1、1走出肝硬化诊断和治疗的误区北京华泰康宁中医药研究所 李文侠 池艳君 李萍 北京华泰康宁中医药研究所以正确的医学哲学思想为武器，通过对 921 例慢性肝炎病毒感染病例的系统研究，历时 30 年形成了“四效合一” 治疗理论，首次大胆提出将具有四种功效的中药配伍在一种中药方剂中，同时达到以下 4 个目的：1、有效提高患者的细胞免疫功能，依靠患者自身的免疫功能彻底清除乙型和丙型肝炎病毒；2、促进肝细胞修复和再生，有利于维持正常肝脏功能；3、水解肝脏内纤维组织、阻止和逆转肝脏纤维化；4、降低晚期肝硬化患者肝脏恶性肿瘤的发生率。以该治疗理论为指导，921 例慢性乙、丙型病毒性肝炎患者重获新生，没有 1
2、例单纯的慢性乙肝和慢性丙肝患者在治疗过程中或者是治疗结束以后，再发生肝硬化和肝癌；61 位终末期肝硬化患者，仅仅有 3 例患者建议去做肝脏移植手术，其他经过系统治疗的终末期肝硬化患者均脱离了危险、逃脱了死神的魔爪。研究过程历尽千辛万苦，在没有设备，没有资金的情况下，使用自己的工资，买来各种药品做实验，终于在晚期、终末期肝硬化的临床治疗研究方面，取得了可喜、可信的科研成果，大量的晚期、终末期肝硬化患者治疗前后的检查资料，以无可辩驳的事实证明：华泰康宁的治疗技术是行之有效的。2005 年 8 月，凝结着李文侠、池艳君医师心血的“四效合一”诊疗理论终于获得了国家的认可，国家专利局为该理论颁发了发明专
3、利（专利号：03153880.0） 。目前，二位医师仍然在应用该理论造福于众多慢性肝病患者。本文将着重介绍二位医师在肝炎肝硬化诊疗中经验和教训。一、绝大多数肝硬化可以治愈的临床证据很多人认为：只有早期肝硬化可以部分性逆转，肝硬化失代偿阶段患者，很难治愈，也很难逆转。李文侠、池艳君二位医师根据自己多年的临床治疗实践，在掌握着大量的治疗前后的各项检查资料的基础上，大胆提出：1、早期肝硬化 90%可以完全性逆转；2、晚期肝硬化肝功能代偿阶段患者，80%可以治愈，肝硬化可以部分性逆转，甚至完全性逆转；3、肝功能失代偿阶段患者中，相当多可以达到治愈目的，肝硬化可以部分性逆转；4、肝功能失代偿阶段患者中，
4、仅仅有 10%的患者，才是脾脏切除手术适应症；5、终末期肝硬化患者，经过精心的、系统的治疗以后，其中 80%的患者，可以完全避免肝脏移植手术。只有不足20%的终末期肝病患者【主要在肝脏 CT 片上表现为：肝脏外形因严重的硬化、萎缩、变形，导致肝脏外缘凸凹不平甚至是呈“驼峰” 样改变，肝脏内均匀的 1-3 公分以上大结节呈“葡萄粒”状改变， child-pugh 分级中 C 级达 14-15 分且反复性出现肝性脑病 -期患者，经过内科保守治疗失败以后】才是肝脏移植手术适应症。以上所述的所有观点，都是他们长期治疗肝硬化的经验总结。慢性乙肝的诊断标准采用 2000 年 9 月全国病毒性肝炎防治方案的
5、2诊断标准。肝炎后肝硬化的诊断标准是参照病毒性肝炎防治方案的标准，和 2007 年候金林教授等根据超声波检查，结合肝穿刺结果，对早期肝硬化诊断提出新的证据为依据，融合肝硬化 Child-pugh 分级标准，结合自己多年对肝硬化治疗经验的总结，第一次提出并给自己以后的治疗制订了慢性乙肝肝硬化诊断与治愈标准 。系统的总结出“一动三效” 治疗肝硬化的治疗理论， “一动”就是通过自己创新的治疗技术和药物给予终末期肝硬化患者的肝脏“安装一台发动机” ，由此迅速的改善患者的肝功能衰竭状态；“三效”就是：有效的提高肝硬化患者的细胞免疫功能，提高患者的免疫清除病毒能力和其他的抗病能力；有效的促进肝细胞再生和修
