各型膀胱癌者。如小便不利，加扁蓄 10g，薏苡仁 15g，金钱草、车前草各 30g；小便刺痛加茯苓 10g，海金沙 5g；尿潴留加大蓟根、薏苡仁、玉米须各 30。 5.太子参、茯芩、白术各 1
31、5g，炙甘草、白花蛇舌草各 10g，淡竹叶 5g，薏苡仁 30g，黄柏5g，六味地黄丸（包煎）30g，水煎服，每日 1 剂。适用于膀胱移行上皮乳头状癌，手术切除后复发者。 6.龙葵、白英、土茯苓、白花蛇舌草各 30，蛇莓 15，海金沙、灯心草、威灵仙各 10。水煎服，每日 1 剂。适用于膀胱乳头状癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌。 7.党参 15g，黄芪、茯苓、女贞子、桑寄生、白花蛇舌草各 30g，每日 1 剂，水煎服。适用于膀胱乳头状癌，体质较差，正气不足者。 8.斑蝥、大黄、人参、猪苓各适量。在斑蝥酒浸液入大黄、人参、猪苓茯苓末，用蛋清调匀，制成绿豆大药丸。每次 5 粒，每天 3 次。适用于膀胱
32、乳头状癌、腺癌、浸润型癌及非上皮性肿瘤。并结合不同病期，结合辨证和辨病的原则，适用白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、土茯苓、半枝莲、黄芪、丹参、黄柏、五加皮、当归等，水煎服，每日 1 剂，分 2 次服用。 9.威灵仙、猪茯苓、王不留行、小蓟、茜草、败酱草各 30g，甜菜 60g，赤芍、元胡、炮山甲各 15g，水煎服。每日 1 剂，分 2 次服用。适用于膀胱癌压迫致尿少不通畅，尿痛者。 膀胱癌常用药物膀胱癌护理 在膀胱癌术后，有尿路造口的患者应学会在排泄时如何料理造口卫生，病人需要使用一个特制的尿袋贴在腹壁开口处，以收集尿液而确保不会泄漏。同时每天用温水清洁造口周围皮肤，轻轻擦干，有尿液外溢时，要立即
33、擦洗干净，及时更换衣服被单。目前，市场上有售带底盘的尿路造口袋，使用时将底盘直接粘贴在造口周围皮肤上，其密封度良好，尿液不会外溢，袋底有阀门，装满尿后打开阀门引流出尿液。夜间睡眠时再接一个引流袋，将其悬挂于床下，使排出的尿液引流到引流袋内，保证夜间睡眠不受影响，解除尿液外溢浸湿衣被之忧。在患者掌握好造口护理和尿袋使用技术之前，可能会发生尿液泄漏，腥臊之气外溢的现象，使患者感到苦恼、烦躁、紧张、难堪等。家属应该理解患者这种心情，耐心劝导患者，帮助做好护理清洁工作，适当用些香水，可使异味明显减轻。家属的理解和良好帮助，可使患者打消顾虑，安心休养。患者也要学会对造口的观察，若发生异常时，要请医生检查
34、处理。造口周围发生苍白水肿时，可用硫酸镁或纯甘油湿敷；8造口周围皮肤受尿刺激浸湿而发生糜烂、湿疹时，可用氧化锌软膏或可的松软膏；若出现红肿和分泌物，应及时就医使用抗生素治疗。患者平时可以穿宽松肥大、不束腰带的裤子，以隐蔽所佩戴的尿袋。这样，即使在公共场合也和正常人一样，看不出谁是尿路造口的患者。患者还可以和已经做了尿路造口术多年的病人交谈，听听他们的处理方法和经验，请他们在方法上给予一些具体的帮助指导，经过一段时间的适应，造口术患者全身情况恢复后可正常生活和工作，但不宜从事过于繁重的体力劳动. 膀胱癌饮食 在日常膳食方面，大量摄入水果、蔬菜的人，膀胱癌发生率下降，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、
35、菜花、萝卜、白菜、油莱、荠菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。膀胱癌与脂肪的摄入呈正相关，而与维生素 A 和类胡萝卜素呈负相关。1、苡仁 30g，赤小豆 30g，煮成稀粥食用，常服，抗癌防癌。2、银耳 20g，水炖服，每日 1 次，抗癌防癌。3、鲜马齿苋 120g，兔肉 250g(切块) ，加水煮熟，盐调味，饮汤食肉，常服，抗癌防癌。 4、粳米 lOOg 煮粥调入菱粉 30-50g。红糖适量，常食抗癌。 5、丝瓜 100(洗净刮去皮、切块 )，鸭血块 lOOg加调料煮熟食之，能清热利湿解毒，防治膀胱癌。 6、鲜葡萄榨汁 lOOg，鲜莲藕榨汁 lOOg，鲜生地榨汁 60g，混合放瓦罐中煮沸
