1、高血压社区综合防治工作规范（一）不同人群的识别和检出1.健康体检结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查通过对 35 岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。（二）一般人群管理1.一般人群判定标准血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg 和/或舒张压 80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。2.管理对象与要求 年龄 35 周岁及以
2、上的社区常住居民； 组织开展多种形式的健康教育； 开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量 1 次血压。（三）高危人群管理1.高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压 120139mmHg 和/或舒张压8089mmHg），同时 伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55 岁，女性65 岁； 超重或肥胖（体重指数 BMI24 kg/m2 和/或腰围男性85cm，女性 80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 吸烟； 长 期 过 量 饮 酒 （每 日 饮 白 酒 100m1 且 每 周 饮 酒 4 次 ）； 长期膳食高盐（食盐量10 克/ 日）； 缺乏体力活动; 血 脂
3、异 常 ：胆 固 醇 5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固 醇 1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘 油 三 酯 1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2 小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2.高危人群健康指导和干预对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“ 高血压 健康教育处方” ，进 行危险因素干预，具体内容见
4、患病人群非药物干预；每半年至少测量 1 次血压。（四）患病人群管理1.高血压诊断和分级标准高 血 压 定 义 ：在 未 服 用 抗 高 血 压 药 情 况 下 ，收 缩 压140mmHg 和/或舒张压90mmHg 者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；按我国 18 岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件 1），将高血压分为 1、2、3 级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg 者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。2.高血压危险分层依据和标准 血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危
5、险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件 2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件 3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。3.患病人群分级随访管理 一级管理：针对 1 级高血压无其它危险因素者，至少3 个月随访 1 次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，36 个月无效再进行药物治疗； 二级管理：针对 1 级高血压伴有 1-2 个危险因素和 2级高血压伴有 2 个及以下危险因素者，至少 2 个月随访一次，监测病情控制
6、情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导； 三 级 管 理 ：除 纳 入 一 、二 级 管 理 以 外 的 患 者 ，至 少 1 个月 随 访 1 次 ，监 测 病 情 控 制 情 况 ，重 点 是 加 强 规 律 降 压 治 疗 ，注 意 药 物 疗 效 和 副 作 用 ，提 出 靶 器 官 损 害 的 预 警 与 评 价 ；有 针对 性 健 康 教 育 和 行 为 干 预 技 能 指 导 ；使 血 压 降 至 目 标 水 平 。高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件 4。4.患病人群非药物干预 干预原则 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒； 除高血压
7、急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用； 干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合； 针对各种不健康生活方式进行综合干预。 干预内容 合理膳食； 适量运动； 控制体重； 戒烟； 缓解精神压力。 干预方法和步骤 针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议； 制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性； 创造社区支持性环境，提供咨询和指导； 通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。非药物干预内容详见附件 5。5.药物治疗 治疗原则 小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患
8、者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。 合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。 避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。若患者不能耐受，或用药 46 周后疗效反应很差，可换用另一种药物。 24 小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有 24 小时降压疗效的长效药物。 个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素。 降压药物的种类降压药物主要有五大类，即利尿药、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。 降压药物的选择降压药物选择要注意个
9、体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素： 患者存在的其它心血管病危险因素； 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等； 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病； 与现用的其它药物有无相互作用； 所选药物的疗效如何； 患者长期治疗的经济承受能力等。 药物的联合应用多数患者需要服用 2 种或 2 种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平160/100mmHg 或 低 危 、中 危患 者 初 始 用 小 剂 量 单 药 治 疗 或 使 用 固 定 复 方 制 剂 ；血 压水 平 160/100mmHg 或高危患者初始用小 剂量两种药联合治疗。持续治
