1、1超声诊断学第三篇 心脏疾病超声诊断（讲稿）授课对象：2007 年级临床医学本科超声诊断分流学科授课时间：20102011 学年度第一学期授课教师： 一、教学目的与要求（一）掌握：1、心脏的投影；2、心脏的方位；3、正常心脏、大血管 M 型超声常见波群、二维超声常见切面图像、彩色和频谱多普勒显示；4、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断，老年性瓣膜病的超声诊断；5、常见先天性心脏病的超声诊断；6、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；7、正常冠状动脉声像图；8、室壁运动异常的划分；9、急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断；10、室壁瘤声像图诊断；11、川崎病超声诊断。（二）熟
2、悉：1、心脏的形态；2、冠状循环系统；3、心脏的各个腔室与瓣膜；4、大动脉；5、M 型：常见波群检测方法与测量；6、二维：常见切面探测方法与测量；7、型：瓣膜血流频谱特点和多普勒血流频谱分析；8、心脏功能常用指标的超声检测；9、常见心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉瓣狭窄、关闭不全，肺动脉瓣狭窄，老年性瓣膜病的超声鉴别诊断；10、常见先天性心脏病的超声检查方法及注意事项；11、常见先天性心脏病：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症、心内膜垫缺损的超声鉴别诊断；12、常见先天性心脏病，如室间隔缺损、房间隔缺损的超声诊断分型；13、限制型心肌病的超声诊断；14、心肌病、缩窄性
3、心包炎的超声鉴别诊断；15、心肌病、心包疾病的超声检查方法；16、超声检查方法和注意事项；217、超声左室壁节段划分法；18、心脏肿瘤、心内异常回声超声图像表现、超声诊断和鉴别诊断。 （三）了解：1、组织多普勒；2、心脏声学造影；3、经食道超声心动图；4、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值；5、超声诊断在常见先天性心脏病中的临床价值；6、超声诊断在心肌和心包疾病中的临床价值；7、冠心病常见临床类型；8、其他心肌梗死并发症超声诊断；9、急性心肌缺血；10、川崎病超声诊断临床价值；11、超声诊断心脏肿瘤、心内异常回声的临床价值。 二、教学重点、难点重点：正常心脏、大血管 M 型超声常见波群、二维超声常
4、见切面图像、彩色和频谱多普勒显示；心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断，老年性瓣膜病的超声诊断；常见先天性心脏病的超声诊断；扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎的超声诊断；正常冠状动脉声像图；急性、陈旧性心肌梗死的超声显像诊断；室壁瘤声像图诊断；川崎病超声诊断。 难点：1、心脏结构。2、心脏探测方法。3、常见正常 M 型、二维、M 型超声心动图判断。4、各瓣膜病声像图鉴别诊断。5、超声检查方法。6、常见先天性心脏病声像图表现的判断。7、心肌病鉴别诊断。8、冠状动脉超声检测方法。9、室壁节段运动异常：收缩期亢进、运动减弱、不运动及反向运动的不同声像图的表现。10、真性室壁瘤与假性室壁瘤
5、声像图的鉴别。11、心内赘生物的超声诊断。三、教具或教学手段采用的教学方法1、通过课件，图文并茂，举例说明；2、特殊部分，动态图像，印象深刻；3、提问互动，精力集中，提高效果；4、联系实际，报告体会，培养兴趣；5、表格对比，重点板书，言传身教；6、实验见习，强化训练，掌握技能。3四、教学内容第一节心脏解剖概要（一）心包心包为纤维浆膜囊，包裹整个心脏和大血管根部，分为壁、脏两层。脏层为浆膜层，覆盖在心肌表面，又称心外膜。壁层心包由坚韧的纤维结缔组织构成，在大血管根部脏层心包移行于大血管表面而后折移称壁层心包，称心包反折。心包反折形成心包斜窦、横窦和隐窝。壁脏层之间为心包腔。在正常状态下，此腔内有
6、 20ml 左右淡黄色浆液。（二）心脏和大血管1、右心房 右心房壁薄，呈三角形，基地部宽大，其上缘外侧与上腔静脉交界。自上腔静脉入口的前面伸至下腔静脉入口的前面略隆起。右心房后壁为房间壁，与左心房相隔，近房间隔中央有一卵圆窝。2、房间隔 房间隔的前缘正对主动脉后窦的中点，下缘正在二尖瓣环之上，后缘正对房间沟，上缘与上腔静脉内侧壁相连续，左侧为二尖瓣环，右侧为三尖瓣和中间间隔。3、右心室 右心室略呈三角锥体状，右室腔分为流入部及流出部两部分。两者分界线为室上嵴。室上嵴为漏斗部后壁下界隆起的肌束，其上方的空间为右室腔的流出道，其下方则为右室腔的流入道。流出道上界为肺动脉瓣口，流入道室腔连于三尖瓣。
