1、生堡结丝麴哩咝苤圭!至垒旦筮!鲞筮堡塑g!也!望垦!Pi!望堡：垒P巫!Q!：!：!，盟!：堡中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点瞿介明 曹彬中华医学会呼吸病学分会于2006年颁布了我国第一部“社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南”，对于指导临床医生正确诊断CAP、选择恰当的病原学诊断方法、全面评估病情、优化抗感染药物治疗、有效预防、改善预后以及推动我国CAP科学研究不断进步起到了重要的引领作用。近十年来，我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段我国CAP诊治中还存在诸多问题，如CAP患者治疗场所的选
2、择不参照病情严重程度，存在轻症CAP住院治疗的倾向；对于住院甚至住ICU的CAP患者只满足于经验性治疗，忽视寻找病原学证据和在病原学指导下的抗感染治疗；CAP经验性治疗随意性强，习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗菌药物联合治疗；因为缺少病原学证据，降阶梯治疗无从谈起；低估病毒性肺炎的发生率，抗病毒药物使用率低；忽视对CAP患者的健康宣教，流感病毒疫苗和肺炎链球菌疫苗接种率低。在此背景下，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，针对上述问题给出指导性意见，更好地指导我国CAP的临床诊治工作。2016年版新指南依据循证医学方法，由呼吸病学、临床微生物学、临床药学和流行病学等多学科专家组
3、成指南修订组，并全程参加指南的修订工作。中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员多次讨论并确定指南需要更新的科学问题，由核心成员带领8个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿，推荐等级由指南全体编写成员投票决定。新指南主要在以下几个方面进行了更新。1明确提出成人CAP诊疗6步法：为了更好地DOI：103760cmajissn1001-0939201604001通信作者：瞿介明，200025上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸内科，Email：jmqu0906163corn；曹彬，100029北京中日友好医院呼吸与危重症医学科，Email：caobinben163com述评帮助临床医生
4、理清CAP的诊治思路，2016年版新指南将CAP的诊治分为以下6个步骤：(1)判断诊断是否成立；(2)评估病情严重程度并选择治疗场所；(3)推测可能的病原体及其耐药风险；(4)合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗；(5)动态评估经验性抗感染效果；(6)治疗后随访。指南的写作顺序亦按照临床诊治流程展开。2成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化：经验性抗感染药物治疗的选择除了要考虑可能的病原体及其耐药特性外，还要考虑CAP病情的严重程度。新指南明确提出采用CURB-65评分作为临床评估CAP病情严重程度的方法，并根据最新证据重新定义重症CAP的标准，新标准更为简化2I。3明确提出细
5、菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点：新指南根据发病年龄、季节、临床和影像学特点，提出细菌性、支原体、衣原体及病毒引起CAP的主要鉴别要点。应根据可能病原体有倾向性地选择经验性抗感染药物。4经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点：合理的经验性抗感染药物推荐离不开对我国成人CAP常见病原谱及其耐药现状的了解。新指南引用了我国成人CAP病原学研究的最新成果，其中最重要的特征为：我国肺炎链球菌对口服青霉素、大环内酯类耐药率高3 o；部分研究结果显示肺炎支原体对大环内酯类耐药率高。4 o；社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)以及耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌少见o。需要注意的是
6、，现有的耐药数据主要来自大城市中心城区三级医院的研究，我国幅员辽阔，在CAP的经验性抗感染药物治疗选择时应注意不同地区耐药情况可能存在的差异。此外，对有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能【6 J，并需要进一步评估产超广谱B内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科菌感染的风险“1；老年人还需要关注吸入风险因素及其相关病原菌。万方数据242 虫堡篁楚塑哩囔苤蠢!生!旦筮塑鲞筮!塑垦bi!堕坠!P堡望i!：纽丑!Q!i：y丛：塑：盟!：兰5重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢：CAP是一种重要的感染性疾病，明确病原学诊断有助于做到针对性治疗，降低治疗费用、减少耐药风险；还能帮助临床医生不断积累诊治经验，
7、提高临床实践能力。为了帮助临床医生合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗，对于门诊治疗失败、聚集性发病以及住院(和住ICU)的患者，应尽量在使用或更换使用抗感染药物前采集病原学检测标本，争取尽早由经验性抗感染治疗过渡到目标性抗感染治疗。为了增加临床可操作性，新指南根据患者的临床特征推荐病原检测方法，并将各种方法及其诊断意义以表格形式列出。6重视成人病毒性肺炎和抗病毒治疗：新版指南在我国成人CAP病原学最新资料的基础上归。1|，强调了病毒性肺炎在CAP诊治中的地位，在成人CAP病毒谱、流行病学和临床特征、抗病毒治疗方面给出了推荐意见。明确核酸诊断是病毒性肺炎诊断的首选方法，提出在流感流行季
8、节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推荐应用2。1 3|。以上也是新版指南与我国2006年CAP诊断和治疗指南以及美国指南4 o的不同之处。但新指南仍存在不足，包括我国CAP确切的发病率、病死率和疾病负担还不很清楚，只能参考国外的流行病学资料；成人CAP病原学多来自大城市中心城区的大医院，缺少乡村医院病原学资料；老年和罹患基础疾病以及宿主免疫缺陷CAP患者病原学资料缺乏；缺少CAP不同病原、不同耐药状态、不同宿主抗菌药物治疗的多中心、随机、对照临床研究的国内资料，本指
9、南所推荐的循证医学证据多参考国外相关研究。CAP诊治指南的更新是一个动态的过程，在今后的工作中需要加强对新指南的解读和推广，使其真正起到指导基层临床工作的作用。新指南同时进一步明确了今后中国CAP的临床和科研工作的重点方向：(1)多中心前瞻性研究明确我国成人CAP的发病率和病死率，特别需要明确不同年龄组、不同危险因素成人CAP发病率和病死率的差别；(2)逐步开展乡村、老年人群、罹患基础疾病和宿主免疫缺陷人群CAP病原学调查研究；(3)针对不同人群CAP，开展多中心、前瞻、随机对照临床研究，评估不同病原学诊断方法及不同抗感染治疗方法的有效性、安全性和经济成本效益。参考文献1中华医学会呼吸病学分会
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