36、，调入适量蜜糖温服，可用于膀胱癌血尿及尿痛。7、鲜萝卜 lOOg 切片，用白蜜腌一会，放铁板上炙干，再蘸蜜反复炙，至 50g 白蜜炙尽。冷后，细嚼慢咽，再喝两口淡盐水，治膀胱癌尿痛。8、甘蔗 250g(斩细块)，白茅根 100g 切小段，共用布包好，与绿豆 100g 加水同煮，至豆熟烂，去蔗和茅根，饮汤食豆，亦可加适量冰糖，用于膀胱癌血尿明显者。9、赤小豆 30g，粳米 50g，共煮粥。将熟时放入鸡内金末 15g，再煮至粥成即可，早餐食之，辅治膀胱癌合并感染所致尿道疼痛，下肢疼痛。10、西瓜 1 个，葡萄干 1 碗，在西瓜近蒂部切下一块：把洗净沥干的葡萄干倒入掏松的瓜瓤里，再将切下的瓜块盖上；
37、糊以泥巴封住，置阴凉处，待 10 天后除去泥巴，揭掉盖子，倒出汁液，即为含微量乙醇、清香甘甜的葡萄酒，可用于膀胱癌排尿困难或兼水肿者。膀胱癌预防 有 4 个方面：针对病因采取预防措施，如已经肯定在外来致癌因素中，染料、橡胶、皮革等工种引起膀胱癌的发生，吸烟和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增高，这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件，提倡禁止吸烟，避免大量、长期服用可致癌的药物。高度重视血尿病人的密切随访尤其对 40 岁以上的男性不明原因的肉眼血尿，原则上要采取严格的措施，包括镑胱镜检查等手段进行膀胱肿瘤的筛选。开展群众性的普查工作，尤其对高发人群的普查。研究工作，包括提高无创伤检查、早
38、期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防治膀胱肿瘤的药物。 膀胱癌预后 膀胱癌的治疗效果与癌肿的类型有密切关系。其中移行上皮细胞癌的治疗效果较好；原位癌是高度恶性细胞，在发生浸润之前治疗效果较好，但一旦发生浸润，则患者的存活率明显下降；膀胱鳞形上皮细胞癌和腺癌均为广基肿瘤，恶性程度高，除手术切除外，对化疗、放疗都不敏感，当前效果差。移行上皮细胞癌的预后又与肿瘤浸润程度的分期有关。研究证实 补充维生素 E 降低膀胱癌发病危险美国科学家的一项最新研究发现，通过多吃坚果、橄榄油等食品摄入充足的维生素，可以降低膀胱癌发病的风险。 维生素降低癌症发病的效果已在先前的一些研究中得到证实，科学家曾发现它能降低9前列腺
39、癌的发病风险。而膀胱癌是男性最大的“杀手”之一，每年死于这一癌症的患者数以十万计，它在男性中的发病率是女性中发病率的四倍。 美国得克萨斯女子大学的营养学家拉德克利夫等人，对休斯敦地区 1000 名居民进行了饮食习惯问卷调查。他们发现，如果把接受调查者按日常饮食维生素摄入量分成 4 部分，每部分各占 25，摄入量最高的那部分人，其膀胱癌发病率只有维生素摄入量最低那部分人的一半。 研究人员此次统计了两类最常见的维生素，即 维生素和 维生素。结果发现，维生素效果比较明显。富含这类维生素的食品主要包括：杏仁、菠菜、绿芥末、胡椒、葵花籽，以及橄榄油、棉籽油和菜籽油等食用植物油。通过维生素补充剂摄入维生素
40、，效果也一样。 拉德克利夫等人的研究成果，当地时间 28 日已在美国癌症研究协会的官方网站上发表。他认为，目前还不能肯定地说维生素能预防癌症，但在日常饮食中适量增加坚果和蔬菜肯定是有益的。 膀胱癌是由什么原因引起的 ?病因尚未完全清楚与下列因素有关：环境和职业现已肯定 -萘胺联苯胺-氨基双联苯等是膀胱癌致癌物是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂长期接触这类物质容易发生膀胱癌其它色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因但其他慢性疾病也有这种异常寄生在膀胱的埃及血吸虫病膀胱白斑腺性膀胱炎尿石尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因病理与肿瘤的组织类型细胞分化程度生长方式和浸润深度有关其中以细胞分化和浸润深度最