7、隔束的下部发出一粗大的肌柱，连于前乳头的基底部，称为调节束。右室前壁下方有一粗大的前乳头肌，后乳头肌位于右室腔的下方。4、室间隔 室间隔由膜部室间隔和肌部室间隔组成。膜部间隔位于主动脉右瓣与后瓣的瓣环交界下方、肌部室间隔的上方、左室和右室之间，一片膜样组织称膜部间隔。膜部是室缺好发部位。肌部室间隔占室间隔的大部分，又可分为窦部、小梁部和漏斗部三部分。5、左心房 左心房的壁较右心房厚得多，心房内壁光滑，后壁有四孔，左、右各二，为肺静脉得入口。左心房得前面有左心耳，基底部较窄。心耳基底部壁较薄。6、左心室 左心室略呈锥形，肌壁约为右心室壁厚度得 3 倍。二尖瓣在开放时下垂入左心室内，大瓣之后得左心
8、室为流入道。左心室流出道得前外侧壁为肌肉组织，由邻近得室间隔和心室壁组成；后内侧壁为纤维组织，由二尖瓣大瓣附属部分和室间隔膜部组成。7、大血管主动脉 主动脉长约 5cm，右侧为上腔静脉，左侧为肺动脉主干。升主动脉根部有左、有冠状动脉分出，主动脉弓在胸骨右缘第二肋软骨处向后，低于第四胸椎左侧。(2)肺动脉 主肺动脉位于主动脉左前方，根部左侧为左心耳，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。右肺动脉较长，几乎成直角自主肺动脉分出。左肺动脉较短，与主肺动脉成4角较大。(3)上腔静脉 上腔静脉位于心脏右后上方，远段在心包外。左侧为升主动脉。奇静脉位于无名静脉汇入上腔静脉处后面，上腔静脉开口于右心房，入口处无瓣
9、膜。(4)下腔静脉 下腔静脉开口于右心房下部，前方为膈肌，后方为奇静脉，外侧有胸膜和膈神经，开口处有一瓣膜。（三）心脏支架心脏支架指以主动脉瓣环为中心连接四个瓣膜及瓣环得纤维三角。四个瓣环大致在一个平面上，与心脏长轴相垂直。（四）心肌心肌分为心房肌和心室肌。心房肌的浅层沿横径走行，为左右两房共有，深层各房固有，分纵行与环形纤维两种。心室肌成螺旋样走行，可分为四组；深层球螺旋状肌束，起自膜部，螺旋样走行在左心室内面；深层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，绕过左右两室；浅层球螺旋状肌束，从二尖瓣环起始，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳头肌；浅层窦螺旋状肌束，起自三尖瓣环，顺时针方向抵心尖移行到肌小梁与乳
10、头肌。（五）心脏瓣膜心脏通过两侧房室瓣和两大动脉瓣的作用，产生单向前进血流，带动血液循环。位于左心房和左心室之间为二尖瓣；位于右心房与右心室之间为三尖瓣；左心室与主动脉之间为主动脉瓣；右心室与肺动脉之间为肺动脉瓣。1二尖瓣 二尖瓣位于左心房与左心室之间。其结构由二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌与二尖瓣环组成。（1）瓣叶 为弹性柔软的膜状组织，基底附着与二尖瓣环。瓣膜分为两个瓣叶，靠近心室间隔的瓣叶大，称大瓣或前瓣；位于后测的瓣叶较小，称小瓣或后瓣。（2）腱索 前瓣与后瓣粗糙部的边缘及后瓣基底的心室面均有腱索附着，其另一端附着于乳头肌。少数直接附着于室壁肌。（3）瓣环 二尖瓣环的内前 1/3 为左、右纤
11、维三角，前瓣基底部即附着于此处，此处与主动脉左冠瓣后半及无冠瓣有纤维连接。其余 2/3 围绕二尖瓣环呈马蹄形。（4）瓣口 心房面观，二尖瓣开启的口径较二尖瓣口径小，二者比例为 1：1.5到 1：2.2，称前者为有效瓣口，后者为潜在瓣口。2三尖瓣 又叫右房室瓣。三尖瓣位于右心房与右心室之间，解剖结构包括三尖瓣环、瓣叶、腱索与乳头肌。（1）瓣环 略呈三角形，为心脏纤维支架的组成部分及三尖瓣瓣叶基底部附着处。三尖瓣环与二尖瓣环不在同一平面上。3 瓣叶附着不在同一平面上，后瓣与隔瓣的5后半部接近于同一平面上，前瓣及隔瓣前交界附着处高出于后瓣与隔瓣后半部附着处大约 15mm。（2）瓣叶 共 3 个瓣叶，
