1、高血压本身不可怕，可怕的是能引起心血管和脑血管疾病。首都医科大学心血管病研究所副所长顼志敏谈抗高血压药物的最佳配方组合王寿臣高血压是一个发病率非常高的疾病，如果按照美国或者欧洲的最新标准来计算，估计我国有 1.5 亿高血压患者，城市多于农村，北方多于南方。北京市约有200300 万。若使血压平均下降 56 Hg ，就可使冠心病减少 16，脑卒中减少 38。心脑血管疾病现在已成为人类健康的第一杀手。高血压又是心脑血管疾病最重要的前三位的危险因素之一。所以，有效控制高血压，就能减少心脑血管疾病的发病及其死亡。高血压的确诊和评估能否对高血压进行有效治疗，首先需要正确的诊断和评估。从怎样量血压开始，一
2、直到排除其它一些因素，整个过程都要详细检查。不能因为偶然一次血压升高，就诊断为高血压（以非同日三次以上测量结果为准） 。即使诊断出高血压后，还要进行全面的评估。这种评估，要根据病人的状况进行分析，到底血压处于一种什么样的水平，是 1 级、2 级还是 3 级，是高水平还是低水平？高水平和低水平的治疗原则是不一样的，血压处于高水平肯定危险性大。控制高血压的最终目的是预防心血管病和脑血管病，减少死亡率，提高生活质量。要达到这个目标，就要评估与高血压相关的危险因素。如果只把血压控制好了，而忽略了血脂、血糖，不注意生活方式的改善，仍吸烟、不活动，急躁易怒，心脑血管病就减少不了。控制高血压的最终目的也达不
3、到。还要评估高血压已经损害了靶器官没有，损害的程度怎样。评估清楚之后，才能知彼知己，怎样用药物规范治疗。经过确诊和评估之后，施行治疗时一定要掌握以下三点：一是目标防治，二是危险分层，三是全面控制心血管病危险因素，四是多种目标达到理想水平。治疗时要从循证医学的观点出发，抛弃某个人对某种药的认同，要综合国内外大规模的临床试验，汇集起来分析，确证这种药真有效果，那种药没有效果，并且不能以偏概全。循证医学的核心就是寻找真正有效的、效果好的抗高血压药物。另外，在用药过程中，要合理地选择目前公认的一些配方。尽量选择符合高血压治疗的目标药物，能够综合应用预防心脑血管病对靶器官损害的药物。而且要求疗效好副作用
4、少，服用方便，尽量用长效药每天服用一次的，这样病人就不至于漏服。同时还要经济实惠，少花钱。血压得到有效控制之后，仍然要经常定期复查，不要稍微好一点就换药，要根据自己的情况随时与医生一起调药。定期复查时，不要忽视其它心脑血管疾病危险因素的存在（比如高血脂、糖尿病等）以及生活方式改善了没有。高血压的最终控制是药物和非药物配合治疗的结果，临床上，许多人往往忽视了非药物疗法。高血压的治疗目标许多人认为把血压降到正常水平就可以了，其实不是那么简单。高血压的治疗共有4 个目标：第一个目标要把血压降到正常的标准。所有高血压均应降至140/90 Hg， 120/80 Hg 更为理想。若高血压合并糖尿病或心、脑
5、、肾等靶器官损害时，应尽量将血压降至130/80Hg 或达到理想水平，尤其是中青年患者。单纯收缩压（140Hg/90Hg）也应调整至140/90 Hg 。收缩压和脉压增高的危险大于舒张压升高。但这种标准不是绝对的，因为循证医学的观点是在不断变化的。1999 年美国和世界卫生组织以及中国相继发布了一些最新的指南，2003 年 5 月 14日， 美国医学协会会刊的网络版上刊载了美国政府公布的一份高血压推荐指导手册，新手册并未修改高血压的诊断标准，即高压超过 140Hg，低压超过 90Hg 被视为高血压。但新手册中对健康血压的规定更为严格，今后高压在 120 与140Hg 之间或低压在 80 到 9
6、0Hg 之间，将被视为“准高血压”或称为高血压前期。制订这一新标准的政府专家组组长、波士顿大学医学院院长阿拉海科巴尼安说，以前高压 120Hg、低压 80Hg 被视为相当健康的血压水平。但研究证明，这样的血压水平并不一定完全理想。科学家们最近发现，当高压超过 115Hg，低压超过 75Hg 时，血液对血管的冲击损害开始增加。相对于高压 115Hg、低压 75Hg 而言，高压 130Hg、低压85Hg 的人死于心脏病的几率要高出一倍。从不断更新标准的趋势看，对血压的目标要求越来越严格，所有高血压病人都应该降到 140/90Hg 以下。如果是高危的病人，合并糖尿病或肾脏病患者的血压应控制在 130
