1、1高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随 访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指
2、导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少 4 次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、 剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主 动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生
3、活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张压90mmHg ，或药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要 时 增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊2情况。7.
4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）高血压患者每年应至少进行 1 次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常 规 、尿常 规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图1 . 测量血压2 . 评估是否存在危急情况 ：
5、收缩压 1 8 0 m m H g 舒张压 1 1 0 m m H g 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 、 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重 、 心率 ， 计算B M I 评估患者生活方式 ， 包括吸烟 、 饮酒 、 运动 、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压 1 4 0 m m H g 且舒张压 9 0 m m H g ， 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无
6、加重初次出现血压控制不满意即收缩压 1 4 0 m m H g 和 （ 或 ）舒张压 9 0 m m H g , 下同 或有药物不良反应 连续 2 次随访血压控制不满意 连续 2 次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2 周时随访建议转诊 ，2 周内主动随访转诊情况告诉 所有 接受随访的高血压 患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行 1 次较全面健康检查辖区内 3 5岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求辖区内 3 5 岁及以上常住居民 ， 每年在其第一次到乡镇卫生院 、 村卫生室 、 社区卫生服
7、务中心（ 站 ） 就诊时为其测量血压第一次发现收缩压 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒张压 9 0 m m H g告诉居民要保证每年至少测量 1次血压若正常 ， 即收缩压 1 4 0 m m H g 且舒张压 9 0 m m H g若高于正常 ，即收缩压 1 4 0 m m H g 和（ 或 ）舒张压 9 0 m m H g纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院 ， 2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因 3 天后复查高危人群建议其至少每半年测量 1 次血压 ， 并接受医务人员的生活方式指导3（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照
8、管理要求接受随访的患者， 乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保 证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量 1 次血压。有条件的地区，对人员进行规范培 训后，可参考 中国高血 压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每
9、次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/ 年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数100 。六、附件高血压患者随访服务记录表4附件高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
10、随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心 率 体征其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2
11、 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差生活方式指导遵医行为 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良
12、反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg其他药物用药情况用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名5填表说明1本表为高血压患者在接受随 访服务时由医生填写。
13、每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg） /身高的平方（m 2），如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随 访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式 时，同 时对患者进行生活方式指 导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不 饮酒填“0”， 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两 ”，斜线后填写饮酒者下次随 访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当
14、于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分 钟。即 “次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的 饮食情况计 算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目 标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随 访到这次随访之间到各医 疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“ 规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此 药。6药物不良反应
15、：如果患者服用的降 压药物有明显的药物不良反 应，具体描述哪种 药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随 访时的分类结果，由 责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制 满意” 意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反 应”意为存在药物不良反 应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同 时并存几种情况，填写最 严 重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊 的医疗机构及科室类别，如 市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