12、前瓣、后瓣和隔瓣。前瓣最大，为三尖瓣功能的主要部分。后瓣也称边缘瓣、背瓣或下瓣，位于前、后瓣与后瓣、隔瓣交界之间，瓣叶最小。隔瓣也称内瓣，位于后瓣、隔瓣交界与前瓣、隔瓣交界之间，部分基底附着于右室后壁，大部分附着于隔壁。（3）腱索 可直接起源于乳头肌。也可直接起源于右心室壁或间壁。附着于瓣叶的腱索称“真腱索” ，附着在其他部位则称“假腱索” 。（4）乳头肌 前乳头肌附着于右心室前壁的下半部，为三尖瓣最大的乳头肌。室间隔有许多大肌束与此相连，其中较粗的肌束称调节束，连接于前乳头肌与室上嵴之间。后乳头肌较小，单个或成双存在，其腱索主要附着于后瓣。圆锥乳头肌位于室上嵴下缘，其腱索分布于隔瓣与前瓣的交
13、界附近。3主动脉瓣 主动脉瓣包括瓣叶、瓣环、主动脉窦、升主动脉根部与主动脉瓣下组织。（1）瓣叶 主动脉瓣为三个半月状瓣叶组成。基底部附着于弧形弯曲的瓣环上，瓣叶与其相应的主动脉壁构成向上开口的袋状结构为主动脉窦。3 个瓣叶大小相等，位置等高。（2）瓣环 主动脉瓣叶基底附着于主动脉壁上的纤维素带称主动脉瓣环。它由 3个弧形环连接而成。（3）主动脉窦 与主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔，向外呈壶腹样膨出，形成向上开口的袋状腔，称主动脉窦。根据主动脉窦有无冠状动脉开口，分右冠状动脉窦（简称右冠窦） ，左冠状动脉窦（简称左冠窦） ，与无冠状动脉窦（简称无冠窦）或后窦。左、右窦的上方有冠状动脉开口。（4）主
14、动脉瓣下组织 二尖瓣前瓣直接与主动脉瓣相连接，通常主动脉的左瓣叶后半与后瓣叶的瓣环下方为致密的纤维组织，向下延伸为二尖瓣前瓣，共同构成左室流入口与流出口之间交界。4肺动脉瓣 肺动脉瓣由左瓣、右瓣和前瓣 3 个半月瓣组成。瓣叶与瓣环均较薄弱。瓣环与右室漏斗部心肌相连。左瓣叶与漏斗部的隔束相延续，右瓣叶与漏斗部壁束相延续。左、右瓣叶的内 1/2 与主动脉壁相贴近。第二节二维超声心动图检测方法及正常值一、 二维超声心动图图像标识方法及命名6扇形扫查仪的探头上方有一识别方向的标志。该标志所指方向显示在荧光屏右侧（以检查者的左、右侧为准） 。以被检查者解剖学方位而定切面图像方位。断面图像用长轴、短轴、四
15、心腔分别命名。长轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，扫描方向与心脏的长轴平行；短轴图像为超声束平面垂直于胸廓的胸、背侧，但扫描方向垂直于心脏的长轴；四腔图像为超声束平面扫查心脏时与胸廓的胸、背面平行。二、 检查方法与正常断面图（一）仪器条件成人检查用 2.5MHz 或 3.0MHz 的频率，婴幼儿可用 5.0MHz。灵敏度调节以使心血管各结构清晰为度。（二）检查方法分 5 个检查区：胸骨左缘区、心尖区、剑下（肋下）区、胸骨上凹、胸骨右缘区。胸骨左缘区、心尖区是常规检查部位，剑下及胸骨上凹根据需要而使用，胸骨右缘区应用较少。1、胸骨左缘区（1） 胸骨旁左室长轴断面图 检查方法：探头置胸骨左缘
16、第 3、4 肋间，距胸骨13cm 处。超声束近似垂直向后扫查，扇面与患者右肩到左腰的连线相平行。正常值：主动脉内径：主动脉瓣环部 1824mm，窦部 2232mm，嵴部 2034mm。左房内径：于左房中上部（相当于主动脉窦膨大处）测量收缩期最大前后径为 2538mm。二尖瓣环：收缩期最大径为 2134mm。二尖瓣口直径：二尖瓣开闭前、后叶间的距离，关闭为 0，开放为2.0cm。右室内径：于腱索水平测舒张期内径、正常小于 25mm。右室前壁厚度：正常 25mm。（2）胸骨旁主动脉根部短轴断面图 检查方法：探头上移至第 3 肋间紧贴胸骨缘向右上方倾斜（或嘱患者左侧 30卧位） 。观察内容：此断面用
17、以观察主动脉及主动脉瓣、主肺动脉及肺动脉瓣、右室流出道、三尖瓣等病变。（3）胸骨旁肺动脉分叉短轴断面图 检查方法：探头在第 3 肋间（少数人上移至第 2 肋坚） 。观察内容：用以观察主肺动脉、肺动脉分叉的病变，动脉导管未闭也常在此显示。7（4）胸骨旁左室系列短轴切面1）二尖瓣口水平短轴断面图 检查方法：探头置于左侧第 4 肋间，距胸骨稍远处，探头方向垂直向后，可以显示二尖瓣口水平处的左室短轴断面图。2）左室乳头肌短轴断面图 检查方法：探头位置同上，但向左下方倾斜程度减小，如探头位于心脏搏动处，则向上稍向内倾斜。观察内容：此断面图用以观察左室壁及乳头及的病变和测量心腔面积。3）左室心尖短轴图 检
18、查方法：探头置于患者胸壁上扪及心尖搏动处，或探头从扫查左室长轴断面图的位置下移一个肋间，在第四肋间，探头方向朝向左下方。观察内容：测量左室心尖部心腔面积，观察左室近心尖部的病变，如心尖室壁瘤、血栓等。4）胸骨旁四腔断面观 检查方法：探头下移一个肋间置于胸骨稍远处，探头扫描的方向是由上述断面旋转约 90，并朝向右肩方向，超声扇形面平行于胸廓胸背面。观察内容：心尖四腔断面图的用途广泛，为测量四个心腔大小的标准断面图。测量方法、指标及正常参考值：.左心室内径 上下径（长径）：由心尖至二尖瓣关闭点连线之中点测量，正常值为舒张末期 7084mm，收缩末期为 4664mm；面积：正常值为舒张末期 21.2