10、疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。主要降压药物选用的临床参考详见附件 6。6.患者自我管理帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：自我监测和评估血压技能；简单了解药物作用与副作用；药物治疗、随访管理依从性能力；行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；寻求健康知识和就医能力。 为患者自我管理提供支持：自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自
11、我管理计划；制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。7.血压控制目标与评估 血压控制目标普通高血压患者应将血压控制在 140/90mmHg 以下，老年高血压患者收缩压应控制在 150mmHg 以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg 以下，注意血 压控制一般不 应低于110/70mmHg。 血压控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有
12、管理患者血压控制情况进行群体评估。个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有 9 个月以上血压记录在 140/90mmHg 以下；尚 可 ：全 年 有 6 个 月 9 个 月 血 压 记 录 在 140/90mmHg 以下 ；不良：全年有 6 个月以下血压记录在 140/90mmHg 以下。8.高血压的转诊对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平在 3 级；妊娠和哺乳期妇女；发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；检 查 颈 部 及 腹 部 有 血 管 杂 音 ，有
13、外 周 血 管 如 双 侧 肱 动 脉 、桡 动 脉 、股 动 脉 及 足 背 动 脉 的 搏 动 不 对 称 或 消 失 等 异 常 情 况 ；双臂血压不对称，血压相差 20mmHg 以上者；血钾偏低，补钾后效果不明显者；超声或 CT 检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；可能有“ 白大衣高血压” 存在，需明确 诊断者；其它难以处理的情况。随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：规律药物治疗 23 个月，血压仍未达标；血 压 控 制 平 稳 的 患 者 ，再 度 出 现 血 压 升 高 并 难 以 控 制 ；血压波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；患
14、者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。上级医院向社区转诊：对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。9.工作要求采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压140mmHg 和/ 或舒张压90 mmHg 者，须 至 少 非 同 日 三 次 反 复 测 量 血 压 ， 三 次 血 压 均 高 于 正 常 值 的可 诊 断 为 高 血 压 患 者 ，并 根 据 较 高 的 血 压 水 平 进 行 分 级 ；诊 断时 应 注 意 排 除 继 发 性 高 血 压 ，必 要 时 转 至 上 级 医
15、院 检 查 确 诊 ；对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整 1 次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录。随访时根据患者临床
16、评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“ 高血 压 健康教育 处方” ，同时填写随 访记录，提倡信息化规范档案的管理；及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案。三、高血压危险因素、急性事件发病和死亡监测（一）监测内容1.人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等。2.高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等3.高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发
17、病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）。以急性期 28 天为界限，超过 28 天再次发病应算作一次新的事件。（二）工作要求按 年 度 统 计 人 口 变 动 、高 血 压 危 险 因 素 、高 血 压 管 理 与 控 制 、心 血 管 急 性 事 件 发 病 和 死 亡 等 信 息 ，于 每 年 1 月 底 前 上 报 。高血压社区综合防治工作流程详见附件 7。四、人群健康教育（一）内容1.高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识；2.倡导合理膳食、
18、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生；社区不同人群高血压健康教育详见附件 8。（二）要求1.分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略，健康教育覆盖率达到 95%以上。2.利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境：社区橱窗、板报等专栏宣传，其内容每季更新不少于1 次；举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于 1 次；高血压健康教育资料发放，每户家庭不
19、少于 1 份；结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压 健康教育处方” 。3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动。4.及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）。18 岁以上成人血压水平的定义和分类类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1 级高血压（轻度）2 级高血压（中度）3 级高血压（重度）单纯收缩期高血压120120139140140159160179180140和或或或或或和80808990909910010911090高血压患者预后
20、的影响因素表心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床情况男性55 岁女性65 岁吸烟高血压患者分级管理随访内容和频度表随访内容 一级管理 二级管理 三级管理血压测量间隔时间 3 个月 2 个月 1 个月24 小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育 全程 全程 全程药物治疗指导 3 个月 2 个月 1 个月自我管理指导 3 个月 2 个月 1 个月了解患者自觉症状 全程 全程 全程测量身高、体重、腰围 1-2 年一次 6 个月一次 3 个月一次检查血脂 1-2 年一次 1 年一次 1 年一次检查空腹血糖 1-2 年一次 1 年一次 1 年一次检查尿常规 1-2 年一次 1 年一次检查肾功能 1-2 年一次 1 年一次检查心电图 1-2 年一次 1 年一次检查眼底检查 选做 选做超声心动图检查 选做 选做发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊
