1、 超声新进展及总论一、超声新进展随着电脑技术的飞跃发展，超声诊断仪不断发展和完善，应用范围日益广泛，目前已成为临床多个学科，特别是妇产科、心血管科、普外科、消化内科等不可缺少的检查手段。1超声诊断方法由 A 超B 超 M 超脉冲多普勒彩色能量图三维超声2超声探头形态及类型发展多种多样 环阵、线阵发展到凸阵； 体表探头发展到腔内探头、穿刺探头、术中探头、血管探头等； 探头频率由单频发展到变频、宽频。3超声新技术日新月异，如：二次谐波、自然谐波、组织谐波、超声造影、超声组织定量技术及超声组织定征技术等。4介入超声：由单纯诊断手段发展到诊断治疗相结合，是一种微创的诊断治疗方法。二、超声总论1超声波基
2、本物理量： 超声波是声源振动的频率大于 20000Hz 的机械波。 超声波三个基本物理量：频率（f）波长（）声速（c）2声波物理特性： 人体软组织中的超声波速度总体差异约为 5%，利用超声方法进行测距的误差也是5%。 临床常用的超声频率在 210MHz。 人体软组织声阻抗只要有 0.1%差异，就会产生反射声波。 超声的反射（条件：声阻抗要有 1%差异） 、折射、衍射（条件：障碍物直径等于或小于 /2） 、散射（条件：障碍物直径远远小于 ） 。 超声的分辨力：横向分辨力及纵向分辨力。 人体组织一般衰减规律：骨组织肾窦胰腺肝脾实质肾皮质肾髓质血液胆汁和尿液。组织中胶原蛋白和钙质越多，声衰减越大；液
3、体内含蛋白成分越多，衰减越大。3超声多谱勒效应：公式：4超声伪像： 混响：超声垂直照射到平整的界面如胸壁，超声波在探头和界面之间来回反射，引起多次反射，探头适当侧动，并适当加压，可观察到反射的变化从而识别混响伪像 切片厚度伪像：超声断层扫描时断层较厚引起的。 旁瓣效应：由主声束以外的旁瓣反射引起的，如结石等强回声两侧的“披纱征” 声影 后方回声增强 边缘声影（即侧边回声失落） 镜面伪影像 棱镜伪像肝脏疾病超声诊断一、肝脏的解剖肝脏的两个面：膈面和脏面，膈面有镰状韧带，脏面 H 型结构：右纵沟（前方胆囊窝、后方下腔静脉） ，左纵沟（前方肝圆韧带，后方静脉韧带） ；有两个门，两组入肝血管，一组出肝
4、血管，肝脏分五叶八段。二、正常肝脏的超声表现左肝的厚度小于 5cm，右肝的厚度小于 13cm，肝实质回声肾实质回声稍强，比胰腺稍弱或相似，肝左静脉近端与门静脉左支矢状段是识别左肝内叶和左肝外叶的标志，门静脉左支横段是识别肝左叶和尾状叶的标志。三、肝脏弥漫性病变急性病毒性肝炎 肝硬化 脂肪肝肝脏大小 肝大 缩小 稍大肝表面 光滑 不平 平整实质回声 低 增强 前方增强后方衰减光点 细小 粗 细密脾脏 一般不大 大 可大尾叶 不大 大 不大胆囊 壁厚，充盈不佳 壁厚呈双边影 壁毛糙四、肝脏含液性病变肝囊肿 多囊肝 肝脓肿 肝包虫病形态 圆形或椭圆形 大小不一 圆形或椭圆形 圆形壁 纤细光滑 光滑
5、厚 厚呈双层后方回声 增强 强 强 强内部 无回声 无 无或等回声 无，有子囊肝实质 正常 增强 正常 正常五肝脏良性实质性病变血管瘤 肝腺瘤 局灶性结节性增生 炎性假瘤形态 圆形或椭圆形 圆形或椭圆形融合结节状 圆形或椭圆形回声 强或混合回声 强，弱或混合等或弱回声，中央 均匀低回声或不内部呈筛孔状 回声 常有强回声向周围 均匀的中等回声好发于肝周边 延伸的隔带 或强回声伴钙化周边 强回声带 边界清楚 边界清楚 边界清楚彩流 点状 不丰富 呈放射状分布 较丰富六、肝脏恶性肿瘤1原发性肝癌（巨块型、结节型、弥漫型）小肝癌声像特点：直径小于 5cm；圆形或椭圆形；边界清晰，有声晕，部分病例见高声
6、包膜；内部低回声多见；后方回声轻度增强；彩流高速高阻动脉血流。2继发性肝瘤：强回声多见或靶环征表现即周围较宽的声晕，中心出现低回声或无回声区时称为牛眼征，继发性肝瘤：强回声型、等回声型、弱回声型、混合回声型。3转移癌有以下声像特点：周边弱回声带；中心易出现坏死而同心的层状；肿块后方回声一般不增强；无侧方声影。附（肝脏的扫查次序）1、剑突区纵扫，测左肝长度及厚径（上方出现心脏，下方出现腹主动脉）2、横扫看清“工”字血管3、逐步向下平移直至看到胰腺4、右锁骨中线肋缘下纵切看肋下有无肝脏5、旋转探头在右肋缘下斜切看整个肝脏形态（第二肝门，右肝最大斜径）6、从第三肋开始逐一肋间从内向外或从外向内扫查7
