1、81 8 主堡内型鏊!董；!；堡!旦笙!鳖釜!塑 鱼ji!堕婴丛型：尘坐!迪!：!：i!：堕!：!炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(CrohnSdisease，CD)。IBD是北美和欧洲的常见病，近30年来日本IBD发病率亦呈逐步增高趋势。我国虽尚无普通人群的流行病学资料，但近十多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势则非常明显01 2j，IBD在我国已成
2、为消化系统常见病。随着对本病认识的逐步深入，中华医学会消化病学分会曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的诊治制定过共识意见。近年来，对IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。因此，最近欧美各国亦对IBD诊治的共识意见作了相应修订。我国消化界近年来对IBD相当重视，积累了较为丰富的临床经验并发表了不少研究报道。鉴此，本学组主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国2007年共识意见进行修订。力求使新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导价值。本共识主要针对成人IBD的处理，对于儿童IBD的处理、IBD患者围妊娠期的
3、处理等问题，冈我国目前尚缺乏足够的认识和经验，本共识未加讨论。本共识制定步骤为：(1)由4个工作组组长分别撰写各自负责部分的主要观点(声明)并组织证据收集(Delphi程序1)；(2)各工作组通过网络或会议在成员间进行讨论，然后由4个T作组组长分别撰写各自负责部分的全文；(3)由总负责人进行汇编；(4)专家会议上对全文之主要观点(声明)提出修改意见，并进行无记名投票(表决选择：完全同意；同意，但有一定保留；同意，但有较大保留；不同意，但有保留；完全不同意)，以通过+的人数80为通过；(5)总负责人根据专家会议意见及表决结果修改全文，发至专家会议各成员，得到认可后为初定稿；(6)初定稿在我国IB
4、D学组和协作组全体会议中讨论、修改，最后通过，为最后定稿。兹将全文发表如下。第一部分诊断溃疡性结肠炎一、诊断标准UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理DOI：103760cmajissn0578-1426201210024通信作者：胡品津，中山大学附属第六医院消化内科，广州510655Email：pjhumdvip1 63COIn标准与讨论组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作_【诊断【“。(一)临床表现UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为2049岁，男女性别差异不大(男：女约为1013：1)|“。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血
5、便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在46周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。黏液I血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。6。(二)结肠镜检查结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出Im和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；(3)可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等“。内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术，通过对黏膜微细结
6、构的观察和病变特征的判别，有助UC诊断，有条件的单位可开展。(三)黏膜活检组织学检查建议多段多点活检。组织学uj见以下主要改变。活动期：(1)固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞问巾性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿；(2)隐窝结构改变：隐窝大小、形念不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；(3)可见黏膜表而糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：(1)黏膜糜烂或溃疡愈合；(2)同有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；(3)隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。UC活检标
7、本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明。、(四)其他检查结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为：(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；(3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。万方数据t塑堡凼型象盍!生!旦笙!鲞箜!型!i!堕里坐t!：塑!娃!型!：!些!堂：!结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、cT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位一。(五)手术切除标
8、本病理检杏大体和组织学改变见上述UC的特点。诊断要点在排除其他疾病(见“三、鉴别诊断”部分)基础I：，可按下列要点诊断：(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；(2)同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者，可临床拟诊；(3)如再加上上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；(4)初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访。二、疾病评估UC诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制定治疗方案。1临床类型：叮简单分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而白次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维
9、持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期冉次出现症状，临床最常见。以往所称之暴发型结肠炎(fillminant colitis)，因概念不统一而易造成认识的混乱，本共识建义弃用，将其归在重度uc中。6。2病变范围：推荐采用蒙特利尔分类“”J(表1)。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治疗方案选择。表1 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分类3疾病活动性的严重程度：UC病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。改良的Tmelove和Witts严重程度分型标准1(表2)易T二掌握，临床上实用。改良Mayo评分更多用于临床和研究的疗效评估详见“六、(二)2”部分。表