41、为重要肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多其次为角区和顶部其发生可为多中心膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂输尿管尿道肿瘤膀胱肿瘤的扩散主要向深部浸润直至膀胱外组织淋巴转移常见浸润浅肌层者约淋巴管内对照细胞浸润深肌层者几乎全部淋巴管内均有癌细胞膀胱癌浸润至膀肮周围组织时多数已有远处淋巴结转移血行转移多在晚期主要转移至肝肺骨和皮肋等处肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移膀胱癌的临床和病理分期分 类 国际分期 Jewett 及 Masshal 分期 性 质临床分期T 未见原发肿瘤Tis O 原位癌T A 肿瘤侵犯粘膜下层T B 肿瘤侵犯浅肌层T B 肿瘤侵犯深肌层C 肿瘤侵犯膀胱周围组织T D 肿瘤固定并有盆腔
42、转移D 肿瘤固定并有盆腔外转移病理分期P 标本未见癌Pis O 原位癌P 细胞分化良好,肿瘤侵犯皮下, 结缔组织P 细胞分化出现紊乱,肿瘤侵入浅肌层P 细胞分化差,肿瘤侵入深肌层10P 细胞排列紊乱,肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织转移情况N L 无局部淋巴结转移N L 有局部淋巴转移M 无远处转移M 有远处转移症状:膀胱癌有哪些临床表现?间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿；尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状,肿瘤较大或发生在膀胱颈部可造成尿流阻塞,排尿困难,甚至出现尿潴留引起肾积水出现腰酸腰疼发烧等检查 :膀胱癌应该做哪些检查 ?尿常规尿细胞学检查；膀胱镜检查；B 超检查；膀胱肾盂盆腔动脉造影；CTMR
43、I 检查；肿瘤标志物测定（ABO(H)血型抗原 T抗原 CEA-GRS）并发症:膀胱癌可以并发哪些疾病?膀胱癌常见并发症为膀胱癌痛严重尿血尿潴留等治疗:膀胱癌应该如何治疗?早期根据个人情况可首选手术YAG 激光治疗光动力学治疗（PDT）放射治疗（体外放疗组织内放疗腔内放疗）膀胱内灌注化疗或全身化疗抗癌药物外贴以控制肿瘤发展防止转移和复发升高白细胞提高机体免疫力,可与其它治疗联合应用中药可有效纠正病人的临床症状汤剂方：仙鹤草 30g 鸭跖草 30g 车前草 30g 石苇 20g 乌 药 20g 薏苡仁 30g 土茯苓30g 黄柏 20g 茜 草 20g 炮山甲 15g 白花蛇舌草 30g 猪 苓
44、 30g 王不留行 30g 水煎服 每日一剂配服抗瘤胶囊方：壁虎 30 条 干蟾皮 30 张 鼠妇 150g 蜂房 150g 蜈蚣 30 条 黄柏150g 车前子 150g 木通 150g 防己 150g 紫珠草 150g 以上共为细粉,装入零号胶囊每日次,每次粒体质虚配服补益方：西洋参 20g 黄精 30g 生地 20g 麦冬 30g 冬虫夏草 20g 蒸首乌20g水煎服 每日一剂【中药汤剂软坚丹】处方组成：大小蓟各 30g 茜草根 30g 石苇 20g 瞿麦 20g 海金砂 30g 棱 30g 莪术30g 制乳没各 15g 鸡内金 15g 车前草 30g 蜀羊泉 20g 地龙 20g功用：