7、、扫到第六、七肋间时看清胆囊，第一肝门并测值8、继续向下扫查直至看到右肾胆道疾病超声诊断一、胆系解剖：1肝内胆管（毛细、小叶间胆管汇合左右肝管） 、肝外胆管（肝总管胆囊管胆囊 胆总管）2总胆管分为四段：十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段，肠壁内段二、检查方法及正常胆系声像图：1正常胆囊声像图 正常值长 7-9cm，前后径 2.5-3.5cm，胆囊壁厚 2-mm 识别胆囊解剖的重要标志：门静脉右支根部与胆囊颈部之间强回声线2二级以上的肝胆管分支超声一般难以显示，超声显像将胆总管分为上下段：上段与门静脉平行，下段与下腔静脉平行。下段较窄，较易引起梗阻。三、胆系结石：1胆囊结石声像特征： 典型表现非
8、典型表现 胆囊内充满结石，其中有一种简称为“WES” 征； 胆囊颈部结石； 泥沙样结石； 胆囊壁内结石：胆囊壁内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，后方伴慧尾征2胆管结石声像：典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声光团。3胆总管结石声像： 肝内胆管结石：a 肝内有强光团或强光柱伴声影 b 沿胆管走行分布 c 局部胆管和以上胆管扩张。鉴别：a 肝实质钙化灶 b 管壁纤维化增生 c 血管瘤的钙化 d 胆管积气 e 左胆内的肝圆韧带肝内胆管结石的并发症：a 胆汁性肝硬化（脾稍大）b 胆管狭窄：肝内可见多个局限性的肝内胆管囊状扩张 c 肝门旋转移位：左肝大，右肝小，胆囊向右外侧移位，右肝内胆管多发结
9、石四、胆系炎症：1急性胆囊炎声像表现：初期单纯性胆囊炎缺乏诊断性的特征，在形成化脓性胆囊炎后声像图较明显，急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出和缺损，以及周围的局限性积液胆囊2慢性胆囊炎声像特点：慢性胆囊炎胆囊大小可以是正常，可以稍大，可以萎缩，十增殖性胆囊壁显著增厚，可以超过 1.5cm，萎缩型显示胆囊缩小，囊腔变窄，其内可充满结石，严重萎缩的胆囊仅残留一块瘢痕组织，超声显像则难以发现和识别五、胆系肿瘤：1胆囊癌声像图分型及特征：80%以上合并有胆囊结石小结节型：好发于胆囊颈部；菌伞型；厚壁型：壁上可见线状的动脉血流；混合型；实块型：要与肝癌，化脓性胆囊炎鉴别；结节型：较小，带蒂，表
10、面不光滑2肝外胆管癌声像：直接征象：可分为乳头型、团块型、狭窄型和截断型间接征象：胆系扩张、肝脏弥漫性肿大、肝门淋巴结肿大或肝内转移灶六、胆囊息肉样病变的病理基础及超声表现：胆囊胆固醇息肉 胆囊腺瘤 胆囊腺癌胆囊大小 正常 正常胆囊壁 轻度增厚息肉大小 体积小，小于 10mm 小于 15 mm 小于 15 mm蒂 窄 宽 宽好发部位 颈底 颈底 颈七、胆道蛔虫病的超声表现：胆囊蛔虫呈双线强回声，但多为弧形或卷曲状八、梗阻性黄疸的超声表现：1胆系肝外阻塞的超声表现：平行管征；2肝外胆管扩张：双筒猎枪征脾脏疾病的超声诊断脾脏是人体最均匀的实质性脏器，对全身有重要的防卫机能，与造血、淋巴及网状内皮系
11、统有关，全身急慢性疾病均可引起脾脏反应。一、大体解剖：最大的淋巴器官和储血器官，左上腹部邻膈肌，左侧 9-11 肋间腋前线至腑后线之间，椭圆形，前缘有 2-3 个切迹。毗邻：上方：胃底 下方：左肾，结肠脾曲。二、探测方法：1仪器：同肝脏2 体位：A、右侧卧位：厚、长度； B、仰卧位： 特殊不能动的病人C、： A、B 位看不到时采用3探测方法和步骤： 斜切：通过脾门测厚，长度 9-11 肋间； 肋下斜切：看是否有脾肿大，测肋下长度。三、正常声像正常值：1回声：肾窦胰 肝脾肾实质 肾锥体2正常值：厚40mm(男) 3840mm(女)长 80-120mm，上极最高点下极最低点肋缘下（）血管：脾动脉直
12、径 2-3mm，与静脉伴行，脾静脉直径 7mm 左右，70%以上。六、肾脓肿及肾周脓肿：1病理：肾脓肿常由急性金黄色葡萄球菌脓毒血症所致，开始在肾实质中形成一个或多个小的化脓性病灶，或互相融合成一个大的化脓灶，肾脓肿破裂至肾周脂肪囊内或细菌由血行，淋巴感染，可引起肾周脓肿。2临床：肾脓肿，肾周脓肿均可有急性感染症状，也可慢性发病，症状不明显。尿液检查大多数表现正常。3超声声像图： 二维声像图：当脓肿较大时，超声显示肾轮廓呈局限性膨出，肾实质内可见低回声肿块，边缘毛糙不清晰，若脓肿时间较长，则可显示略高于正常肾实质回声的锯齿状边缘。提高增益后，肿块内部可有散在的点状回声，肿块远侧组织较肿块周围组