10、2 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型注：中度为介于轻、重度之间4肠外表现和并发症：(1)肠外表现：包括皮肤黏膜表现(如u腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)、关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)、眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)、肝胆疾病”(如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等)、血栓栓塞性疾病等。(2)并发症：包括中819毒性巨结肠、肠穿孑L、下消化道大出血、I：皮内瘤变和癌变_，5。三、鉴别诊断1急性感染性肠炎：各种细菌感染。如志贺菌、空肠弯曲菌、沙门荫、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点(如不沽食物史或疫区接触史)，急性起病常伴发热和腹痛，具自
11、限性(病程一般数天至1周，不超过6周)；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体叮确诊。2阿米巴肠病：有流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常黏膜，确诊有赖于粪便或组织巾找到病原体，非流行患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。3肠道m吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；急性期肠镜直肠乙状结肠见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理见InL吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。4其他：肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、
12、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病冈，观察病情变化。5UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染：重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能，确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定ToxinAB)“。确诊CMV感染可行肠镜下活检HF染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色，以及血CMVDNA定量”J。6UC与CD鉴别：详见CD鉴别诊断部分。四、诊断步骤1病史和体检：详细的
13、病史询问应包括从白发症状Jt：女D的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅游史、用药史特别是非甾体消炎药(NSAIDs)和抗菌药物、阑尾手术切除史、吸炯、家族史。16；15I、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状7兄及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。2常规实验室检查：强调粪便常规检查和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应做相关检查。常规检查包括血常规、i(It T青白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白(CRP)等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标”J。3结肠镜检查(应进入末段回肠)并
14、活检：是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，叮应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。4下列情况考虑行小肠检查-。：病变不累及直肠(未万方数据820 史垡凼型盘查垫!至!旦笠!鲞笠!塑垦!也地塑!竺型!堕!尘!垫!：丛!：盟!：!经药物治疗者)、倒灌性同肠炎(盲肠至回肠末段的连续性炎症)及其他难以与CD鉴别的情况。，小肠检查方法详见CD诊断邴分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见”o，冈此一般无需进一步行小肠检杏。5重度活动性患者检查的特殊性：以常规腹部x线平片r解结肠情况及有无穿孔。缓做全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不做
15、常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔，少注气?为了解有尤合并艰难梭菌和(或)CMV感染，行有关检查(详见“三、5”部分)。五、诊断举例溃疡性结肠炎(慢性复发型、左半结肠、活动期中度)。六、疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。(一)缓解的定义完全缓解是指完全无症状(大便次数正常且兀m便及里急后重)伴随内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎症)。关于UC患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成共设”。2。(二)疗效评定1临床疗效评定：适用于临床工作，但凶无量化标准，不适于科研：(1)缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。(2)有效：临床症状基本消失，结
16、肠镜复查见黏膜轻度炎症。(3)无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。2改良的Mayo评分”(表3)：适用于科研，亦可用于|ii床。(三)复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。，可通过结肠镜检查证实。临床研究要选取某一评分系统去定义。1复发的类型：复发可分为偶发(1次年)、频发(2次年)及持续型(UC症状持续活动，不能缓解)。2早期复发：经先前治疗进入缓解期的时问1分为临床缓解，35分为轻度活动，610分为巾度活动，1112分为重度活动；有效定义为评分相对于基线值的降幅30及3分，而且便血的分项评分降幅】分或该分项评分为0分或1分123万方数据虫堡凼型盘
17、查!至!旦笠!鲞笺!塑堡!堡!堡里坐i：Q!望!：丛!：堕!Q发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者”J。SBCE检查阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。3”。3小肠镜检查：目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。1。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。4胃镜检查：少部分CD病变可累及食管、
