1、新旧指南对比与金标准导读,北医三院 王群 2017年6月4日,1,内容大纲,2,指南：从2011到2016,糖尿病药物注射技术金标准,总结,内容大纲,3,指南：从2011到2016,糖尿病药物注射技术金标准,总结,2011年第一版注射技术指南发表,2011年7月20日在北京召开的中国糖尿病药物注射技术指南2011版审稿会,2014-2015全球注射技术调研(ITQ),Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255,患者填写
2、自我管理调查问卷 医护人员进行评估 体检、器械和针头使用问卷1,内容超越注射流程本身 涵盖心理、挑战和利益1,41个国家13,298位患者参加 患者注射胰岛素超过6个月1,BD协助，ITQ是迄今为止全球最大规模的糖尿病注射技术调研1,ITQ参与国家,中国有21个中心，共3,853名患者参与 台湾有1个中心，共100名患者参与,ITQ中发现的中国患者注射现状,7,患者的长期血糖控制：平均HbA1c值为8.47%，并不理想； 短针头在中国患者中已较为普遍：约90%以上的中国患者在使用胰岛素注射笔，其中约有一半患者选择使用4mm或5mm的短针头； 药物注射前回暖：虽然大部分患者在胰岛素储存部分操作得
3、当，但仍约有15%患者将胰岛素直接从冰箱取出未进行回暖， 注射部位轮换操作：90%以上的患者在注射时会注意轮换注射部位，但部分操作并不正确； 重复使用针头的现象在中国较为普遍，且重复使用次数多，其原因主要与费用有关； 约40%患者有遗漏注射的经历，长期不利于血糖控制；中国患者对针头的废弃大多不规范；,Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255,2016年糖尿病注射技术指南再次修订,2016年4月17日在上海召开的中国糖
4、尿病药物注射技术指南2016版修订启动会,中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）,9,CDS 推出中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）,2017年2月28日,中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）,10,11,2011与2016版注射技术指南有何不同？,12,为什么推荐4mm: 皮肤和皮下脂肪层(SC)的厚度决定了肌肉注射(IM)的潜在风险,为什么推荐4mm: 把胰岛素推送至正确的部位，避免发生肌肉注射,无论性别、年龄、种族和BMI如何，皮肤平均厚度范围是1.5 mm到 2.5 mm（包括儿童和成人），但皮下脂肪层的厚度波动性很大。1-3针头必须要足够长，可穿过皮肤进入皮下组织层
5、，但也必须要足够短，不能进入肌肉层。1,References: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255. 2. Gibney MA, Arce CH, Bryon KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: i
6、mplications for needle length recommendations. Curr Med Res Opin. 2010;26(6):151930. 3. Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K. Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes: ultrasound findings and recommendations for giving injection. Pediatr Diabetes. 2012;13(7):52533.
7、,为什么推荐4mm: 中国成年糖尿病患者皮肤厚度研究,References: Wang W, Guo X, Shen G, et al. Diabetes & Metabolism, 2016.,皮肤下脂肪厚度波动大，不同部位均值为7.23-10.48 mm 女性皮下脂肪厚度大于男性 皮下组织厚度：BMI分组越高，皮下脂肪厚度越厚,为什么推荐4mm: 中国成年糖尿病患者皮肤厚度研究,References: Wang W, Guo X, Shen G, et al. Diabetes & Metabolism, 2016.,为什么推荐4mm: 使用4mm针头足以刺穿皮肤，注射胰岛素至皮下组织,为