13、织回声增强。肾周脓肿超声显示肾周有不规则的液暗区，其间可呈低回声或密集小光点回声，甚至可见气体强回声。 彩色多普勒：肾脓肿，肾周脓肿内均探不到血流信号，肾周脓肿量大时，可压迫肾实质，致使肾血流显示不佳。 频谱多普勒：肾脓肿，肾周脓肿内均探不到频谱多普勒图，肾周脓肿严重压迫肾实质，可使肾动脉阻力指数增高。七、肾结核：1病理：肾结核多继发于其它器脏结核。结核菌经血行到达肾实质后可形成结核性肉芽肿，中心发生坏死后，排出形成空洞，称为干酷空洞型。排入肾盏的结核菌可使整个肾孟肾盏发生病变，形成积脓，称为肾孟扩张型结核，若空洞继续增大，结核菌侵入肾实质，形成脓腔，称为结核性脓疡型肾结核。肾孟输尿管交界处狭
14、窄，整个肾脏干酷空洞发生钙化，称为肾自截，当肾实质广泛破坏后，被大量纤维组织所代替，整个肾脏发生萎缩，形成纤维收缩型或硬化型肾结核。2临床：肾结核多发生于 2040 岁的青壮年，约 90%为单侧，早期常无明显症状。当病变累及到肾孟及输尿管、膀胱后可出现尿急、尿频及脓尿以及体重减轻、低热、乏力或贫血等症状。尿化验常可找到红细胞或脓细胞，而尿常规培养阴性时，应想到肾结核的可能。3超声声像图：二维声像图：a干酪空洞型：肾包膜不规则，肾实质内见不均匀强回声和囊性无回声区，伴光点。b肾孟扩张型：肾包膜不规则，皮质内病变不明显，而集合系统分离扩张，呈无回声区，肾小盏毛糙不光滑。c结核性脓疡型：肾包膜很不规
15、则，肾实质内可见单个或多个囊性无回声区，伴散在光点。d钙化型：肾呈现为大小不等的强回声光团，后方伴声影。e纤维硬化型：肾脏体积缩小，形态不规则，实质内呈不均匀强回声。彩色多普勒：肾实质损害越严重，肾内血流显示越差，钙化型肾内无彩色血流显示。频谱多普勒：肾内动脉舒张期血流降低，阻力指数增高。严重者肾内动脉收缩期血流亦降低，甚至探不到血流频谱。八、肾结石：1病理：肾结石主要有草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵、尿酸结石、胱氨酸结石五种。其中纯尿酸结石和胱氨酸结石 X 线可透过常不显影。肾内结石可引起肾孟肾盏的损伤、感染和阻塞。通常结石引起的阻塞是不完全的，因此尿液可通过结石的周围进入输尿管，结石发生
16、在肾孟输尿管交界处时，可产生肾孟积水而扩大，肾皮质受压而萎缩。2临床：阻塞严重者肾区疼痛，小结石发生移动时有绞痛，可出现血尿及感染症状。3超声声像图：肾结石的典型声像是肾集合系统内一强回声光团，后伴声影。肾大盏漏斗部和肾孟输尿管连接处结石可引起阻塞上游积水，无积水时，彩色多普勒及频谱多普勒无明显变化，有积水时，血流变化同肾积水。九、肾积水：1病理：肾积水系尿路梗阻和由于排尿功能障碍而引起的肾孟肾盏内尿液滞留，常伴肾脏扩大，肾实质萎缩。2临床：本病常见病因为结石、肿瘤、感染等。故易导致肾萎缩、血尿、发热等到症状，巨大肾积水时，上腹部可扪及包块。3超声声像图：二维声像图：肾脏增大；肾集合系统分离；
17、肾皮质变薄；输尿管积水。轻度积水肾孟分离40mm，皮质明显变薄，严重呈膜状。彩色多普勒：肾轻度积水时，肾内血流显像常无明显改变；当积水引起肾功能下降时，肾内血流显像常变差。频谱多普勒：肾轻度积水时，肾内血流频谱常无明显改变；当积水引起肾功能下降时，肾内动脉舒张期血流速度常降低，甚至缺乏，阻力指数明显升高。正常生理状态下的集体系统分离：大量饮水；膀胱充盈；妊娠期；药物影响。十、肾外伤：1病理：肾外伤可分为肾挫伤、部分裂伤、全层裂伤和肾蒂撕裂 4 类。肾挫伤可发生于包膜下，形成包膜下血肿；亦可发生于肾实质内，形成肾内血肿。肾部分裂伤有向外裂伤和向内裂伤之分。向外裂伤形成肾周血肿；向内裂伤与肾孟相通
18、，有大量血尿。2临床：有外伤史，并有腰部疼痛、休克及血尿等症状。3超声声像图：二维声像图：挫伤：包膜下血肿局部常可向内，向外隆起，实质与肾包膜间可见菱形，细弧形或不规则的条带形无回声区，肾实质内挫伤时，肾内可见不规则形或类椭圆形血肿暗区，壁不明显，后方回声增强。裂伤：肾实质内可见条状不规则形暗区，向外裂伤肾包膜可见中断声像，肾周可见血肿暗区，在裂口处，常可见填塞的凝血声的强回声团。向内裂伤肾孟内可出现增宽的液性暗区。肾蒂断裂：肾门处血管解剖结构消失、模糊、周围出现不规则血块强回声。彩色多普勒：肾损伤处无彩色血流显示，肾树枝状血流信号于肾损伤处中断。 频谱多谱勒：肾损伤暗带或暗区内探不到多普勒血