18、胃和十二指肠，但一般i是少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。(i)影像学检查1CT或磁共振肠道显像(CTMR enterography，CTEMRE)：CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检，查“1。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。3。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(4 lllln)：肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管
19、增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。”。CTE与MRE对评估小肠炎性病变的精确性相似，后者较费时、设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑。CT或磁共振肠道造影(CTMR enteroclysis)可更好地扩张小肠尤其是近段小肠，可能更有利于高位CD病变的诊断。盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范同、r解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。2钡剂灌肠及小肠钡剂造影：钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的
20、动态观察可与CTEMRE互补，必要时可两种检查方法同用。x线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、偶硬，可见瘘管。3腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，但对CD诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性。”。由于超声检查方便、无创，对CD诊断的初筛及治疗后活动性的随访有相当价值，值得进一步研究。(四)黏膜活检病理组织学检查需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。CD黏膜活检标本的病理组织学改变有：(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；(2)裂隙状溃疡；(3)阿弗他溃疡；(4)隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌82
21、1减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；(5)非干酪样坏死性肉芽肿；(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；(7)黏膜下淋巴管扩张；(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。(五)手术切除标本沿纵轴切开(肠系膜对侧缘)手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。手术切除标本的大体表现包括：(1)节段性或者局灶性病变；(2)融合的线性溃疡；(3)卵石样外观、瘘管形成；(4)肠系膜脂肪包绕病灶；(5)肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括：(1)节段性、透壁性炎症；(2)活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡，
22、周围重度活动性炎，甚至穿孑L；(3)透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成；(4)黏膜下层水肿和淋巴管扩张，晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合；(5)非于酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结；(6)肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。手术切除标本的病理确诊标准：CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。诊断要点在排除其他疾病(见“i、鉴别诊断”部分)基础上，可按下列要点诊断：(1)具备t：述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查
23、；(2)同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可|1；i床拟诊；(3)如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出|；床诊断；(4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结)，可根据标准作出病理确诊；(5)对无病理确诊的初诊病例，随访612个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作_【fj|ii床确诊”J。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗812周，再行鉴别。世界卫生组织(WHO)曾提出6个诊断要点的CD诊断标准(表4)，该标准最近再次被世界胃肠病学组织(
24、WGO)推表4世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准项目 临床放射影像内镜活检手术标本注：具有、者为疑诊；再加I、三者之一可确诊；具备第项者，只要DI v_、三者之二亦可确诊；“应州现代技术CTE或MRE检查多可清楚显示全壁炎而不必仪局限于发现狭窄万方数据822 生堡囱型苤查!芏!旦箜!鲞笠!塑g堕!塑丛型：Q!里垫!：!：!：盟!荐。3“，可供参考。二、疾病评估CD诊断成立后，需要进行疾病评估，以利全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。1临床类型：推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型010(表5)。表5克罗恩病的蒙特利尔分型注：3随着时间推移B1可发展为B2或B3；“L4可与Ll、L2、【3同时
25、存在；P为肛周病变，可与Bl、B2、B3同时存在一2疾病活动性的严重程度：临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法”6。(表6)较为简便。Best的CDAI计算法7。(表7)广泛应用于临床和科研。内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清CRP水平表6简化CDAI计算法注：4分为缓解期；58分为中度活动期；9分为重度活动期；CDAI：克罗恩病活动指数；8伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等表7 Best CDAI计算法变量 权重稀便次数(1周)腹痛程度(1周总
26、评，03分)一般情况(1周总评，04分)肠外表现与并发症(1项1分)阿片类止泻药(0、1分)腹部包块(可疑2分；肯定5分)红细胞压积降低值(正常值8：男040，女037)100(1一体重标准体重)注：CDAI：克罗恩病活动指数；8红细胞压积正常值按国人标准；总分=各项分值之和，CDAI450分为重度亦是疾病活动性评估的重要参考指标。内镜下病变的严重程度可以溃疡的深浅、大小、范围及伴随狭窄情况来评估。精确的评估则采用计分法如克罗恩病内镜严重程度指数(Crohn 7s disease endoscopic index of severity，CDEIS)刈或克罗恩病简化内镜评分(simple en