19、40.2cm 2 收缩末期为 8.021.2 cm 2 。.左心房内径（均为收缩末期径） 上下径 由二尖瓣环连线中点房顶部进行测量，正常值 3151；左右径：在二尖瓣环连线的 1/2 处测量，正常值 2544mm；左房面积：正常人为 10.217.8 cm 2二尖瓣环左右径为 1931mm。.右心房内径 （收缩末期径）上下径（中径）：由三尖瓣根部连线的中部至房顶部作纵向测量，正常值为 3449mm，左右径（中径）在上下径的中点测量，正常值为2945mm；面积（方法同左房）：正常值为 11.317.6 cm 2右心室内径 上下径：由心尖部至三尖瓣关闭连线上的中点进行长轴测量，正常值为舒张末期 5
20、878mm，收缩末期 4359mm，左右径（最大横径）：于三尖瓣关闭连线上方1.0cm 处测量，正常值为舒张末期 3343mm，收缩末期 2236mm。（2）心尖五腔心断面图 检查方法：探头位置同上，略向前倾斜。观察内容：用以观察主动脉根部及主动脉瓣、左室流出道、房室瓣、 、房室心腔、室间隔等的病变。3.剑下区（肋下区）（1）剑下四腔心断面图 检查方法：探头置剑下，超声束平面从矢状扫查方向顺时针转动约 90成为胸廓的胸、背面平行的扫查方向，探头方向倾斜向上指向左肩。观察内容：用以观察房间隔、四个心腔、房室瓣、室间隔病变；心包积液时，在此断面易于判断。（2）剑下心房两腔长轴切面 检查方法：探头位
21、置与剑下四腔心图相同，顺时针方8向转动探头，至心室部分的图像消失，只显示心房及房间隔。显示及观察内容：此断面主要用于观察房间隔的病变。4、胸骨上区（1）胸骨上主动脉弓长轴切面 检查方法：探头置于胸骨上窝或右锁骨上窝处，超声束向下投射，扫查平面与主动脉弓的走向平行，即超声束平面介于冠状面与矢状面之间。观察内容：用于观察升主动脉、主动脉弓、降主动脉的病变。（2）胸骨上区降主动脉长轴断面图 检查方法：探头从胸骨上区主动脉短轴图的位置向后倾斜，可显示降主动脉的上段即主动脉弓的一部分。观察内容：用于观察降主动脉的病变。第三节 M 型超声心动图检查方法及正常值 （一）体位及仪器调节方法用二维实时超声仪进行
22、 M 型检查，扫描速度用 50mm/s，必要时用 100mm/s。根据需要在二维切面图上取样，显示 M 行曲线，可供测量该结构的运动幅度与速度。（二）常用 M 型扫查区域用胸骨旁左室长轴断面图，取样线在心脏断面上移动，可进行 M 型超声心动图 14 区检查。以下 14 区的命名及内容，在我国已经标准化。还可进行三尖瓣和肺动脉瓣检查。11 区 取样线至于左室乳头肌水平，转换成 M 型，即为 M 型超声心动图的 1 区。显示结构自前至后为胸壁、右室腔、室间隔、左室腔、后乳头肌、左室后壁。22a 区 取样线移至二尖瓣腱索水平。显示结构：胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁。3
23、2b 区 取样线至二尖瓣前后瓣的瓣尖水平，M 型超声心动图现实胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣前瓣及后瓣、左室后壁。特点是二尖瓣前瓣及后瓣同时显示。43 区 取样线移至二尖瓣瓣体处，显示胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣前瓣、左室后壁。54 区 取样线移至主动脉根部水平，显示胸壁、右室流出道前壁、右室流出道、主动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左房腔、左房后壁。6三尖瓣检查方法 胸骨旁右室流入道长轴切面或主动脉短轴切面，显示三尖瓣前瓣及隔瓣、后瓣，取样线移置于三尖瓣前瓣处，转换成 M 型，显示为胸壁、右室前壁、右室腔、三尖瓣前瓣、右房腔、房间隔、左房腔、房后壁。7肺动脉