45、软坚消癌抗癌主治：膀胱癌肾癌肿块明显无痛性血尿尿急尿频者鉴别诊断 :膀胱癌容易与哪些疾病混淆 ?膀胱癌的主要表现为血尿引起血尿的原因非常多除泌尿系统与邻近脏器外全身多种疾病及药物可引起血尿常见疾病的鉴别如下：肾输尿管肿瘤血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿与膀胱癌类似可单独发生或与膀胱癌同时发生上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块明确诊断需要 B 超 CT 泌尿造11影等检查泌尿系结核除了血尿外主要症状为慢性膀胱刺激症状伴有低若热盗汗消瘦乏力等全身症状通过尿找抗酸杆菌 IVP 膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频有时出现肉眼血尿在老年人膀胱癌可以和前列腺增生同时存在
46、需要行尿脱落细胞学 B 超 CT 膀胱镜检查等鉴别尿石症血尿多为镜下血尿上尿路结石可出现肾输尿管绞痛膀胱结石可出现排尿中断现象通过 KUB 平片 B 超膀胱镜检查等鉴别由于膀胱结石对局部粘膜的刺激可导致肿瘤发生因此长期膀胱结石出现血尿时应想到膀胱癌的可能必要时行膀胱镜检查及活检腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状需要膀胱镜检及活检单纯膀胱镜检有时误诊前列腺癌血尿癌肿浸润膀胱时出现经直肠指诊 B 超 CT 活组织检查等明确其他如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史膀胱镜下有放射状毛细血管扩张膀胱粘膜溃疡及肉芽肿需行活检确诊)子宫颈癌 (侵人膀胱后可出现血尿但般先有阴道出血阴道检查可鉴 )等其它:膀胱癌多发于岁
47、以上的中老年人随着年龄的增大发病率也相应增长膀胱癌的发生与饮食吸烟和饮水个因素密切相关因此预防膀胱癌也应从源头抓起首先应该坚持科学的饮食习惯多吃新鲜蔬菜水果因为新鲜蔬菜的水果中含有丰富的维生素和微量元素可以分解体内的致癌物质-亚硝基胺应尽量少吃肉类食品因为肉类食品在体内代谢过程中可产生类似苯胺和联苯胺结构的物质曾有调 查发现在使用苯胺和联苯胺化工原料工厂的工人患膀胱癌者较多 其次有吸烟习惯者要尽快戒烟研究表明香烟中含有尼古丁焦油烟草-特异性亚销基胺等多种毒性致癌物质大量吸烟的人尿中致癌物质的浓度较高如果每天吸烟指数达到（每日吸烟支数吸烟年数）就达到了患膀胱癌的危险地步再次增加饮水量因为饮水量的
48、多少直接影响膀胱内尿液的浓度对膀胱癌的发生有重要影响饮水量少者膀胱中的尿液必须减少而致癌物质从肾脏排泄到膀胱后在尿液中的浓度也相应的较高这些高浓度的致癌物质会对膀胱粘膜造成强烈的刺激同时饮水量少者排尿间隔时间必然延长这就给细菌（如大肠杆菌）在膀胱内的繁殖创造了有利条件经常发生膀胱癌者多数是平时不喜欢饮水饮茶的人尿液中细菌浓度的增加不仅可引发膀胱炎还会对膀胱粘膜连续产生不良刺激这样久而久之膀胱粘膜在细菌和致癌物质的双重刺激下可逐渐由炎症糜烂而导致癌变因此要想预防膀胱癌的发生就应该充分饮水使尿液稀释后及时排出这样尿液中细菌和致癌物质就相对降低可以减少对膀胱粘膜的刺激和损害起到预防膀胱癌的作用中医治
49、疗膀胱癌 ：膀胱癌大多以本虚标实为特点。本属肾气虚、脾气虚、肺气虚、肝气郁结等，标实为湿热、毒热、痰浊、瘀血为患。其中药治疗原则应以补肾健脾益肺为主，兼以利湿止血，清热止血，解毒化瘀。同时应用中药可以减轻化疗的毒副作用，提高患者的耐受化疗的能力。而且效果明显优于单纯化疗患者。但由于某些客观原因，中医治疗膀胱肿瘤还多局限于中晚期病例，而且病死率还很高。因此仍需要进行多方位的前瞻性临床研究，进一步发掘、整理、筛选有确定抗癌效果的方药及制定合理的治疗方案，中医治疗膀胱癌采用综合治疗方法，努力提高临床存活率。中医治疗膀胱癌，辨证分型治疗 ：1.中医治疗膀胱癌肾气虚弱型证候：小便不通，或滴漓不畅，排出无力，腰痛乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。治法：补肾益气。方药：参蛤散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各 60g，猪苓、王不留行各 30g，蛤12蚧、人参各 10g(另煎兑水) ，黄芪 25g，桑螵蛸、云苓、当归各 12g。2.中医治疗