27、doscopic score for Crohnsdisease，SESCD)”，由于耗时，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活动(要除外合并细菌感染)，是指导治疗及随访疗效的重要指标H。3肠外表现和并发症：详见“一、(一)临床表现”部分。三、鉴别诊断与CD鉴别最困难的疾病是肠结核(见附件1)。肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。4。其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性(如NSAIDs)肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病(
28、如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。UC与CD的鉴别(表8)：根据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。血清学标记物抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对鉴别诊断的价值在我国尚未达成共识。4。对结肠IBD一时难以区分UC与CD者，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定(inflammatory boweldisease unclassified，IBDU)。而未定型结肠炎(indeterminatecolitis，IC)指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者。1表8溃疡性结肠炎和克罗
29、恩病的鉴别四、诊断步骤1病史和体检：详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史(特别是NSAIDs)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检；常规测体重及计算BMI；儿童应注意生长发育情况。2常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血257孔K6万方数据塑堡凼型苤盍!生!旦箜i!鲞筮!翅g!i!丛!塑塑四：Q!鲢!：!：!：盟!：!常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋
30、白等检查作为辅助指标。3内镜及影像学检查：结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况口8。因此，应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查(必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查L44 J)。腹部超声检盔可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。4排除肠结核的相关检查：胸部x线片、PPD试验，有条件时可行IFNy释放试验(如TSPOTTB)。五、诊
31、断举例克罗恩病(回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度)。六、疗效标准(一)与药物治疗相关的疗效评价。”1将CDAI作为疗效判断的标准。1疾病活动：CDAI150分为疾病活动期。2临床缓解：CDAI150分且较前升高100分(亦有以升高70分)为标准。4。早期复发和复发类型的定义：与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之“疗效标准”部分。(二)与激素治疗相关的特定疗效评价激素无效和激素依赖的定义：与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之“疗效标准”部分。(三)与手术相关的疗效评价8231术后复发：手术切除后再次出现病理损害。2内镜下复发：在手术完全切除了明显病变部位后，通过内镜发现肠道的新病损，但患者
32、无明显临床症状。吻合口和问肠新末段处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分4：0级，没有病损；1级，5个阿弗他溃疡；2级，5个阿弗他溃疡，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，或病损局限于回肠一结肠吻合V1处(100 mt，)的活动性CD常导致营养不良、小肠细菌过度生长、【,Vll,肠多处狭窄I|多次手术造成短肠综合征等严重f复杂的情况，因此早期即应予积极治疗，如早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTx)，对病情晕或复发者早期考虑予IFX：营养治疗应作为再要辅助手段。，轻度患者叮考虑试用仝肠内营养作为一线治疗”。食管和胄十二指肠病变的治疗：食管、胃、十一二指肠CD可单独存在，亦
33、可与其他部位CD同时存在。其治疗原则与其他部位CD相仿，不|一J的是。“：加用质了泵抑制剂对万方数据826 空堡豳型盘查垫!至!旦筮!鲞箜!塑坠也塑竺翌型：堕业里垫!：塑!：堂：!改善症状有效；该类型CD一般预后较差，宜早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX)，对病情_罩：者早期考虑予IFX。2根据对病情预后估计制定治疗方案近年研究提示，早期积极治疗有可能提高缓解率及减少缓解期复发率”。而对哪些患者需要早期积极治疗，取决于对患者预后的估计，称为“病情难以控制”(disablingdisease)的高危冈素正在逐步被认知。所谓“病情难以控制”，一般指患者在短时间内出现复发而需要蓖复激素治疗
34、或发生激素依赖，或者在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。目前较为认同的预测“病情难以控制”高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变(病变累及肠段累计100 c茄)、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。“。对于有2个或以上高危冈素的患者宜在开始治疗时就考虑予早期积极治疗；从以往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年2次复发)的患者亦宜考虑予更积极的治疗18。”J。所谓早期积极治疗就是不必经过“升阶治疗”阶段，活动期诱导缓解的治疗一开始就予更强的药物?主要包括两种选择：一是激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或MTX)；或是直接予IFX(单独用或与AZA联用)”“6。
35、三、药物诱导缓解后的维持治疗应用激素或生物制剂诱导缓解的CD患者往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括：重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上二有被视为有“病情难以控制”高危因素等。激素不应用于维持缓解”“。用于维持缓解的主要药物如下：1氨基水杨酸$1j7f0：使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。8。2硫嘌呤类药物或MTX：AZA是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量
36、94 95j。AZA不能耐受者可试换用6-MP“。硫嘌呤类药物无效或小能耐受者，可考虑换用MTX”J上述免疫抑NfII维持治疗期间复发者，首先要检查药物依从性及药物剂量是否足够，以及其他影响因素。如存在，做相应处理；如排除，可改用IFX诱导缓解并继以IFX维持治疗。3IFX：使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗”。四、治疗药物的使用方法(一)氨基水杨酸类制剂包括SASP、巴柳氮、奥沙拉秦及美沙拉秦。使1=H方法详见UC的治疗部分。(二)激素泼尼松0751 mgkg d“(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)，再增大剂量对提高疗效不会有多大帮助，反会增加不良反应17”1。达到