19、流频谱图。十一、肾血管疾病：（一）肾动脉狭窄：1病理：常见的肾动脉狭窄的原因有三：多发性大动脉炎，好发于青年；先天性肾动脉发育不全或畸形，多见于儿童；动脉粥样硬化，多见于老年。在我国狭窄以 1 多见。2临床：患者血压升高，且多以舒张压升高为主，出现一般高血压症状，服用一般降压药效果不显著，约半数患者在上腹部或肾区可闻及粗糙的持续的血管杂音。3超声声像图：二维声像图：患侧肾脏较健侧缩小；肾主动脉腔常显示不清；腹主动脉常有局限性狭窄，管腔不规则等声像改变。彩色多普勒：当肾主动脉有狭窄时可见狭窄段肾动脉血流狭细，呈花色湍流色彩，内径一般小于 0.3cm，其远端肾动脉稍扩张。频谱多普勒：肾动脉狭窄段脉
20、冲多普勒呈现为高速喷射性湍流，频带明显增宽，峰值血流速度常大于 150cm/s，与附近腹主动脉峰值流速之比大于 3.5，舒张期无血流信号。（二）肾静脉血栓：1病理： 肾静脉血栓是指发生于肾静脉主干及其分支或同时在下腔静脉内的血栓。发病的原因有：血液高凝状态；肾静脉或下腔静脉受压、梗阻或损伤；循环不良，静脉瘀血。2临床：可分为两型：急性完全型，多见于婴儿，表现为急性腹痛，发热，白细胞升高，血尿，蛋白尿，少尿，水肿及急性肾功能衰竭。慢性不全型，好发于成人，慢性腰痛，血尿，蛋白尿甚至出现肾病综合征。3超声声像图：二维声像图：肾脏明显增大，整个肾脏显得饱满。肾静脉内径增宽，内透声差，呈低中等回声。部分
21、阻塞时，其远端的肾静脉或附属支扩张。彩色多普勒：肾内仅显示红色血流信号，蓝色血流信号消失。频谱多普勒：肾内仅探及动脉血流频谱且血管阻力指数明显升高，舒张期血流消失，甚至反向。（三）肾内动静脉瘘：1病理：多由于外伤、肾穿刺或肾肿瘤导致肾内动静脉相通所形成，肾组织活检后有 18%病人可发生。2临床：大多数临床无症状，并能自行愈合。少数可有血尿，高血压，重者可发展成肾功能不全。3超声声像图：二维声像团：肾内可探及形态不规则的无回声区。彩色多普勒：无回声区内可探及动脉血流频谱与静脉血流频谱频谱多普勒：无回声区内可见动脉血流与静脉血流频谱重叠频谱图。动脉血流速明显增高，阻力指数明显降低，呈现“静脉化”
22、，静脉血流频谱显示搏动状，呈现“动脉化” 。血流速最高处为瘘口所在。十二、肾良性肿瘤：1病理：肾良性肿瘤有肾血管平滑肌脂肪瘤，肾腺瘤，肾血管瘤，肾脂肪瘤等。其中肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤，是一种较常见的良性肿瘤。其是由成熟的血管，平滑肌和脂肪组织交织构成。在切面上，肿瘤与正常组织有明显界限，但无真正包膜。镜下肾组织与肿瘤组织无明显分界。2临床：肾良性肿瘤多数无症状，少数有血尿和腹部包块。3超声声像图：二维声像图：肾良性肿瘤一般较小，超声不易发现，肿瘤较大时，可表现为实质性低回声区，发生在肾表面的肿瘤，可使肾轮廓局部膨大凸出。肾错构瘤颇有声像特点，肿瘤内含有脂肪及血管，形成多层散射界面的强回
23、声团，后方衰减不明显，较大的肿瘤回声能反射多层散射界面，呈洋葱样图形，肿瘤出血后，内部呈低或无回声区。彩色多普勒：肿瘤内一般无彩色血流信号，少数在周边可探及少许血流信号。频谱多普勒：肿瘤内一般探测不到血流频谱图，少数在周边可探及低速血流频谱，肾主动脉内为低速血流频谱。十三、肾恶性肿瘤：1病理：在肾实质的恶性肿瘤中，在成人最常见的为肾细胞瘤、肾孟癌；在儿童为肾母细胞瘤。肾细胞癌又称为肾癌。根据所含细胞成份的不同，又分为透明细胞型、颗粒细胞型和未分化型三种。肾孟癌为移行上皮细胞肿瘤，分为乳头型和浸润型。肾母细胞又称为肾胚胎瘤，是儿童最好发的肿瘤。肾母细胞瘤大多为单侧，病理表现为肿瘤由胚胎组织混合组
24、成。2临床：肾癌早期大多无症状，待肿瘤侵入到肾孟肾盏时，可产生无痛性血尿，但生长在肾周边部的肿瘤很少产生血尿。肾孟癌则以无痛性血尿为主。肾母细胞癌多发生在四周岁以下的儿童，主要症状为腹部包块，且往往是偶然被发现，由于肿瘤侵犯肾孟少，故很少有血尿。3超声声像图：二维声像图：a肾癌：肾癌与肾实质界限较清晰，形态呈圆形或椭圆形，边界可不整齐，局部肾外形凸出，集合系统受压变形。直径小于 3cm 的肿块常呈高回声；大于 3cm 的肿声常呈低回声。b肾孟癌：集合系统内出现低回声肿块，合并肾积水。CDFI：血流极不丰富。c肾母细胞瘤：发现时肿声常已占据大部分肾组织。残余肾组织被挤压到一边，不易被发现，肿块内