6、复的能力，这在活动性肝硬化的治疗过程中显得尤为重要；有效的抗纤维化能力，水解肝脏内纤维组织、阻止和逆转肝脏纤维化，这对于肝脏已经发生严重萎缩的终末期肝硬化患者来说具有十分重要的意义。并且把这些诊断、治愈标准和治疗理论放到研究所： 肝病网站里面供患者及时查阅和进行有效的监督，医学同道有提出质疑者，请直接拨打：010-6371 5455 这个电话，我们会虚心与您探讨。由于肝穿刺检查有其取样的局限性和诊断的不完全确定性，且属于创伤性检查，很多患者难于接受，因此，李文侠、池艳君二位医师根据自己的治疗经验，为患者所制定的治愈标准认为：最为重要的是患者治疗前和治疗后的：1、肝功能、2、血常规、3、血凝四
7、项检查的变化，4、病毒学检查【乙肝五项定量检查、HBV-DNA 检查、HCV-RNA 检查等】的变化，5、影像学【肝脏 CT、超声波、MRI 等】检查的变化，6、肝纤维化系列检查的变化等等。按照治愈标准：如果经过系统的治疗以后：1、患者的肝功能长期保持在完全正常或基本正常；2、血液中病毒长期的、持续的转阴；3、血凝四项长期在正常范围；4、CT 和超声波检查肝脏外形恢复正常，肝内结节减少、减小或完全消失，门静脉内径恢复到正常，脾脏完全性回缩或部分性回缩；5、肝纤维化系列检查完全恢复正常或基本正常。当以上所有这些治疗后的检查结果都出现在一个肝硬化患者的身上时，二位医师得出的结论是：很多的肝硬化患者
8、，其实是可以治愈的。二、肝硬化早期和晚期不能等同于肝功能代偿期和失代偿期他们认为过去那种简单的把肝硬化分成代偿期和失代偿期的分类方法对于指导临床治疗、判断最终结果是有缺陷的。例如：同样是代偿期肝硬化，虽然肝功能都在正常或基本正常范围，但有的患者从影像学角度观察，肝脏可能仅仅发生了轻度萎缩，有的肝硬化患者肝脏已经发生了严重的萎缩，但患者肝功能却都是正常的，这样的所谓“代偿期肝硬化” 患者虽然肝功能暂时正常，一旦遇到某些突发事件如感染、发烧，持续性腹泻等疾病，极有可能在短时间内出现腹水、上消化道出血，甚至是肝昏迷的失代偿期肝硬化的严重表现。而那些仅从3肝穿刺的组织病理诊断为肝硬化，影像学检查肝脏仅
9、仅是有着轻微硬化改变的代偿期肝硬化患者，如果也出现感染、发烧，持续性腹泻等突发疾病，则很难出现腹水、上消化道出血、肝昏迷等严重并发症。同样是代偿期肝硬化，预后和临床表现却有着天壤之别。二位医师根据自己的治疗经验指出：有些“失代偿期肝硬化” 也存在巨大差异，例如：同样出现腹水或上消化道出血的失代偿阶段肝硬化，有的患者肝脏仅发生轻度或中度萎缩，经治疗，这样的肝脏发生近乎完全性的逆转。肝脏严重萎缩的失代偿阶段肝硬化腹水或上消化道出血患者，经过精心、系统治疗以后，肝功能恢复正常，血凝四项和肝纤维四项恢复正常，乙肝和丙肝病毒也得到有效的免疫清除，但你即使再怎样治疗，影像学检查上，也很难看到这样的肝脏会发
10、生明显的逆转。我们在最近 2 年的临床实践当中，对于肝硬化的分期问题又有了新的认识，我们新的观点是把肝硬化分成：早期肝硬化、晚期肝硬化、终末期肝硬化、临终前肝硬化。三、对肝硬化诊断分期的个人意见他们认为：还是以早期和晚期作为肝硬化分期方法更适合他们自己的临床治疗实践，而把晚期肝硬化，根据肝功能处于代偿和失代偿状态、肝脏萎缩程度和是否有并发症，结合国际上通用的 Child-pugh 分级标准等，详细的分类为：晚期肝硬化肝功能代偿阶段、晚期肝硬化肝功能失代偿阶段 1、2、3、4 级。真正意义上的早期肝硬化，肝功能肯定是在代偿期（除非发生重症肝炎或亚急性肝坏死，才可能使肝功能处于失代偿期） 。早期肝
