1、泌尿系感染诊断治疗指南主 编 陈 山 首都医科大学附属北京同仁医院编 委（按姓氏拼音排序）陈 山 首都医科大学附属北京同仁医院高小峰 第二军医大学附属长海医院果宏峰 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心孔垂泽 中国医科大学附属第一医院那彦群 北京大学人民医院 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心牛远杰 天津医科大学第二医院乔庐东 首都医科大学附属北京同仁医院孙 光 天津医科大学第二医院孙颖浩 第二军医大学附属长海医院王 毅 中国医科大学附属第一医院杨为民 华中科技大学同济医学院附属同济医院叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院目录第一节 指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性二、指南制定的方
2、法三、说明第二节 总论一、基本定义二、分类三、流行病学四、致病菌与发病机制五、细菌耐药性六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、预后第三节 各论一、单纯性尿路感染二、复杂性尿路感染三、导管相关的尿路感染四、泌尿外科脓毒血症第四节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南一、特殊情况下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用第五节 泌尿系感染的随访、预防和患者教育一、尿路感染的随访二、尿路感染的预防三、尿路感染患者教育附录 常用抗菌药物名称中英文对照第一节 指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，
3、同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主） ，经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体
4、文献的可信度：度 Meta 分析和随机对照 研究度 非随机对照的临床研究或实验性研究度 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告度 专家委员会报告或临床权威人士的经验推荐意见的定义：推 荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择 在部分患者得到了临床验证不推荐 尚未得到临床验证三、说明本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等） 、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。第二节 总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection） ，是肾脏、输
5、尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。1. 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿1。2. 细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿 1。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3. 无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数10 5 菌落形成单位 (colony-forming units，CFU)/ml 2。4. 脓尿 尿中存在白细胞 (WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答 1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞
6、）来定义，实际上尿标本室温久置后，因 pH 值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（Isolated or sporadic infection）和复发性感染（ Recurrent infection） ，复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在（Bacterial persistence）：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石
7、或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse）由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类： 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、流行病学尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万 3，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第 3 位 4；在我国尿路感染约占院内感染
8、的20.831.7% 5，6 。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。四、致病菌与发病机制临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌
9、和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌） 、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有 O、H、K 三种抗原，具有大量 K 抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的 P 型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，型菌毛中的 FimH 亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入
10、膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发 7。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。不同感染类型的致病菌特点：1单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%95%) 、腐生葡萄球菌(5%19%) ，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球
11、菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占 80%以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等 8,9。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种 10。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌 11。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌 8,12。在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素 13。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（10 5/ml 时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋
12、巴细胞时该结果为阴性。. 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。. 尿蛋白：正常定性为阴性，定量100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷为了有助于判断复杂性尿路感染的预后和临床研究，按照伴随疾病将其分为两类 5：1尿路感染并发 的因素能通过治疗而得以 去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2尿路感染并发 的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或
13、神经源性膀胱。（二）临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热） 。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床症状，特别是下尿路症状（LUTS） ，不仅尿路感染可以引起，其他尿路功能障碍如良性前列腺增生（BPH） ，前列腺电切术 （TURP ）后等也可以引起1， 6，临床上应予以鉴别。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10% ）和肾功能衰竭 1，6 。糖尿病和尿路感染之间可能存在相互作用，包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变