8、什么推荐4mm: 使用4mm针头更安全，发生肌肉注射风险低,18,2011与2016版注射技术指南有何不同？,19,2011与2016版注射技术指南有何不同？,内容大纲,20,指南：从2011到2016,糖尿病药物注射技术金标准,总结,糖尿病药物注射技术金标准 - 简单实用的日常实践总结,21,金标准可在官方微信中华糖尿病杂志上阅读,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,必须将胰岛素
9、和GLP-1受体激动剂注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮内和肌肉间隙以及疤痕和脂肪增生组织。,所有成年人，无论年龄、性别和体重指数（BMI），在使用4 mm 胰岛素笔用针头时均建议以 90 度垂直进针。,使用长度 4mm 的笔用针头或者注射器（注射部位皮肤表面到肌肉筋膜的距离小于针头长度），必须使用正确的捏皮技术或者倾斜进针以避免肌肉注射。,成人糖尿病药物注射准则,推荐的注射部位为腹部、大腿、臀部和上臂 腹部边界如下：耻骨联合以上约1 cm，最低肋缘以下约1 cm，脐周2.5cm以外的双侧腹 大腿前外侧上1/3 臀部外上侧 上臂外侧中1/3,23,注射部位轮换非常重要，正确的轮换方法是：
10、同一注射部位内每次的注射点间隔约1 cm 单一注射位点的使用至少间隔4周 将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换。,成人糖尿病药物注射准则,检查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎缩区域,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,注射应当避开骨性隆起处至少1-2cm。首选的部位是： 腹部，距离肚脐 2 cm 大腿前外侧
11、上1/3 臀部外上侧 上臂外侧中1/3,选择注射部位时，应考虑胰岛素种类和每日的注射时间,儿童糖尿病药物注射准则,胰岛素必须注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮內、肌肉、疤痕和脂肪增生组织。,必须正确轮换注射部位以避免脂肪增生。对于所有儿童和青少年，无论年龄、性别或体重指数（BMI），均应当使用 4 mm笔用针头。,儿童和青少年存在意外肌肉注射的风险。通常情况下，除大腿外，捏皮可以避免肌肉注射。较瘦弱的儿童如果皮肤表面至肌肉筋膜的距离小于针头长度+ 3mm，必须捏皮。,儿童糖尿病药物注射准则,接受胰岛素注射或输注的患者，每次随访时均应检查注射部位： 糖尿病医护人员必须经过培训，以确保正确筛查
12、脂肪增生和其它注射部位并发症。 进行自我注射/输注的患者，必须学会自我检查注射部位并能够区分健康组织与非健康组织。,26,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255,治疗和预防脂肪增生的黄金法则,临床医生必须监测并记录脂肪增生的发展进程，可以照相（需征得患者同意）或绘图（包含尺寸、形状、质地的描述）。,在征得患者同意后，临床医生应当用皮肤记号笔标记出所有脂肪增生和其他注射部位并发症的边界，并
13、告知患者应当避免使用标记的区域进行注射。,应告知脂肪增生患者停止在受影响的组织处进行注射/输注： 使用正常组织而非脂肪增生组织进行注射后会感受到代谢上的差异（如胰岛素吸收增加） 知晓在注射至正常组织时会感受到些许疼痛 须在医护人员指导下密切监测血糖，以降低非预期低血糖的风险 根据血糖监测结果，降低胰岛素剂量，较初始剂量通常降低20%以上 优先选择 4 mm 胰岛素注射笔用针头/6 mm 胰岛素注射器或者可用的最短针头以尽量避免注射到肌肉的风险 优先选择最新针尖设计的胰岛素针头，包括更细的和超薄壁的针头，以尽量减少疼痛和不适感，增加注射的舒适度。,27,Reference: 1. Frid AH
14、, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255,治疗和预防脂肪增生的黄金法则,必须教育患者正确轮换注射/输注部位，并警示其重复使用针头的危害，以尽量减少注射部位并发症的风险 患者必须学会正确的注射部位轮换的原则，每年对轮换技术进行评估，或者根据需要多次进行评估 正确的注射部位轮换可确保每个注射位点间隔大约 1 cm，且单个注射位点使用至少间隔4周,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, e
15、t al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255,治疗和预防脂肪增生的黄金法则,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,所有患者和照护人员应当接受常规教育以及个体化的辅导，这有利于实现最佳护理。 确保所有患者和照护人员均有医护人员指导，采用以患者为中心的循证心理教育工具/策略以