11、硬化的诊断主要依靠肝穿刺的病理结果和影像学改变，肝穿刺虽然是诊断肝硬化的金标准，但一次肝穿刺结果，却往往因为肝穿刺取样的局限性而有着很大的不确定性，且不能被绝大多数患者所接受，因此，无创性影像学检查就显得尤为重要。2007 年广州南方医院候金林教授等根据超声波检查，结合肝穿刺结果，对早期肝硬化诊断提出新的证据。经过对 432 例慢性乙肝患者肝组织病理学诊断及超声波表现的回顾性研究结果显示：“肝内血管走行诊断早期肝硬化的特异度 98.3%，阳性似然比达到 11.06，一般认为似然比高于 10 时可确诊疾病，因而肝内血管形态学异常不失为早期肝硬化确诊指标”。因此，肝脏内血管走行是否清晰，在排除其他
12、因素后，是诊断早期肝硬化的最敏感指标。二位医师在临床治疗当中曾遇到数例被诊断为慢性乙肝而未被诊断为肝硬化的患者，B 超检查脾厚度4 厘米，肝脏边缘角变钝，肝内血管走行显示不清或紊乱，因其他疾病进行的腹部手术中发现，这类患者的肝脏已经发生硬化，有的甚至硬化还相当严重（俗称菠萝肝 ） 。在肝内血管显示不清的情况下，多数患者的脾脏增厚 4 厘米或大于 4 厘米。他们经过 14 个疗程治疗后，患者脾脏厚度可以完全恢复到正常（3.8cm 以下） ，肝内血管也恢复正常。因此认为：如果慢性乙肝患者，超声检查患者脾脏厚度4 公分，肝内血管走行不清晰，肝边缘角变钝，在排除脂肪肝等其他疾病引起肝4脏内血管走行不清
13、情况下，诊断早期肝硬化的根据是比较充分的，从临床治疗学的角度考虑，对患者积极地进行前瞻性治疗，也是有百利而无一害。有些人把下述检查结果判断为早期肝硬化：1、肝功能在正常范围；2、B 超检查：肝脏包膜稍欠光滑，门静脉内径1.4cm，脾脏厚度4.0cm；3、血常规检查：血小板稍低或在正常范围。在没有大样本肝穿刺组织病理检查结果来加以证明的情况下，做出早期肝硬化的诊断，是缺乏依据的。二位医师认为，出现上述的检查结果中的绝大多数肝硬化患者，应该属于晚期肝硬化、肝功能代偿阶段的患者。四、晚期肝硬化可以治愈的临床证据早期肝硬化可以治愈，晚期肝硬化是否也可以治愈？大多数人认为是不可以治愈的。二位医师自己的临
14、床治疗实践却证明：晚期肝硬化患者，只要是肝脏还没有发生极为严重的萎缩，肝功能未处于极严重的失代偿阶段，都有治愈的可能性。他们在 2001 年 6 月-2008 年 6月统计 82 例肝炎后肝硬化患者，使用自己的治疗技术，最短治疗 3 个疗程，最长 1 例间断治疗 4 年，平均治疗 12.16 个疗程，随机队列研究结果显示：抗肝纤维化治疗的统计结果：透明质酸治疗前有 31 例明显异常，治疗前平均值 406.57ng/ml，治疗后平均值110.81ng/ml，治疗后有 25 例完全恢复正常，5 例部分恢复正常，完全复常率：80.65%，部分复常率：16.13%，总有效率 94.74%；层粘连蛋白治
15、疗前异常 23 例，治疗前平均值170.09ng/ml，治疗后平均值 83.87ng/ml，治疗后完全恢复正常 22 例，完全复常率：95.65%；四型胶原治疗前有 29 例，治疗前平均值 239.20ng/ml，治疗后平均值 93.53ng/ml，治疗后 23 例完全恢复正常，部分恢复正常 4 例，完全复常率：79.3%，部分复常率：13.79%，总有效率：93.10%。82 例肝硬化 B 超影像特征完全消失的，占 35.37%，部分消失的占 15.25%，总有效率：50.62%；肝包膜基本恢复正常占 62.69%，部分恢复正常占 20.90%，总有效率：83.58%，肝脏内血管治疗后显示清
16、晰的占 62.70%。这些统计资料以无可争辩的事实说明：大多数早期和晚期肝硬化，是可以治愈的。世界现代肝病学奠基人，美国的肝病鼻祖 Hans popper 教授有一句广泛流传在世界肝病学界的名言：“谁能阻止或延缓肝纤维化的发生，谁将治愈大多数慢性肝病”。 （Anyone who can stop or delay liver fibrosis would be able to cure most chronic liver diseases.)。五、关于脾脏切除和脾栓塞手术治疗很多人认为，晚期肝硬化出现门静脉高压症和白细胞、血小板减少的脾功能亢进表现，5就应该做脾脏切除或做脾栓塞手术。但随着肝