14、 7-8。糖尿病患者的尿路感染可表现为有症状或无症状的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（肾盂肾炎）的感染率是健康人的 5 倍 9，并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严重并发症 8,10。其中一个特殊 的并发症是气肿性肾盂肾炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易发生。CT、超声、腹部 X 线平片发现肾实质内出现气体可予以确诊，死亡率较高，超过 40%。黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症，常导致肾功能丧失 7。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症（见尿脓毒症章节） ，二是肾功能衰竭。肾功能受损可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢复。肾功能
15、不全和尿路梗阻是易患因素，这些患者有可能形成脓肿。（三）诊断1病史采集 （推荐） 复杂性 UTI 的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和(或)下腹部痛等；全身感染症状：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。2体格检查 （推荐） 体检包括泌尿外生殖器 的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。3辅助检查 （1）尿常规 （推荐） ；（2）尿培养 （推荐）：男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别10 5cfu/mL
16、和10 4cfu/mL 被认为有意义。若直接留置导尿取样，10 4cfu/mL 即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续 2次尿培养（至少间隔 24 小时）菌落计数均10 5cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（400）10 个白细胞。（3）血液检查 （可选）： 血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验 6。（4）影像学检查 （可选） ：可以明确有无合并因素存在，尤其是怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可
17、作为首选，可以发现合并的尿路梗阻、结石、BPH 等病变。尿路平片（ KUB）和静脉尿路造影（ IVU）可以发现绝大部分尿路结石，并且可以明确有无上尿路畸形的存在。若超声和KUB+IVU 有阳性发现，必要时可以选择 CT 或 MRI 进一步明确诊断 11。（四）治疗复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要，还需营养支持治疗。如果病情较严重，通常需要住院治疗 1。1抗菌药物治疗 为了避免细菌产生耐药性，推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。用于培养的检验标本必须在治疗开始之前获得 12。只有患者
18、病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗 12。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正（表 2） 。对于多数有症状的复杂性 UTI 患者，通常口服抗菌药物即可以解决；但若患者由于胃肠功能受损、血流动力学不稳定而不能口服，或者病原体对口服途径有抵制时推荐胃肠外途径用药 12。对于复杂性 UTI 患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发 12。一般推荐治疗 714 天， 疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为 7 天，有上尿路症状或脓 毒症患者通常为 14 天。根据临床情况，疗程有时需延长至 21 天。对于长期留置导尿管或尿路支架管 的患者，应尽量缩
19、短治疗时间，以避免细菌耐药 1,12。复杂性尿路感染的经验治疗，需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况，并评估泌尿系解剖功能异常和潜在疾病的严重程度（包括肾脏功能评价） 。推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，因为这类药物抗菌谱广，涵盖了大部分常见病原体，而且在尿液和泌尿生殖组织中均可达到较高的药物浓度。氟喹诺酮可口服和胃肠外给药。也可选择氨基青霉素加 BLI、2 代或 3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗） 。一项前瞻性随机试验表明，厄他培南（一种新的 1 代注射用碳青霉烯类抗菌药物）同头孢曲松一样有效 1,13。如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感
20、染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 、酰氨基青霉素（哌拉西林）加 BLI、3b 代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。同样，由于尿脓毒症的危险较高，对那些在专门机构或住院治疗的重症尿路感染患者的经验治疗须包括静脉内给予抗假单胞菌药 1,14。表 2 经验治疗的抗菌药物选择 1BLI =-内酰胺抑制剂2尿路结石相关的复 杂性尿路感染 如果结石或感染病灶残留，结石将会生长，故需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。根除感染将可能推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素加 BLI 头孢菌素（2 代或 3a 代） 氨
21、基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加 BLI 头孢菌素（3b 代） 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗：氨基糖苷类+ BLI氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时） 磷霉素氨丁三醇消除鸟粪石的生长。如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗 1。3导管相关 的复杂性尿路感染 见相关章节。4脊髓损伤患者 的复杂性尿路感染 这些患者即使进行间歇性导尿，无症状菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤患者的有症状尿路感染的治疗，只有
22、少数研究对最合适抗菌药物和最适当疗程进行了探讨。目前通常治疗 710 天。对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特别优越 1。5糖尿病患者 的复杂性尿路感染 糖尿病患者首先要控制血糖 6。对此类患者的无症状菌尿是否需要治疗以及对有症状的尿路感染长期抗菌药物治疗是否优于 2 周治疗目前还不明确 12。为了预防糖尿病患者有症状尿路感染的严重后果，文献报道对于能行走的糖尿病患者的无症状菌尿、既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗 11,12,15，治疗方案与那些非复杂性肾盂肾炎患者相同 7。糖尿病患者上尿路感染可引起肾乳头坏死，并发急性上尿路机械性梗阻，造成急性肾盂肾炎并通过血行在肾内播散，需
23、要急诊行逆行或顺行引流 11。6治疗后的 随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点，这是复杂性尿路感染患者易于复发的原因之一 16。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验 1。推荐意见：1复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病。诊断标准有2 条：尿培养阳性以及尿路感染潜在诱发因素。2复杂性尿路感染 的诊断，除了需行病史采集、体格检查外，还必须行尿常规以及中段尿细菌培养检查，必要时还可以行血液以及影像学检查。3复杂性尿路感染 的治疗方案，除了根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病。