7、/80Hg 以下，当然最理想的血压还是 120/80Hg 以下。血压降到什么程度算正常，要根据病人血压的危险程度决定。第二个目标是减少心脑血管疾病的发病率和死亡率。第三个目标是减少靶器官的损害，心血管、脑血管和肾脏等器官的损害是高血压控制不好的直接原因。在降血压过程中，要保护好靶器官。第四个目标是减少药物毒副作用。现在人们都讲究生活质量，把握好药物的运用，以不影响正常生活。常用抗血压药物的最佳配方组合 经过国内外专家长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。其中，最好的就是 ACEI 类的药物，这类药物配方是“普利”类药物加利尿剂，国际上各个高血压
8、标准指南都推荐这个配方组合。凡是药名末尾有“普利”的抗高血压药物就叫 ACEI 类药物。比如，卡托普利、依那普利以及其它“普利” ，将其和利尿剂合用，可以达到优势互补，相得益彰。 “普利”是主角，利尿剂是配角，具有 11 2 的疗效，并且副作用互相抵消。还有一个优点，有些制剂价格便宜，经济实惠，特别适合经济困难，没有医保的患者服用，例如，卡托普利 25 mg/次， 每日三次，合用双氢克尿塞 6.25mg-12.5mg, 每日一次。这类配方效果非常好，美国和欧洲的高血压标准指南都推荐这个配方。配方中所说的利尿剂，一般选用的是氢氯噻嗪（化学名） ，商品名叫双氢克尿塞。这种药物效果好，又很便宜。小剂
9、量 12.5 毫克、25 毫克就能起到很好的作用。顼所长戏言，如果评奖的话，它肯定能获得最佳配角奖。利尿剂还可以和“地平” （CCB 钙通道拮抗剂）类如氨氯地平等抗高血压药物合用，即药物名称末尾有“地平”字样的，如尼群地平等。这种配方也相当不错，降压效果也比较好。利尿剂也可以和“沙坦” （ARB ）类药物配合，药物名称末尾是“沙坦”的，如氯沙坦等。这类配伍相比 ACEI 类要差一些。因为 ACEI 类药物与利尿剂组合的临床有效证据最多。美国的高血压标准指南中显示， “普利”类药物组合有很强的适应症，共有 6 个强适应症。比如高血压合并心脑血管疾病，用这类组合，既可降压，又能保护合并症。但是，C
10、CB 类和 ARB 类等药物，证据相对少了一些，只有 2-3 个适应症，有待进一步研究。利尿剂还可以同“洛尔” （ 阻滞剂）类抗高血压药物进行组合使用，如美托洛尔等药物，它也有减少死亡的证据。以上几大类组合，还可以根据病情，交叉混合使用，如 ACEI 加 CCB。常用几种配伍如下：高血压合并糖尿病或肾损害，ACEI 加利尿剂/钙拮抗剂；合并心梗后心衰，ACEI 加利尿剂或加 阻滞剂；合并冠心病心绞痛， 阻滞剂加长效双氢吡啶类钙拮抗剂；单纯收缩期高血压，利尿剂加钙拮抗剂；合并前列腺肥大加用 阻滞剂。小剂量利尿剂（6.2512.5 /日）可与任何类降压药合用，价格便宜，不必担心对血糖、血脂的不良影
11、响。若血压平稳且不太高，所有高血压均可合用小剂量（75 100/日）阿司匹林，预防动脉硬化。药物和非药物配合高血压是一种与生活方式有关的病，只采用单纯的药物治疗，而生活方式不改善，用药的效果往往不是很明显。用药的目标没有达到理想，心脑血管疾病也不会充分减少。所以，必须药物和非药物结合起来。结合的 16 字方针是：戒烟限酒、合理饮食、适量运动、心理平衡。少吃，多动，减肥，控制体重。有人提出，药物和非要物配合治疗之后，身体苗条了，是不是可以减少降压的药物，完全可以。但是如果需要吃药的话，千万不能不吃药。非药物疗法比药物疗法更重要，要有坚强的毅力，不能三天打鱼两天晒网。防治高血压病中常见的误区误区一
12、：有人说高血压降下来以后就可以马上减药，原因是担心吃药的时间长了会产生耐药性，这种说法是错误的。抗生素有耐药性，抗高血压药物没有。高血压是终身疾病，必须长期用药，所不同的是用药的量可以根据病情调整。血压开始高，吃了一段时间的药血压降了下来，停药以后也不高了，这很可能是你重视饮食调理的原因，而且属于轻度高血压，没有心血管病的损害。也有的说，得了心梗血压不高了，可以不吃降压药了。绝对不行，心梗后血压下降是因为心脏收缩功能减弱，泵血的力量少了，但对血压的要求更严。因此，不要有侥幸心理，用两天药就停了，一定要坚持终身服药。定期和大夫取得联系，及时调整用药。还有人说，开始不能用好药，怕以后离不开这些药或