24、瓣检查方法 用胸骨旁主动脉短轴图、胸旁右室流出道长轴图。取样线移置于肺动脉瓣后瓣处，转换成 M 型。观察内容：胸壁、右室流出道、肺动脉瓣、主肺动9脉腔、房肺沟、左房、左房后壁。（三）胸骨上窝检查方法用胸骨旁上窝主动脉长轴图或短轴图，取样线通过右肺动脉，转换成 M 型超声心动图，所显示内容为胸壁、无名静脉、主动脉弓、右肺动脉、左房。（四）剑下检查方法1心室检查方法 用剑下四腔心图，取样线通过二尖瓣腱索水平心室部分。M 型超声心动图显示的内容为：肝左叶、右室游离壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后侧壁。2房室瓣检查方法（1）二尖瓣、三尖瓣检查方法 用剑下四腔心图，移动取样线分别通过右室的
25、三尖瓣前瓣、左室的二尖瓣前瓣、分别显示三尖瓣和二尖瓣。（2）二尖瓣前、后瓣同时检查 所用断面图同上，取样现通过二尖瓣前、后瓣，M 型上同时显示二尖瓣前、后瓣，即肝左叶、右室游离壁、右室腔、室间隔、二尖瓣前、后瓣、左室腔、左室高侧壁。3房间隔检查方法 用剑下心房两腔图，取样线通过房间隔，从 M 型上显示的内容为：肝左叶（部分） 、右房壁、右房腔、房间隔、左房腔、左房壁。用 M 型单探头检查房间隔比较困难，但用二维超声断面转换检查则比较容易。（五）弧形连续扫查方法M 型弧形连续扫查法，主要是可以观察心血管各结构的连续关系。1胸骨旁左室长轴检查法 用胸骨旁左室长轴图，取样线从上述的 M 型 1 区的
26、方向缓慢连续地移动通过 2a 区、2b 区、3 区、4 区，或从 4 区移动通过 3 区、2b 区、2a 区、1 区，即可实现 M 型的左室长轴扫查。在 M 型超声心动图上可显示：左室乳头肌水平左室腱索水平二尖瓣前、后瓣水平二尖瓣前瓣水平主动脉及左房水平。从 M 型图像上，能反映处主动脉前壁与室间隔的连续关系，主动脉后壁与二尖瓣前瓣的连续关系，以及左房后壁移行到房室交界区（房室沟）和移行到左室后壁的邻接关系，还能观察到从二尖瓣环到瓣体部再移行到瓣尖的不同部分，在 M 型图像上所表现的活动曲线有明显的区别。2剑下左室长轴扫查法 用剑下五腔心图，取样线从心室近心尖区，缓慢连续移动通过左心室腱索水平
27、三尖瓣前瓣水平二尖瓣前瓣水平主动脉水平，就能从 M 型超声上显示从心室心尖到主动瓣连续变换的图像，所见与胸骨旁扫查法大致相同。二、重要瓣膜图形及形成机制（1）二尖瓣二尖瓣前瓣在 M 型超声心动图上的位置，约为距离壁 57cm，呈“M”形曲线形状。曲线10上各个点均有统一命名。收缩期瓣膜向后运动，舒张期向前运动，在舒张期有两次开放，形成两个峰，分别命名为E 峰与 A 峰。E 峰为二尖瓣曲线距离壁最近点，收缩期开始为 C 点是最远点。1A 峰 A 峰是由于心房收缩引起。B 点：心房收缩后，心房压力下降，左室压力大于左房，由于左房、室压差的关系，二尖瓣前叶又恢复半关闭状态，即向后运动，出现 B 点，
28、B 点与 F 点在同一水平。C 点：相当于心电图的 R 波后，与第一心音中的第三部分同步，心房收缩后，心室收缩，左室压急剧升高，左房压下降，二尖瓣前叶迅速向后运动达最低点即 C 点。C 点标志着二尖瓣关闭。BC 段：左室收缩，二尖瓣关闭所致。也有认为 BC 段可相当于等容收缩期。CD 段：相当心室收缩期，在收缩期二尖瓣处于关闭状态，形成 CD 段。D 点：D 点为二尖瓣开放点，等容舒张期的终点，第二心音第一部分在 D 点前约0.030.05s，心电图 T 波在 D 点之前。DE 段：相当二尖瓣开放。此时左室压低于左房压，左房血液迅速推开二尖瓣灌注入左室，由于左房、室压差大及血流大量涌进左室、故
29、二尖瓣开放运动速度很快，形成快速向前活动的 DE 段。2E 峰 为二尖瓣前叶最大开放的位置，出现在第二心音滞后约 0.13s，与心音图的开瓣音同步。EF 段：EF 段的形成，是由于左室快速充盈，左室压随之上升，左房压下降，房室压差使二尖瓣前瓣向后，呈半关闭状态，也由于左室充盈的血流从瓣叶背面推动瓣叶向左房方向漂浮运动。DE 段、E 峰及 EF 段共同构成舒张期的快速充盈期。F 点：出现在 P 波前，为舒张中期二尖瓣前叶活动的最低点，此时房室压差很小，所以二尖瓣呈现半闭合状态。F 点或 G 点以后，为舒张期的心房收缩期，因心房收缩，压力上升，使瓣膜再次向前开放运动，形成 FA 段或 GA 段。A
30、 峰如前所述，是二尖瓣前活动的第二个峰。二尖瓣后叶的活动与前叶相同，但方向相反，幅度较低。（二）三尖瓣三尖瓣在 M 型上的图形与二尖瓣相同，也分为 A、C、D、E、F 各点及 AC、DE、EF 各段，但运动幅度较二尖瓣大，形成机理与二尖瓣相同。（三）肺动脉瓣肺动脉瓣后瓣在 M 型上显示为一活动的曲线。从荧光屏上观察，舒张期曲线向前运动，收缩期向后活动。肺动脉瓣曲线各个点也有统一的命名。11a 波：在心电图 p 波滞后，反映右心房收缩对肺动脉瓣活动的影响，吸气时可加深。b 点：为 a 波的终点，是心室射血开始点，从 b 点开始，瓣叶出现快速开放运动。bc 段：反映了在收缩期开始时，瓣叶在右室压力