17、硬化的继续发展，肝细胞坏死和肝纤维化的进一步加重，虽然切除了脾脏，门静脉压力还会继续升高，最终还会引起上消化道出血，甚至诱发肝昏迷。脾脏栓塞手术由于脾脏大面积坏死，炎性介质大量释放，可引起全身炎症反应综合症，肠道细菌随脾静脉逆行到脾脏可形成脾脓肿，细菌进入血循环，可引起胸、腹腔感染，脾脏栓塞面积过大，门静脉血流明显减慢和血小板数目短时间内过度升高，门静脉血流呈高凝状态，可以发生门静脉血栓。除以上可能出现的并发症以外，文献报道 P S E 后并发症的发生与栓塞面积密切相关，如果栓塞面积在 60%80%，有 80%的患者可以出现并发症。其实，做脾脏切除手术或者是脾脏栓塞手术，仅仅是治疗肝硬化的权宜
18、之计，并不能够从根本上解决肝硬化的治疗问题。二位医师治疗肝硬化的临床实践证明：1、只要患者肝脏在 CT和 B 超检查没有发生极为严重的萎缩；2、血小板在 30x109/L 以上、白细胞在 2.50x109/L 以上；3、没有明显出血和凝血异常倾向，都可以不需要做脾脏切除手术。他们认为：治疗各种肝硬化的关键是如何使用有效的药物促进肝细胞大量的再生，和有效的抗纤维化治疗。他们在统计具有治疗前后基本完整的三甲医院检查资料的 82 例慢性乙肝肝硬化伴有脾功能亢进的患者，超声波检查：脾脏厚度明显异常有 73 例，治疗前平均值 4.98cm，治疗后平均值4.32cm，治疗后完全恢复正常 19 例，部分恢复
19、正常 43 例，完全复常率：26.02%，部分复常率：58.90%，总有效率：84.93%；治疗前脾静脉明显异常的 37 例，治疗后脾静脉完全恢复正常 24 例，部分恢复正常 7 例，完全复常率：64.86%，部分复常率：18.92%，总有效率：83.78%；治疗前门静脉明显异常的 46 例，治疗后（以12mm 为准）完全恢复正常 32 例，部分恢复正常 10 例，完全复常率：70，部分复常率：21.74%，总有效率：91.30%，都没有因为不做脾切除而引起出、凝血障碍和经常性感染的患者。由此他们认为，只有个别肝硬化伴有巨脾的患者，为了防止脾脏破裂，才是脾脏切除手术的适应症。 六、关于自体骨髓
20、干细胞移植治疗肝硬化自体骨髓干细胞移植治疗肝硬化，是一项尚不成熟的治疗技术，国内外对此项技术的研究，还刚刚处于起步阶段。 “迄今为止的人体和动物观察研究都没有足够的证据说明横向分化所占的比重，以及多大比重的横向分化可以恢复受损的肝功能，而且，干细胞移植恢复肝功能的研究多在化学诱导剂诱导动物肝损伤的条件下进行，有些还利用化学制剂抑制了动物自体肝细胞的增殖，2004 年 10 月底召开的美国第 55 届肝病年会上有学者还报告外源干细胞还可分化为肝星状细胞。所以，外源干细胞横向分化在人肝脏损伤时的治疗意义并不明确”（魏来：2004-12-30 9:22:13 中华肝脏病杂志，2004 年，第 12
21、卷，第 12 期，705-707） 。目前在国内外尚无成功移植后，使晚期、终末期肝硬化、肝功能衰竭患者的肝功能得6以恢复正常的具有统计学意义的报道。正常成年人肝脏内大约需要 2.5x1010 个肝细胞，以此维持人体的正常生理需要。根据世界华人消化杂志的有关报道：由于肝功能衰竭患者体内尚有部分残存的肝细胞，故移植相当于 3%-5%干细胞总量(3-510 9 个干细胞即 30 亿-50 亿个干细胞)即可起到较好的支持作用。而事实上又如何呢？为降低门静脉栓塞等并发症的发生率，严格控制植入细胞的数量，有人提出门静脉内多次少量细胞移植(分 6 批植入，每批5106 个干细胞可明显降低肝损害的发生率(P0