13、病重了无药可治，这是没有道理的。 误区二：临床上有好多人不按循证医学治疗，不相信科学，搞偏方、验方治疗，乱吃药乱用降压器具，如降压枕头、降压手表、降压裤带之类。这些物品也许有一定的效果，但效果不确切，不是公认的。使用后不但不能治疗高血压，而且会延误治疗时机。这类降压物品，实际上并没有什么作用，多半是心理作用。心理安慰剂也可以降低血压，比如每天给患者吃一点淀粉药，告诉患者这是一种好药也会有一定效果。不经过大规模临床试验证实有效的药物不要用。现实生活中这个误区非常大。还有一些人看说明书有降压作用就用。药品选用必须在医师指导下使用，不要看到“降压丸”就吃，凭主观判断吃药是不可取的。药品不同于其它商品
14、，没有药理知识，随便服用很容易误事。误区三：有些人一看到说明书就害怕，怎么这么多副作用？要知道药物的副作用发生率是非产低的。某种药物只要曾经出现过副作用，药品生产商都要提醒医生和患者注意。医生一旦发现有副作用苗头，随时停药或减药，一般不会出现事故。假如某种药物使用后给病人造成严重后果，主管药品安全的监测机构随时都会进行公告。我们经常看到不同时期不同的药物被公告停止使用，就是因为有严重的副作用。2001 年，曾经被全世界几百万人使用过的拜斯亭，就是因为有五十几例服用后造成死亡，才被停止使用的。顼志敏强调，越是说明书中详细标明副作用的药物，证明这种药比较科学，甚至更安全。药品说明书主要是给医生看，
15、患者在医生的指导下服用是安全的。有好多狗皮膏药声称包治百病，无任何毒副作用，事实上，很可能也没有正作用。药物都是经过化学合成的，肯定有正反两方面的作用。 误区四：有人片面强调便宜，却不知道便宜有时也没好货。顼志敏指出，药品定价是根据生产成本和市场因素制订出来的。每一类药物都有便宜的和贵重的。对于药物的选择，医生要根据患者的经济状况决定。如果经济承受能力很低，就应该给患者多开一点比较便宜，而且疗效也不错的国产药物。病情比较重，经济实力能够承担，不妨让患者多吃点价格比较贵的进口药。当然，病情稳定了，也可以再进行调整。一味地强调药物的便宜和贵重，都是不科学的。用药最重要的目标是合理。须知，贵重的药不
16、一定是“好药” ，便宜的药不一定不是“好药” ，对疾病有效才是“好药” 。误区五：有病吃药就可以万事大吉，不懂得治疗和预防的结合。有的患者只讲究药物治疗，忽视了非药物治疗，认为只要将血压降下来就可以了，这种观点是错误的。殊不知，治疗高血压的最终目标没有达到，尽管血压控制了，心脑血管并发症依然没有缓解，与没有治疗一样。临床上，有的患者，一边吃药，一边烟照吸，酒照喝，治疗效果不好，不从自身找原因，却埋怨药物没有效果。误区六：许多人虽然经常吃药，但往往不按时服用，有遗漏的现象，这种服药方式等于半途而废。高血压的疗效是防和治的结果，缺一不可。欧洲和美国每隔 5、6 年都要颁布一次新的高血压标准指南。为
17、什么我们的高血压控制率非常低呢？主要是防治结合的不好。治疗不彻底，只能是越治病人越多。目前，了解高血压的人群比例在中国很少，只能达到 3040 。知道患有高血压以后，只有一半人接受治疗，而接受治疗的人当中，只有一半或三分之一的人得到有效的控制。曾经有统计资料表明，高血压城市控制率是 4.2，农村 0.9，平均 2.9，现在也不过 10左右。这个比率是相当低的。美国的高血压控制率是 34。70的美国人能意识到高血压，59的人能及时接受药物治疗。对于高血压这种多发病、常见病，顼志敏呼吁要努力改善高血压的防治模式，要把它作为一个社会工程来抓，像计划生育一样，作为一项国策常抓不懈。高血压虽然不是传染病，但它比传染病发病率还要高。40的人死于高血压及其危险因素引发的心脑血管疾病，政府必须引起高度重视。医务人员也要转变观念，既要有战术意识，还要有战略意识，不但要给病人看病，还要给潜在的危险人群查病。走出医院，走向社区，普及高血压防治知识。1950-1960 年代扫文盲， 1970-1980 年代扫科技盲，1990 年代扫电脑盲。顼志敏呼吁：21 世纪要扫健康盲。