37、症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mgd时每周减25 mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。布地奈德用法为3 mr_次、3次d口服，一般在812周临床缓解后改为3 I13-g次、2次d。延长疗程可延长疗效，但超过69个月则再兀维持作用。”1。该药为局部作用激素，全身不良反应显著少于全身作用激素。(三)硫嘌呤类免疫抑制剂1AZA：用药剂量及疗程要足。但该药不良反应常见，且可发生严重不良反应，应在严密监测下应用。合适目标剂量及治疗过程中的剂量调整：欧洲共识意见推荐的目标剂量范同是1525 mgkg d“_8，对此，我国尚未
38、有共识。有认为，对于亚裔人种剂量宜偏小，如l mgkgd。1 4”?AZA存在量效关系，剂量不足会影响疗效，剂量太大不良反应风险又不能接受，因此推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。AZA治疗过程中应根据疗效和不良反应进行剂量调整，目前临床上比较常用的剂量调整方案是，按照当地的推荐，一开始即予目标剂量，用药中进行剂量调整。另有逐步增量方案，即从低剂量开始，每4周逐步增量，至有效或外周血白细胞下降至临界值或达到当地推荐的目标剂量。该方案判断药物疗效需时较长，但ir能减少剂量依赖不良反应。使用AZA维持撤离激素缓解有效的患者，疗程一般不少于4年。8“”1。如继续使用，其获益与风险应与患者商讨
39、，大多数研究认为使用AZA的获益超过发生淋巴瘤的风险、”。严密监测AZA的不良反应：不良反应以服药3个月内常见，又尤以1个月内最常见。但是，骨髓抑制可迟发，甚至有发生在1年及以上者_01。“。用药期间应全程监测定期随诊。头1个月内每周复查1次全血细胞，第23个月内每2周复查1次全血细胞，之后每月复查全血细胞，半年后全|fIL细胞检查间隔时间可视情况适当延长，但不能停止；头3个月每月复查肝功能，之后视情况复奄。欧美的共识意见推荐在使用AZA前检查硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)基冈型，对基因突变者避免使用或减量严密监测下使用1 86j。TPMT基冈型检查预测胃髓抑制的特异性很高，但敏感性低(尤其在汉
40、族人群”。”1)，应用时要充分认识此局限性。26-MP：欧美共识意见推荐的目标剂量为07515mgkg c1。”。使，Lj方法和注意事项与AZA相同。(四)MTX国外推荐在诱导缓解期MTX剂量为25 mgw，肌肉或皮下注射。至12周达到临床缓解后，可改为15 illgW，肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低9“”l。疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目前尚兀共识。国人的剂量和疗程尚无共识。注意监测药物不良反应：早期胃肠道反应常见，叶酸可万方数据rft堡凼型苤壹垫!生!爿箜!鲞箜!塑!也丛!塑坠!i：坐塑!竺垫!：坠!：!：!减轻胃肠道反应，应常规同1Lj。头4周每周、之后每月定期检测全
41、血细胞和肝功能。妊娠为MTX使用禁忌证，川药期间及停药后数月内麻避免妊娠。(五)IFX使用方法为5 mgkg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停，LJ。对原先已使朋免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对1FX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率4“。维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足，r增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生，可换用其他生物制剂(目前我围未批准)4：目前尚无足够资料提出何时可以停用
42、IFX对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗1：埘停1f_fj IFX后复发者，再次使用IFX可一能仍然有效“”。注意事项：禁忌证和不良反应详见本学组制定的英夫利眄治疗克罗恩病的推荐方案(2011年)。83。五、肛瘘的处理苗先要通过症状和体检，尤其是麻醉下肛门指检(EUA)，并结合影像学检查如MRI和(或)超声内镜或经皮肛周超声检查等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构(一般将肛瘘分为单纯性和复杂性两大类)?在此基础上制定治疗方案“”。结肠镜检查了解直肠结肠病变的存在及严重程度有助指导治疗“”：如有脓肿形成必须先行外科充分引流，
43、并予抗菌药物治疗。无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗菌药物如环丙沙星和(或)甲硝唑治疗，并以AZA或6-MP维持治疗。存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD“”。应由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术式的选择(如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，乃至肠道转流术或直肠切除术)。已有证据证实IFX对肛瘘的疗效。108。”o。对复杂性肛瘘，IFX与外科及抗感染药物联合治疗，疗效较好“”。106_“o。?六、外科手术治疗及术后复发的预防(一)外科手术治疗尽管相当部分cD患者最终难以避免手术治疗”，但术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科
44、医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。外科手术指征如下：1CD并发症(1)肠梗阻：由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术。、短段狭窄肠管(一般指4个肠段、病变累及直肠肛管。下列表jIl倾向肠结核诊断：伴活动性肺-6。J：核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣厂I同定开放；活检虬肉芽肿分布在黏膜固有层且数日多、直径大(长径400 p,n1)、特别是有融合，抗酸染色阳性其他检查：活检组织结核杆菌I)NA检测阳性有助肠结核诊断。IFNy释放试验(如7F-SIO一1TB)阴性有助排除肠结核_
45、i一。C1榆查见腹腔肿人淋巴结坏死有助肠结核诊断鉴别仍有闲难者，了诊断性抗结核治疗，治疗数周内(24周)症状明显改善，并于23个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转，支持肠结核，可继续完成正规抗结核疗稗。1。”j。有手术指征者行于术探查，绝大多数肠结核可在病变肠段和(或)肠系膜淋巴结病理组织学检查中发现十酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊?参考文献Wang Y，Ouyang O，APDW 2004 CIunese IBD working groupUlcerative co“tis in China： retrospeetive analysis of 3 1 00hospitalized patient
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