25、部表现为不均匀的实质回声。肾孟肾盏被挤压移位，常出现局部肾盏积水征。彩色多普勒：肿块内部或周边可见有条状或点状彩流信号。频谱多普勒：肿块内部或周边及肾主动脉内呈高速高阻血流频谱。十四、肾囊肿：1病理：单纯性肾囊肿可以是先天性的，也可以是后天性的，大多数病例表现为单发，也可多发。甚至累及双肾。2临床：肾囊肿多数没有任何症状。囊肿过大时，则出现腰胀及腹部包块。3超声声像图：肾实质内圆形或椭圆形液暗区，边界清晰，后方回声增强。囊肿可向肾脏表面凸出。囊肿内无彩色血流信号显示，亦探不多普勒频谱，肾囊肿囊壁钙化，囊壁回声增强，增粗，后方衰减；肾钙乳症囊肿，囊内见泥沙样高回声伴声影，随体位而改变，且为介入治
26、疗禁忌症；感染性肾囊肿；出血性肾囊肿：囊肿内透声欠佳，可见细光点；胶冻样囊肿：超声下与单纯性肾囊肿难鉴别；含胆固醇结晶样囊肿；肾孟源性囊肿：即肾孟肾盏的憩室，是介入治疗的禁忌；肾孟旁囊肿：做介入时要特别小心；肾髓质囊肿：即肾锥体内的囊肿。十五、多囊肾：1病理：病肾极为扩大，表面不规则，内含大小不等到的多发性囊肿，大者直径可达数厘米，小的仅为菜籽大小密布整个肾脏，囊内含有黄色水样或棕色液体，通常囊与囊之间及囊与肾孟肾盏之间是不相通的。本病可并发感染，包括结核，有时还可产生结石或与恶性肿瘤并存。2临床：多囊肾多为双侧，一般在 4060 岁出现症状，主要表现为腹部肿块，腰痛和血尿。少数病人合并肾性高
27、血压，甚至出现肾功能衰减而死亡，常合并多囊肝等其它脏器的多囊性疾病。3超声声像图：二维声像图：肾体积明显增大，肾内布满无数大小不等的肾肿；肾实质回声增强。彩色多普勒：肾内血管穿过囊与囊之间，血管稀疏，显示差。频谱多普勒：肾动脉血流舒张期血流速下降，肾动脉阻力指数增高。十六、肾脏畸形：一、肾脏不发育：双侧罕见，难以存活。单侧男性多见，少数合并同侧生殖器缺如，对侧肾脏代偿性肥大应和肾萎缩、异位肾、游走肾鉴别。二、肾发育不良：一侧多见，不良肾位置可异常，应与腹腔肿块相鉴别。三、肾下垂：正常肾脏随呼吸的活动范围在 3cm 左右，当腹壁薄弱松驰者其活动度可增大，检查时应卧位与立位相结合，通过不同体位肾脏
28、位置的差异作出判断，通常以肾孟位置的变化来判断下垂的程度。肾孟正常位于 1 或 2 腰椎，降至 3 腰椎为度；降至 4 腰椎为度；降至5 腰椎为度；严重下垂者可并发肾积水。四、融合肾：马蹄肾、乙状肾、块肾等。患者可以无症状，也可出现梗阻（畸形造成输尿管位置异常） 。五、异位肾：异位盆腔多见。六、重复肾：肾盏分为两部分，连于各自的输尿管，可有一输尿管异常，导致相应肾积水，应与肾上极肾囊肿相鉴别。七、双肾孟畸形：肾盏分为两部分，连于同一输尿管。八、肾柱肥大：要注意与肾实质肿瘤相鉴别（彩超血流）九、肾脏旋转异常十、分叶肾输尿管超声疾病的诊断一、解剖概要：输尿管管位于腹膜后，上起自肾孟，下终于膀胱三角
29、，临床上将输尿管分为上、中、下三段。上段自肾孟输尿管连接部到跨髂动脉连接处；中段自髂动脉到膀胱壁；下段自膀胱壁自输尿管出口。输尿管有三个生理狭窄区，上部在肾孟交界处；中部在跨越骼血管及骨盆边缘处；下部在进入膀胱处。此三处是结石最易嵌顿的部位。二、探测方法：通常取仰卧、侧卧和俯卧位检查，显示上段输尿管可先找到积水的肾孟，沿肾孟找到输尿管并追踪到髂嵴。显示中段输尿管可先找到髂动脉，在髂动脉前方寻找积水的输尿管横段面，找到后探头旋转 60 度左右，找到输尿管长轴再向下追踪至盆腔深处。下段输尿管可横扫膀胱后方两侧即可显示积水的输尿管横断面，改为纵切就能显示膀胱后方的输尿管。三、超声声像图：正常输尿管因
30、为内径细窄，超声一般无法显示。当膀胱内尿液充盈时，有时可显示为两条平行光带，中间为无回声区。彩色多普勒及频谱多普勒均控不到血流信号。四、输尿管囊肿：1病理：输尿管囊肿是一种先天性反常，输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出。囊肿壁菲薄，由一层膀胱粘膜和一层输尿管粘膜组成。随着输尿管蠕动，尿液进入囊内，使囊膨大。在输尿管蠕动间隙，尿液自囊肿小口缓缓流出，囊肿回缩，形成有节律膨大和缩小。病程持久，囊肿增大常形成输尿管及肾孟积水。2临床：早期常无症状，晚期出现下尿道梗阻症状，如排尿困难，尿潴留，呕吐，贫血，甚至发生尿毒症。合并感染时，有脓尿，血尿，尿频，尿急等膀胱刺激症状。3超声声像图：二维声像图：在膀胱三
