1、【基本资料】1、病案号 2、姓名： 3、性别： 男 女 4、年龄：岁 5、职业： 6、邮编：7、通讯地址： 8、E-mail：9、固定电话： 10、手机号码：11、身高：cm 12、体重： kg 13、主诊医师： 14、录入人： 【临床评分】1. 疼痛分级指数的评定A 感觉项 无 轻 中 重跳痛 刺痛 刀割痛 锐痛 痉挛牵扯痛 绞痛 热灼痛 持续固定痛 胀痛 触痛 撕裂痛 B 情感项软弱无力 厌烦 害怕 受罪、惩罚感 2.视觉模拟定级评定（VAS）（无痛）010（剧痛）0 分 无痛； 0-3 分 有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4-6 分 疼痛影响休息了，应给于一定的处理；7-10 分 疼痛
2、难以忍受，影响食欲、睡眠3. 现有痛强度（present pain intensity，PPI）评定无痛 轻度不适 不适 难受 可怕的痛 极为痛苦 【主诉】【病史】1、病程： 发病年龄：岁 2、疼痛情况A：性质 _ B：发病特点 急性 慢性C：部位 肛周 肛内 直肠（上段 下段） 骶尾部 其他部位_D：疼痛是否对称 是 否 _侧为主E：每次持续时间 几秒10min 20min 不确定F：一年中疼痛的时间 3 个月 36 个月 6 个月G：诱发因素 无 排便 运动 月经 情绪 劳累 久坐 其他_H：发作的时间 白天 夜晚 白天和夜晚I：是否有放射痛 是 部位_ 否 3、小便：控制良好 劳累时小便
3、自遗 咳嗽时小便自遗 睡眠时小便自遗 小便等待时间延长 排尿不尽 小便次数增多 小便急迫4、大便：正常 排便困难（慢传输盆底失弛缓盆底松弛） 大便失禁5、是否伴有下列疾病A：肛肠疾病 肛裂（ 期 期 期） 肛周脓肿 肛瘘 痔疮 肛周皮肤疾病 炎性肠病 IBS 囊肿 肿瘤 肛窦炎 孤立性直肠溃疡 直肠黏膜脱垂 肠疝 B：肛门临近器官疾病 子宫内膜异位征 慢性盆腔炎 卵巢囊肿 阴道子宫脱垂 子宫后倾 外阴阴道痛 尿路感染 前列腺炎 前列腺增生 间质性膀胱炎 C：其他 精神抑郁焦虑 神经系肿瘤（马尾神经鞘瘤、脊索瘤等）椎间盘脱出_ 先天性骨盆动静脉畸形 遗传性内括约肌肌病 6、是否有长期不良坐姿史
4、是 否7、手术史_ 8、外伤史 _ 9、其他疾病_ 【既往治疗】1、一般治疗（局部按摩、温水坐浴、坐软垫、扩肛等） 有效仅一开始有效无效2、药物治疗：A、口服药（Ca +拮抗剂、可乐定、非甾体类药、精神类药、肌松剂等） 有效仅一开始有效无效B、吸入药（沙丁胺醇） 有效仅一开始有效无效D、外用药（硝酸甘油软膏、痔疮膏等） 有效仅一开始有效无效E、注射药 (肉毒菌素 A、利多卡因 ) 有效仅一开始有效 无效 I、其他： 有效 仅一开始有效 无效3、中药汤剂 有效 仅一开始有效 无效4、针灸治疗 有效 仅一开始有效 无效5、短波透热治疗 有效 仅一开始有效 无效6、生物反馈治疗 有效 仅一开始有效
5、无效6、神经阻滞治疗 有效 仅一开始有效 无效6、心理治疗 有效 仅一开始有效 无效7、手术治疗 有效 仅一开始有效 无效【肛门指诊】1、肛周视诊：潮红肿胀破溃湿疣血栓外痔肛裂其他_2、肛周触诊：硬结_（部位） 压痛_（部位）3、肛门紧张度：肛门松弛肛门紧张正常4、向后牵拉耻骨直肠肌是否有压痛 是_侧明显 否5、肛管直肠其他部位是否有压痛 是_ 否【实验室检查】1、排粪造影检查（检查号）直肠前突（ ） 盆底失弛缓综合症 直肠前壁粘膜脱垂 直肠粘膜内套叠肠疝 正常会阴下降（cm）肛直角：（变大变小正常）2、肛管压力测定（检查号）肛管静息压（mmHg） 直肠肛管抑制反射（ml）肛管最大收缩压（mm
6、Hg） 肛管舒张压（mmHg）括约肌功能长度（cm） 直肠初始阈值（ml）直肠肛管收缩反射 直肠最大耐受量（ml）排便弛缓反射 排便感觉阈值（ml）提示：盆底失弛缓 内括约肌失弛缓 括约功能下降收缩功能下降感觉阈值升高 感觉阈值下降 盆底松弛综合症 未见异常3、肌电图（检查号）： PNTMAL ms 刺激量 mA 波幅 V 1 2 3耻骨直肠肌反常电活动 外括约肌反常电活动4、盆底表面肌电评估结果 5、肠境检查（检查号） 6、腔内超声（检查号） 7、骨盆、腰椎 CT（检查号） 8、骶尾部正侧位 X 片（检查号） 9、MRI （检查号 ） 【专科诊断】1、慢性肛门痛 A、肛提肌综合征 B、非特异性肛门直肠痛 2、痉挛性肛门直肠痛 3、尾骨痛 【心理诊断】【治疗方法】1、中药水剂治疗：补气口 养阴口 理气口 活血口 化瘀口 清热口 化湿口 升阳口2、生物反馈治疗口 疗程： 口单纯生物反馈 口单纯电刺激 口触发电刺激 3、针灸治疗 疗程： 针刺 口针刺取穴： 1 督脉：神庭、百会、风府、大椎、神道、筋缩、命门 2 膀胱经：殷门、委中、承山、飞扬、八髎 3 肾经：阴谷、筑宾、复溜 4 其他 针刺手法： 留针时间： 电针：穴位 波形： 频率： 强度： 时间： 灸法 口施灸部位：1 神庭、百会、风府、大椎、神道、筋缩、命门2 其他 灸量： 手术治疗