31、的推进下，向肺动脉腔快速开放运动。cd 段：瓣膜处于开放状态，瓣叶有轻度的向前运动。de 段：收缩末期，瓣叶快速关闭运动，到 e 点时，瓣膜完全关闭。从 b 点到 e 点，时右室射血时间，从心电 qrs 波起点到 b 点，为右室射血前期时间。e 点：是舒张期开始点，瓣叶逐渐向后运动到达 f 点。ef 段：代表肺动脉的脉动运动对肺动脉瓣的影响。f 点后，有时呈一平直曲线，然后轻微向后运动形成 a 波，或从 f 点向后直接形成 a 波。（四）主动脉瓣主动脉瓣的 M 型运动曲线为一六边形盒样曲线。收缩期瓣口开放，故两线分开且相互平行。舒张期瓣口闭合，两线合并。其中前线代表右冠状动脉瓣，后线代表无冠状
32、动脉瓣。曲线分开处为 k 点，r 波及第一心音之后。闭合处为 g 点，与第二心音在同一时间。kg间期代表左室射血期。三、 心血管各结构的测量方法及正常值（一）测量方法1运动速度的测量 测量该曲线段的斜率，即为其运动速度，例如二尖瓣前叶 ef 段的斜率，即为 ef 段幅度除以 ef 段时间，测量方法见。2运动幅度的测量 测两点之间的垂直幅度。3心腔或大血管内径的测量（1）测量时相的确定 舒张末期：以心电图 r 波顶点为舒张期的标准，在此处进行测量。收缩末期：以心电图 t 波终末为标准，在此处进行测量。（2）大血管、房室内径及室壁厚径的测量方法 从被测量结构一侧的前缘测至另一侧回声的前缘。第四节
33、心脏超声多普勒检查方法及正常值一、 频谱多普勒超声心动图频谱多普勒超声心动图，可提供有关心脏血流特征的信息。由这些多普勒血流频谱得到以下信息：（1） 通过取样容积或沿整个取样线途径上的血流速度。（2） 心动周期中血流变化的时相。（3） 与探头相对应的血流方向12须注意：为了理解正常血流频谱时如何产生的，必须了解在不同的探头位置和取样部位，通过心脏的血流方向。探头在不同位置探测，同一部位的血流可产生不同的频谱图像。现在使用的彩色超声仪，均具有二维切面、脉冲、连续和彩色血流成像功能。一般在二维切面或彩色血流引导下行频谱多普勒取样，能显示“最佳”多普勒血流频谱的切面和多普勒血流信号。（一）主要瓣口血
34、流频谱测量方法1二尖瓣口血流频谱测量指标及方法 指标包括：舒张早期最发血流速度（E） 、舒张晚期最大血流速度（A） ，血流速度积分（TVI） ，舒张早期加速度，数丈早期减速度，舒张早期与舒张晚期最大血流速度之比（E/A） ，加速度时间，减速度时间，0.33 充盈分数，0.50 充盈分数，E 充盈分数，A 充盈分数，E、A 充盈分数之比。2主动脉瓣口血流频谱测量指标及方法 包括：最大血流速度、加速度、减速度、血流速度积分。（二）各瓣口及大血管内的血流频谱特征二、彩色多普勒血流成像正常人各心腔及大血管的彩色血流是均匀的，并不完全充满心腔，而以各瓣口上下显示的血流充盈较满。（一）二尖瓣口血流1探察切
35、面 取心尖四腔心或左室二腔心切面。2血流特征（1） 舒张早期二尖瓣开放，可见一宽阔明亮的红色带状血流充满左室流入道，中央有鲜亮区。瓣口两侧见蓝色较暗血流，系瓣口血流产生漩涡所致。（2） 舒张中期二尖瓣处于半关闭状态，瓣口血流减少，颜色变暗。（3） 心房收缩期二尖瓣口再度开放，红色血流由暗再度变亮，但强度不如舒张早期。（4） 收缩期二尖瓣关闭，左室流入道及瓣口左房侧无血流信号。（二）三尖瓣口血瘤1探察切面 取心尖四腔心、胸骨旁四腔心及右室流入道切面。2血流特征（1） 舒张早期随着三尖瓣开放，可见一条宽阔明亮的红色带状血流充满瓣口和右室流入道，中央区较鲜亮。（2） 舒张中期由于三尖瓣处于半闭合状态
36、，血流变暗变小。（3） 心房收缩期见三尖瓣口血流再度增多，颜色变亮。（4） 收缩期三尖瓣口关闭，流入道及瓣口右房面无血流显示。13（三）主动脉瓣口血流1探察部位 取心尖五腔心或心尖位左室长轴切面。2血流特征（1） 收缩早期随着主动脉瓣开放，可见一股宽大的带状蓝色血流充满左室流出道、主动脉瓣口，中央可夹有鲜亮的稍花彩血流，瓣口远端升主动脉内血流信号较弱。（2） 收缩中期血流充盈减少，颜色变淡，说明流速减慢。（3） 收缩晚期基本不显示血流色彩。（4） 舒张期主动脉瓣关闭，左室流出道及主动脉瓣口及主动脉内无血流信号显示。（四）肺动脉瓣血流1探察切面 左侧卧位取胸骨左缘大血管短轴切面及右室流出道肺动脉