31、角区出现圆形囊肿，囊壁为纤薄回声，有膨大和缩小节律性改变。4cm 以上的囊肿此变化不明显。大囊肿常并肾积水。彩色多普勒：当囊肿缩小时，输尿管口可见一束红色彩流束自后方斜向对侧前方喷射。大于 4cm 的囊肿，输尿管此种彩流束呈持续性喷射。频谱多普勒：输尿管口红色彩流束呈现为高速“静脉样”频谱。五、输尿管结石：1病理：原发于输尿管的结石甚少，一般均由肾结石向下移动进入输尿管而成为输尿管结石。输尿管结石一般都不大，约 34mm 到 1cm 余，呈椭圆形或长圆形。结石下降过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛。结石嵌顿于输尿管可引起肾孟和近侧输尿管积水。2临床：表现为与活动有关的血尿和疼痛。结石并感染时可
32、有尿频、尿急等症状。3超声声像图：输尿管结石仅在伴有输尿管积水时才易被除发现，在积水远端可出现强回声光团，后方伴声影。六、输尿管肿瘤七、输尿管狭窄：先天性的、炎性的、术后的。膀胱疾病的超声诊断一、解剖概要：成人膀胱位于骨盆下部前方，膀胱分底部、顶部、颈部、体部包括前壁、后壁及两侧壁。底部有两侧输尿管口及膀胱组成的三角区，前方膀胱颈与尿道连接处为膀胱的重要附着点，膀胱自外向内由浆膜层、肌肉层、粘膜下层和粘膜层组成，正常膀胱壁在排空时厚约 3mm，充盈时仅厚 1mm 或更薄。二、探测方法：常见的探测方法有：经腹壁探测、经直肠探测、经尿道探测，其中经腹壁探测最常见，探测时取仰卧位，经耻骨上区作纵向和
33、横向扫查。务必不遗漏每一个角落。扫查膀胱前壁时，应调节近声增益，以消除腹壁混响伪像，扫查后壁时，则应调低远程补偿，以清晰观察。三、正常声像图：经腹壁探测膀胱声像横切面呈椭圆形或圆形，纵切呈圆钝三角形的无回声区，膀胱壁为透明的回声光带。正常膀胱壁内探测不到彩色血流信号及血流频谱图。四、膀胱结石：1病理：膀胱结石 95%见于男性，老年人有前列腺增生者常并发结石。结石形成过程为先有一核心，核心大多为肾结石下降而造成。膀胱憩室也是形成结石的一个原因。2临床：主要症状为排尿疼痛、尿流中断及脓血尿。3超声声像图：膀胱结石呈强回声光团，后方伴声影。随体改变而向重力方向移动。彩色多普勒及频谱多普勒探不到血流信
34、号。五、膀胱憩室：1病理：由于膀胱肌层发育的缺陷，形成膀胱的局部向外膨出。膀胱憩室好发于膀胱后方及两侧，单发或多发，三角区一般不发生憩室。憩室大小相差悬殊大者可超过膀胱。约 5%憩室患者合并憩室内结石。2临床：膀胱憩室的症状是排尿不尽或二次排尿，合并感染者排尿刺激症状。3超声声像图：膀胱的侧方、后方或上方见到另外的液性暗区，呈椭圆形或圆形，壁薄而光滑，颇似囊肿，与膀胱有一窄口相通。液性暗区的大小数目不一，排尿后憩室随之缩小。彩色多普勒及频谱多普勒憩室内无彩色血流信号，亦探不到血流频谱。六、膀胱肿瘤：1病理：膀胱肿瘤是泌尿系常见的肿瘤之一，多为恶性。肿瘤多来自膀胱粘膜的移行上皮。90%为移行上皮
35、乳头状癌，其他恶性肿瘤（鳞癌、腺癌、肉癌）和良性肿瘤（平滑肌瘤、海绵状血管瘤、嗜络细胞瘤）等仅占 10%2临床：膀胱肿瘤高发于 5070 岁，男性多于女性，血尿是膀胱肿瘤最常见的症状，并在 60%病例为最早的症状。无痛性肉眼血尿呈间隙性发作是其典型表现。晚期病例有尿频、尿急、尿痛等症状。三角区肿瘤浸润深肌层或晚期肿瘤盆腔淋巴结转移者常引起肾孟积水。3超声声像图：二维声像图：膀胱无回声区内有一实质性肿块自某一侧壁突入。分化良好的乳头状瘤在膀胱内呈明亮清晰的菜花样或乳头状凸起。膀胱壁回声清晰，连续性好。带蒂的肿块在改变体位和拍击膀胱时可有晃动。恶性乳头状癌基底部宽，侵犯肌层使其回声中断、模糊、肿块
36、内常可见细小强回声钙化灶。凸入膀胱内瘤体边缘毛糙或分叶状。肿瘤可阻塞输尿管开口，引起肾孟积水。彩色多普勒：肿瘤内尤其恶性肿瘤内可见丰富彩色血流信号，自膀胱壁进入肿瘤内。频谱多普勒：肿瘤内尤其恶性肿瘤内可探及高速动脉血流频谱。超声在胃肠道疾病的临床应用一、发展史二、临床应用范围：（1 肿瘤性病变；2 炎性与溃疡性病变；3 先天性畸形；4 胃运动功能；5肠梗阻、肠套又叠；6 胃下垂；7 胃内异物。 ）（一）胃的疾病：1胃占位病变（腔内和腔外）恶性：胃癌、胃平滑肌肉瘤良性：胃内息肉2炎性病变：慢性浅表性胃炎，萎缩性胃炎。肥厚性胃炎3溃疡病：4其它：胃粘膜巨大肥厚症；急性胃扩张（胃潴留） ；胃内异物；