22、.05)。但是，我们可以大致的计算一下，每个批次只移植相当于 500 万个干细胞，6 次总共是 3000 万个干细胞，可是输入的干细胞总量，按照最低的有效数量计算，即使是连续输入 6 次干细胞,即使是这些成体干细胞不受任何的破坏完全分裂为成熟的肝细胞，也只相当于再生出 0.1%的正常肝细胞，这对于那些处于终末期肝病患者而言，不可能从根本上扭转患者的肝功能衰竭状态。通过这样的治疗，即使是真的能够使患者的病情有所好转，但对于致病因素持续存在的患者而言，由于致病因素的持续破坏，其疗效也将难以维持。而且，这项技术还有因为干细胞还可以分化为癌细胞，因此而带来的致癌性问题还远没有得到解决。二位医师使用自己
23、独有的治疗技术治疗 82 例慢性乙肝肝硬化统计结果显示：在不给肝硬化肝功能失代偿阶段患者输注白蛋白和普通饮食情况下，白蛋白治疗后平均每升血升高 4.63 克，白蛋白治疗后完全恢复正常占 85%，部分恢复占 15%，总有效率 100%（凡是白蛋白升高的患者，无一例外都伴有由正常肝细胞合成的胆碱酯酶的升高） 。这是使正常肝细胞得以大量再生和修复的最有力证据。他们认为：自己的这项治疗技术，可以有效地避免自体骨髓干细胞移植手术所带来的风险和疗效的不确定性。七、给亟待肝脏移植手术患者传递一个福音乙肝病毒感染相关的急、慢性重型肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭，占到所有病例的80%90%。如果进行肝脏移植手术
24、，首先遇到的最大难题，就是肝源的问题，2006 年以前，我国统计的资料显示：在应该进行肝脏移植的患者中，由于受到肝源问题的严重限制，应该进行手术的患者中，仅有 5%的患者能够接受肝脏移植手术，进入 2007 年以后，由于肝源的极度匮乏，连这 5%也无法实现。活体肝移植受到法律、宗教、传统文化因素、伦理学以及供者的身体条件等非常多的限制就更加少了。就所需的昂贵手术费用和目前极端匮乏的肝源来说，又有多少患者能够接受这样的治疗？第二、肝脏移植手术后的抗免疫排斥反应所应用的药物，以及抗病毒使用的例如：高效价乙肝免疫球蛋白、核苷类药物，都有可能将是终生使用的药物，仅仅是术后的开支也是普通家庭难以承受的。
25、肝移植手术的术中术后并发症包括：超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝功能衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功7能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。其他的术中和术后严重的并发症，因为限于篇幅，就不在此一一赘述了。二位医师总结自己多年治疗终末期肝硬化患者的治疗经验后，认为：绝大多数具有肝脏移植手术适应症的患者，在目前肝源极为紧张的情况下，在许多患者没有条件做肝脏移植手术的情况下，经过精心的、系统的治疗以后，是可以避免做肝脏移植手术的。在十几年的肝硬化治疗实践过程中，他们成功的治愈过许多肝硬化伴有顽固性腹水、胸水的患者，肝硬化伴有反复上消化道出血的患者，肝硬化伴有亚急性肝坏死的患者，和肝硬化伴有肝癌、多发性肝癌【经过术后病理证实】的患者。所有接受治疗的终末期肝病患者，最短可以在 1 个疗程【每个疗程 30 天】 ，最长的可以在 3 个疗程的治疗时间里，根据疗效就可以准确的判断出这位患者是否可以避免做肝脏移植手术。而且更加令人欣慰的是：所有接受药物治疗的这些患者，无论是治疗过程中还是治疗结束以后，没有任何患者会出现并发症，更不要说是严重的并发症了。2010 年 11 月 18 日