37、长轴切面。2血流特征（1） 收缩早期随着肺动脉瓣的开放，可见宽阔的带状蓝色血流充满右室流出道和肺动脉，主干内可见该带状回声，中央色彩较鲜亮，周边较暗。（2） 收缩中晚期可见血流色彩变暗消失。（3） 舒张期由于肺动脉瓣关闭，右室流出道内及肺动脉内无血流信号。上述各瓣口及流出道血流对判定狭窄的反流及其程度至关重要。（五）升主动脉及降主动脉血流1探察切面 嘱病人头后仰位，肩部垫高，取胸骨上窝主动脉弓长轴切面。2血流特征（1） 收缩期升主动脉血流朝向探头，可见宽阔的红色带状血流充盈升主动脉及近端主动脉弓。舒张期无血流信号。而且随二维图像质量不同彩色血流及充满情况亦不同。（2） 主动脉弓近中央部由于血流
38、和探头垂直无血流显示，故在收缩期出现在红色和蓝色血流分割线。（3） 降主动脉及其近端两条分支显示清晰时，可见收缩期蓝色血流充盈降主动脉，越远端色彩越暗直至消失。（六）彩色多普勒血流显像的影像因素1困难病人 对于过度肥胖着、肺气肿着或其他因素致二维图像不清晰时，彩色多普勒血流信号也不清晰，会出现散乱的色彩暗淡的血流2深度调节问题 随着被检结构部位的加深，声波衰减，彩色血流也衰减，图像及血流均不清晰，越远越差。如在剑突下四腔心观察血流情况，效果并不理想。故应尽量调节好深度，以中场或中远场以内效果最佳。3二维图像衰减 目前中、低档仪器都存在显示彩色多普勒时原二维图像声衰减，图像质量变差的现象。一般先
39、观察清二维结构的改变后再上彩色。144多彩血流的混淆 动脉导管末闭和肺动脉狭窄时，主肺动脉内出现多色镶嵌血流。此时，是单纯动脉狭窄还是合并一小的动脉导管，较难鉴别。故应借助于频谱多普勒观察血流频谱的时相，双向还是单向等进行鉴别。5心内复杂畸形 尤其右向左分流时，彩色多普勒只起到辅助作用，应主要依靠二维图像识别心内形态学改变。（七）彩色多普勒显像的优点和局限性1优点（1） 彩色多普勒血流显像可观察整幅切面图上各处血流的分布状态，直观、省时间。可短时间内捕捉到异常血流，大大提高了工作效率和正确诊断率。尤其对极小室间隔缺损，当各房室腔无明显变化时，单纯二维超声易漏诊。还可检出多发的房、室间隔缺损及分
40、流情况。（2） 彩色多普勒血流显像判定各瓣口的反流间隔的分流有绝对优势，不仅可以定性，而且可以确定反流范围及程度。对多数心脏病它已代替有创性心血管造影技术。2局限性（1） 对右向左分流的敏感性较差，不及声学造影法。（2） 对分流和反分流只能提供半定量，无法精确定量流量等血液参数，亦不能计算心排血量及心功能指标。第二节 心脏超声探查方法和正常心脏超声表现【教学目的与要求】（一）)掌 握1、正常心脏、大血管 M 型超声常见波群； 2、常见心脏切面图像、彩色和频谱多普勒显示；（二）熟 悉1、M 型：常见波群检测方法与测量； 2、二维：常见切面探测方法与测量； 3、型：瓣膜血流频谱特点和分析； 4、心
41、脏功能常用指标的超声检测；（三）了 解1、组织多普勒；2、心脏声学造影；3、经食道超声心动图；一、切面超声心动图（一）原理 深度扫描线一般加在显示器的垂直方向上，并且声束必须进行重复扫查，与在显示器水平方向上的位移扫描相对应，当图像达到或超过每秒 16 帧图像时，则形成一幅定时的切面超声图像。15（二）仪器类型 自学（三）检查方法1、 仪器调节：频率，扫描深度 2、 受检者体位3、 探测部位：心前区，心尖区， 胸骨上窝，剑突下区，经食管，心外膜图像方位 监视器本身： 左室长轴观 监视器本身左侧心底 监视器本身右侧心尖心底短轴观 监视器本身左侧肺动脉监视器本身右侧右室、右房 心尖四腔观 监视器本
42、身左侧左室、左房监视器本身右侧右室、右房 4、 图像方位 监视器本身： 左室长轴观 监视器本身左侧心底 监视器本身右侧心尖 心底短轴观 监视器本身左侧肺动脉监视器本身右侧右室、右房 心尖四腔观 监视器本身左侧左室、左房监视器本身右侧右室、右房4、 图像方位 监视器本身： 左室长轴观 监视器本身左侧心底 监视器本身右侧心尖 心底短轴观 监视器本身左侧肺动脉监视器本身右侧右室、右房 心尖四腔观 监视器本身左侧左室、左房监视器本身右侧右室、右房（四）常见图像1、 左室长轴观 2、 心底短轴观 3、 二尖瓣水平观 4、 心尖四腔观 5、剑突下四腔观 6、 主动脉长轴观一、B 型 超 声1、左室长轴观显
43、示右室前壁、右室、室间隔、左室、左室流出道、左室后壁、主动脉根部、主动脉瓣、二尖瓣、左房、左房后壁。左房室沟处可见冠状静脉窦，其后方为降主动脉斜断面。主动脉前壁与室间隔相连延续，主动脉后壁与二尖瓣前叶相连延续。室间隔呈弧形16略突向右室，与左室后壁厚度比60 岁，S 峰速度 5211cm/s,D 峰速度 3911cm/s,A峰速度 259cm/s。 四、心 脏声学造影一、超声声学造影的原理21将所产生的微小气泡或本身有微小气泡的液体注入血管，以了解血流动力学情况，诊断心血管疾病。详见第二十四章第一节。二、静脉右心声学造影从外周静脉注入造影剂，经腔静脉回流到右房、右室、肺动脉，这就是右心超声声学