37、胃下垂5胃功能测定：动态观察胃的运动；测定胃的排空率；贲门失迟缓症（二）肠道疾患：1肠套叠2肠梗阻3肠道肿瘤4克隆氏病5阑尾炎（三）胃肠道先天性疾病：1先天性肥厚性幽门狭窄2肛门直肠闭锁3直肠闭锁4肛门膜状闭锁三、胃的解剖：（一）胃的体表投影和毗邻：1投影分区：胃贲门、胃体、胃底、胃窦、胃幽门位置：胃大部分位于左季肋区（贲门、胃底及胃体） ，小部分位于上腹部（胃体一部、幽门部），1/5 在中线右侧。2毗邻：胃前壁右侧为肝覆盖，左侧为膈的肋部覆盖，前壁大部分直接与腹壁相邻，后壁隔小网膜与胰腺、膈脚、左肾上腺、脾相邻。3形态：胃的形态随体位、体型、内容物有较大差别，直立位胃大弯可下降到脐水平。胃有
38、形态可分为：牛角型、鱼钩型、无力型。 （二）胃的组成及胃壁：1胃的组成：胃体和幽门部、胃大弯和胃小弯。2胃壁结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。（三）胃排空功能：正常情况下，食物 36 小时排空，水于 4560 分钟排空。（四）胃的运动功能：包括搅拌、蠕动和张力收缩三种。正常胃蠕动波 56 次/ 分，胃壁显示有规律的自胃体向幽门的蠕动波。四、肠道解剖：1小肠：十二指肠（上水平部、降部、水平部位于胰腺下方和升部）空肠（位于腹腔左上方）左上腹 2/5，其内可见较多皱壁回肠（位于腹腔右下方）右下腹 3/52大肠：包括盲肠、阑尾、结肠、直肠四部分结肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠有无系膜 无 有
39、 无 有五、胃超声检查方法：1检查前准备：安排在胃钡餐造影之前，空腹 812 小时。2检查步骤：空腹检查；口服造影剂两瓶，温开水 400600ml，23 分钟坐位观察，然后取右侧卧位；扫查主要手法驻观察内容。六、正常胃肠声像图：1正常胃肠在一般情况下，由于其内容物含量不同，可表现为三种不同回声：收缩状态：靶环征；液体充盈状态：圆形无回声；食物和气体充盈状态：胃内、肠内呈气体强回声，其结构不佳。2正常胃壁和肠壁：胃壁： 3 强 2 暗 厚度 35mm 幽门处厚度3cm(正常 1.52cm 左右)管腔偏移，变形。偏心性“假肾”征（二）慢性胃炎 1浅表性胃炎：病理：胃粘膜充血水肿或炎性渗出物胃壁厚度
40、正常；五层分界清晰；粘膜层毛糙，稍增厚，连续2萎缩性胃炎：粘膜变薄；粘膜皱壁变细并减少以至消失；粘膜下层增厚；粘膜下层回声增强，毛糙，光带粗细不均；蠕动次数减少。3肥厚性胃炎：胃粘膜增厚明显呈绒球样或息肉样，增生突入胃腔，基底窄，边界清晰，增生部柔软而不硬；胃壁其余四层正常。（三）胃溃疡1多位于胃小弯角切迹或幽门后壁和十二指肠球部；2病变呈圆形或椭圆，至少深达粘膜肌层；3胃壁粘膜面中断；4凹陷表面呈强回声斑，周围及基底呈低回声；5胃蠕动正常（用以与胃癌鉴别）（四）胃息肉：是胃粘膜层良性肿瘤1大小：1mm1cm，也有的大于 1cm2单发多见3有蒂或无蒂4多强回声光团，较大的内部不均匀，与周围粘膜
41、界限清楚（五）胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤：胃平滑肌瘤和胃平滑肌肉瘤虽有良恶性之分，但起源一样，声像图有许多共同之处，临床上有 20%25%的胃平滑肌瘤转变为胃平滑肌肉瘤。1胃平滑肌瘤起源于胃壁肌层，呈卵圆形，向腔内突入生长，浆膜下平滑肌瘤可向腔外生长，声像特点：瘤体呈卵圆形，低回声，边缘光滑，或呈分叶状，单发或多发；大小：24cm好发部位：胃窦部或胃体部肌瘤周围的粘膜层、浆膜层光滑完整； 肌瘤表面可见胃蠕动波；2胃平滑肌肉瘤声像图：具备上述胃平滑肌瘤声像图表现；肿块相对较大，回声不均匀，以低回声为主，间有斑点样及间隔样强回声；出血、坏死、液化的病例，中心部位有不规则无回声区；肝脏及周围淋巴结可出现
42、转移灶。（六）胃结石：柿子、黑枣、头发和红果均可在胃酸作用下形成结石。（七）急性胃扩张：因术后继发或暴饮暴食。 胃高度扩张（无回声区内食物残渣的光点或光团）胃壁松驰，变薄；胃蠕动低弱或消失。（八）胃下垂：站立位，胃充盈时胃小弯在髂嵴连线以下，胃呈低张力型，排空明显延迟，餐后 6 小时仍然残留 1/41/3 胃内容物。（九）先天性肥厚性幽门狭窄：新生儿较常见，声像特点：1幽门纵切面：饮水充盈后，幽门管第四层低回声（胃壁固有肌层）局限性，均匀性增厚，厚大于 5mm，纵切面长大于 20mm，呈梭形低回声；2幽门管狭窄，横切面直径大于 15mm；3胃腔增大，胃内容物通过困难。4排空延迟。（十）肠套叠：