16、实现双方的共同目标。,糖尿病医护人员应当善于识别影响胰岛素给药的心理问题。 医护人员必须具有一定的行为治疗技巧以尽量避免胰岛素治疗对心理的影响。,胰岛素给药相关心理问题的黄金法则,所有医护人员和相关工作人员均须遵循有关锐器使用的法规。锐利医疗器械具有潜在的损伤和疾病传播风险。所有 医护人员和相关工作人员均须采取以下措施以确保工作环境的安全性 开展定期风险评估并提供继续教育和培训 提供并采用针对使用过的锐器的安全弃置方法 禁止双手回套针帽 鼓励对不良事件进行上报,30,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin d
17、elivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,针刺伤和锐器物处置的黄金法则,31,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,所有使用锐器（如注射、采血、输液）的医护人员在可能或已经引起血源性病原体（如HIV 和肝炎病毒）传播风险的环境中，必须使用安全型器械。协助注射人员（如照护人员和家属）必须采用正确的注射或输
18、注技术，并使用至少能防护注射笔患者端的安全型器械进行胰岛素注射。最安全的笔用针头是两端（患者端和笔芯端）均具有防护。,针刺伤和锐器物处置的黄金法则,32,针刺伤和锐器物处置的黄金法则,笔用针头安全弃置要求以下措施： 医护人员应当指导患者和照护人员关于正确的锐器处置流程与个人责任，并定期巩固强化。 制定锐器安全处置系统和流程，所有具有接触锐器风险的人员都应了解此系统和流程 诊断为血源性传播疾病（如艾滋和肝炎）的患者应当使用安全型器械并安全弃置。 锐器不得直接弃置于公共垃圾和家庭垃圾中。,胰岛素输注管路必须刺入健康的皮下脂肪组织中，避免穿刺至皮内、肌肉内以及疤痕和脂肪增生组织中。如果穿刺时发生出血
19、或者显著疼痛，应移除并更换管路。输注管路穿刺的首选部位应当个体化，但包括以下部位： 腹部，避免骨性隆起处和肚脐 臀部外上侧 上臂外侧中1/3 大腿前外侧上1/3,33,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,输注的黄金法则,输注管路穿刺部位应当轮换以免发生并发症。每个部位的留置时间应当个体化，但通常不应当超过 72 小时。 如果软管针发生扭曲打结，应当考虑采用更短的软管针或者斜针、钢针
20、。如果发生原因不明的高血糖症，应考虑使用不同类型的输注管路，有条件可以使用具有侧孔的软管针。,34,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):12311255.,输注的黄金法则,内容大纲,35,指南：从2011到2016,糖尿病药物注射技术金标准,总结,一针一次 胰岛素笔用针头应一次性使用。 在针头重复使用患者中脂肪增生更加频发。疼痛也与针头的重复使用相关，并且随着针头重复使用次数增多而增加 应告知患者针头
21、重复使用与脂肪增生之间及重复使用与疼痛及出血之间的关联性,新版指南的重要推荐,推荐使用最短针头 最短针头长度（目前的4mm笔用针头和6mm注射器针头）安全有效并可以减少患者痛苦，应一线选择 4mm针头是成人和儿童最安全的注射笔用针头，不分年龄、性别和体质指数(BMI) 通过增加切面来改善设计（从3切面到5切面），不断增加患者舒适度 高流速针头（超薄壁针头）已被证实适用于所有患者。其堵塞、弯针与断针比例与传统针头相同，且具有明显的流速优势。,最安全的笔用针头两端（患者端和笔芯端）均具有防护 应选用最佳的安全器械为患者、医护人员及所有可能接触到锐器的人员提供保护 如果由他人注射，那么安全型器械应当作为一线选择。在这种情况下所使用的注射笔用针头和注射器，其所有的针头端都应具有安全设计 为减少捏皮造成的针刺伤风险，推荐使用无需捏皮的短针头（例如4mm和5mm笔用针头、6mm的注射器针头）,新版指南的重要推荐,总结,38,胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素治疗的重要环节。中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）从循证、实践的角度，在2011年版的基础上增加了较多中国研究数据，并提出了更新的全面的建议。指南的推广需要医护人员从实践出发，找到应用的要点，改善注射技术，使患者收益。,BD：倡导胰岛素安全注射技术,