44、造影。1、适用范围（1）确定分流 心内右至左分流： 当右心及肺动脉压力高于左心或主动脉的压力时，可在心房水平或心室水平或肺动脉主动脉水平见云雾状造成影剂进入左房、左室或主动脉，从而确定异常通道和心内右至左分流的存在。心内左至右分流 当左至右分流时，由于来自左心血液无造影剂回声，呈暗区表现。因左心血流的冲击，使造影剂云雾状高回声的右心血液无法流至该处，局部出现无回声的负性影区，反映左心至右心血流存在，从而确定异常通道和左至右分流存在。由于负性影的产生需要有一定的左至右分流血液量和冲击力，故分流量少时不产生负性影。肺内右至左分流 肺动静脉瘘时，在右心显像后，间隔数次心动周期后才见左心显影，详见本章
45、第四节二十六。（2）诊断永存左上腔静脉：如永存左上腔静脉入左后，、型者接受左上半身静脉血流并回流至冠状静脉窦，引流至右房。此时左上肢静脉注射造影剂时可见冠状静脉窦先显造影剂回声，然后右房、右室相继显示。而正常人仅有右上腔静脉。左上肢静脉注射造影剂冠状静脉窦不显影。（3）诊断三尖瓣反流：正常人上肢静脉注射造影剂经上腔静脉回心，在平静呼吸时下腔静脉和肝静脉不应有造影剂显示，如显示则说明存在三尖瓣关闭不全。（4）诊断下腔静脉阻塞综合征：下腔静脉注射声学造影剂可显示下腔静脉与右房相通与否，狭窄及扩张程度及侧支循环。（5）测室臂心循环时间：观察静脉注射至右心显示时间（臂心循环时间） ，可了解静脉回顾流的
46、速度。大于 15 秒为异常，对诊断右心衰及上腔静脉回流受阻有一定价值。2、常用右心造影剂及不良反应、禁忌证（1）含二氧化碳造影剂5%碳酸氢钠注射液 5ml维生素 B6注射液 300mg。对婴、幼儿或发绀者笔者用量为 5%碳酸氢钠注射液 3.5ml维生素 B6注射液 200mg。体重大于 50 公斤者 5%碳酸氢钠注射液 10ml5%维生素 C 注射液 5ml。体重低于 50公斤者，用量为 5%碳酸氢钠 7ml5%维生素 C 注射液 3.5ml。（2）不良反应 药液外漏或药液刺激血管壁引起局部疼痛。22极少数有咳嗽、呼吸困难、头晕、眼花，四肢麻木等症状，多发生于右向左分流者，可持续几分钟，一般一
47、小时后可以恢复正常。（3）禁忌证使用二氧化碳造影剂，需经肺脏排出体外，故重度肺气肿，肺纤维化、换气功能不良时，严重缺氧、休克、明显酸中毒和昏迷病人禁用。重症发绀患者。严重心功能不全患者。既往对静脉注射声学造影剂有严重反应者。相对禁忌证 如严重贫血、冠心病、心绞痛或心肌梗死有血管栓塞史。3、造影方法（1）静脉选择 外周静脉均可选用，常采用上肢肘静脉。为诊断永存左上腔静脉时必经用左上肢静脉，为确定下腔静脉阻塞或畸形时用下肢静脉。（2）操作程序 选用头皮静脉针行静脉穿刺，接好三通装置。开通静脉通道，用生理盐水注射液维持。另一通道口供造影剂注射用。造影剂推注速度宜快，一旦注射完造影剂，接通生理盐水通道
48、，尾随造影剂后推注，以保证造影剂快速到达心腔内。4、正常超声表现于上肢静脉注射造影剂后，通常 710 秒钟后可见右房出现造成影剂云雾状高回声，继之右室、肺动脉显像，造影剂充满右心腔。而左房室、主动脉无造影剂回声显示，下腔静脉一般也不显示。5、注意事项 （1）严格掌握造影剂剂量和造影次数，一般使用 12 次。 （2）重复使用时应间隔足够时间，应在 5 分钟以上，并尽可能减少使用次数。 （3）对于有右至左分流的患儿，更应酌情减少注射剂量。 （4）注射造影剂过程中病人若感不适，应立即停止。（5）检查后应观察 10 分钟以上，患者无不适后方可离开检查室。 （6）检查室备好必要的抢救药品、器械。五、 五、经食管超声心动图 自学、 心脏功能的超声测量M 型及二维超声心动图能够反映心脏结构状态，室壁运动幅度；超声多普勒检查可准确无创地测量心脏和大血管中的血流速度，血流方向，血流性质。这些技术的综合应用可以全面无创地定量估测或定性分析心脏功能，对于判断病情，指导临床治疗，观察药物疗效及预后估计均有十分重要的意义。一、左室收缩功能1、容量法计算 （1）心搏量 SVEDV（左室舒张末期容量）ESV （左室收缩末期容量） ，正常值 3590ml/b。 （2）心搏指数 SISV/BSA（体表面积） ，正常值 4080 23ml/bm 2（含小儿） 。 （3