43、为婴儿急性肠梗阻最常见的病因。声像特点：1横切面显示为“同心圆征”或“靶环征”肠管壁水肿增厚，回声降低。2远端的肠管扩张。可以出现肠系膜淋巴结肿大。（十一）肠梗阻：1病因：由于肠粘连、肠扭转、肠套叠、肠蛔虫或肿瘤等。2声像图：肠管扩张，结肠内径大于 5cm，小肠大于 3cm；肠腔内可出现积液或积气内为无回声，可见浮动的气体强光点；梗阻上段扩张肠管蠕动增强，内呈住返或漩涡运动，麻痹性肠梗阻运动减弱或消失；定位：十二指肠、回声扩张-肠壁光滑平行，呈管状；结肠扩张-结肠袋状扩张（因结肠带短于肠管长度，使肠管皱缩形成袋状扩张）空肠扩张-鱼刺状、键盘状，因肠粘膜皱壁水肿增厚，并形成发达的环形皱襞（十二）
44、结肠癌：1假肾征-肠壁增厚型；2肠内肿块型-腔内息肉样或菜花样光团回声，表面可有破溃，肿块可有蒂，病变处肠壁正常结构消失。3溃疡型-肿瘤显示为周围隆起，中央凹，基底部粗糙不平，低回声肿块，外观呈火山口状，肠壁结构消失。（十三）直肠癌：靶环征或假肾征；肠腔内气体呈平行回声；肠壁低回声肿块，向外突出。（十四）肠系膜淋巴瘤：蜂窝状改变（十五）急性阑尾炎：1患者转移性右下腹疼痛，右下腹压痛、反跳痛、白细胞升高 2右下腹可见类似肠管的条状低回声，该低回声一端连于盲肠，另一端为盲端3有时腔内可见粪石强回声，化脓时可见无回声4周边可见肠系膜包绕及淋巴结肿大，肠间隙少量积液 腹膜后肿块一、概述：1解剖概要：腹
45、膜后间隙的定义：腹膜壁层与腹膜后壁之间的间隙，上界为膈肌，下界为中骨盆上层面，两侧以腰大肌外缘为界间隙内组织成分了解腹膜后间隙的解剖结构、组织成分对腹膜后肿块诊断的意义 2探测方法：探测前准备：空腹，必要时可饮水，洗肠仪器条件3正常腹膜后间隙的声像图：正常胰腺、肾脏、肾上腺（位于肾脏的前内上方） 、输尿管声像图腹主动脉及其主要分支腹主动脉： 上段：膈肌以下，内径约 3.0mm中段：腰 2、3 腰椎以下，内径约 2.0mm下段：腰 3、4 腰椎以下，内径约 1.5mm下腔静脉临床意义二、腹膜后肿瘤的超声诊断：1常见的腹膜后肿瘤：脂肪肉瘤是来源于腹膜后原发的最常见的恶性肿瘤，其次是纤维肉瘤，神经纤
46、维瘤，恶性畸胎瘤。2腹膜后肿瘤的常见征象：位置深；肿瘤形态多样；肿瘤不随呼吸运动移动，不随体位改变移动，不能用手推动而改变其位置；与周围脏器的关系胸膝位探测或俯卧位探测3常见腹膜后肿瘤声像特征： 腹膜后含液肿块：a 腹膜后单纯性囊肿b 囊性淋巴管瘤（较大、多房）是腹膜后最常见的含液性肿块c 皮样囊肿（壁厚，可见脂液分层或牙齿骨骼声像）d 冷脓肿：住住来源于腰大肌，边界不清e 寄生虫样囊肿f 外伤性囊肿腹膜后实质性肿块：a 脂肪肉瘤：多来源于肾脂肪囊，边界常不清，无明显包膜，多呈分叶状，多呈强回声且分布不均，早期发生液化坏死，CDFI：血流不丰富b 纤维肉瘤：肿块较小的时候边界清，大的肿块边界不
47、清，无包膜，内部多呈低回声且分布不均，小的肿块可呈稍强回声，CDFI：血流较丰富c 神经纤维肉瘤：声像图上很难与纤维肉瘤鉴别d 恶性畸胎瘤e 神经母细胞瘤：好发于婴幼儿，很少见，大多数边界不清，它能比较早的在肿块内出现散在钙化点腹膜后混合肿块：囊性畸胎瘤，黄色肉芽肿，海绵状血管瘤等，在肿块较小时内部回声不均匀。腹膜后转移性恶性肿瘤：腹膜后淋巴结肿大多发生大血管周围 其它肿瘤三、 小结：1腹膜后肿瘤来源复杂，超声定性甚至定位诊断不容易；270% 为恶性肿瘤，早期发现有益预后，应细心，尽量不遗漏；3熟悉腹膜后间隙解剖结构有助诊断；4熟悉良恶性肿瘤的常见声像特征有助诊断；5熟悉腹膜后肿瘤一般特征有助
48、诊断；6下诊断时要注意结合临床表现，其它检查结果，对定性诊断不要主观臆断。正常妇科的超声诊断一、女性内生殖器官的应用解剖：女性内生殖器是超声检查的主要盆腔脏器，包括阴道、子宫、输卵管、卵巢，后二者常被称为子宫附件。1子宫：子宫分为三部分：即子宫底、子宫体、子宫颈（子宫峡部：子宫体与子宫颈之间约 1cm处）子宫壁由三层组成：A 子宫浆膜层，即腹膜；b 子宫肌层：由平滑肌和纤维组织构成；c粘膜层：即子宫内膜，表面 2/3 为功能层，余 1/3 为基底层。2阴道：阴道为管状器官，由薄层肌肉与粘膜组成，长约 1012cm，上端包绕子宫颈下部，与宫颈下部构成一环状沟，分前后左右四部分，以后穹窿较深。下端通外阴。正常阴道前后壁相贴，阴道与子宫相接处呈一锐角。3输卵管：输卵管从内向外可分为四个部分：a 间质部（壁内部） ；b 峡部，细直而短，管壁厚，管腔小；c 壶腹部，管腔较大，管壁薄，卵子在此受精，是异位妊娠的好的处；d 漏斗部（
