1、原发不明转移癌,霍邱县第一人民医院 肿瘤内科 陈宝文,定义,名称：Cancer of Unknown Primary site, CUPMetastatic tumor of Unknown Origin, MUO 定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细 (NCI) 病史体检胸部X线血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。,发病情况,发病率：3% 4%6%（8万 9万/年，USA） 男女比例：5：4 发病年龄：中位年龄65岁10% 50岁 原发灶情况：25% 生存期中发现70% 死后尸解中发现,原发灶不明的原因,检测手段尚不够充分 病理采样不足 原发灶已去
2、除 肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认 肿瘤播散方式特殊 原发灶太小 发生原发灶自发消退,病理学,病理类型：腺癌未分化癌3/4鳞癌肉瘤恶黑神经内分泌癌 原发灶部位：1/4膈上， 3/4 膈下 腺癌未分化癌：肺30%，胰腺20%胃肠道肝胆肾乳腺卵巢前列腺相对少见 鳞癌：头颈部肺多见宫颈阴茎肛管直肠食道少见,病理分类（光镜）,1. 低分化肿瘤（5%，4000/年，USA）poorly differentiated neoplasm 2. 高中分化腺癌（60%，5万/年，USA）well- differentiated and moderately well- differentiated adenoc
3、arcinoma 3. 鳞癌（ 5%，4000/年，USA）squamous cell carcinoma 4. 低分化癌（ 30%，25000/年，USA）poorly differentiated carcinoma,临床特征,病程较短，大多 3个月 病情发展快 转移症状明显，原发症状大多缺乏 转移方式不典型 大多对系统治疗不敏感 预后较差,临床表现,症状：局部：疼痛肿胀咳嗽全身：厌食体重下降疲劳不适发热 体征：淋巴结肿大胸腔积液腹水肝肿大,转移情况,转移部位：肝肺骨和淋巴结多见 转移数目：单个（40%） 3个（30%） 转移方式不典型：例：Virchow淋巴结转移原发灶多位于膈上胰腺原发
4、骨转移比通常多3倍，并且比肝转移常见肺原发骨转移比通常少10倍前列腺原发骨转移比通常少见,诊断要点,目的：明确原发部位*分辨出能有效治疗的类型明确转移范围以便选择治疗方式 程序：病史：过去史肿瘤史体检：乳房直肠 外生殖器妇科*病理：首选活检，以利于常规病理免疫组化电镜基因分析实验室：生化检测肿瘤标志特殊：内窥镜影像学,肿瘤标志和影像学诊断价值,肿瘤标志：男性PSA伴有显著骨转移女性CA-125伴有恶性腹水年轻男性-HCG AFP伴有低分化癌 影像学：胸部X线：肺癌乳房钼靶：乳腺癌腹部CT：可以发现20% 30%的原发灶，大多为胰腺癌，但对治疗结果无影响盆腔B-us CT：仅对卵巢癌PET：有待
5、研究,预后情况,预后：中位生存期 3 4月1年生存率25%，5年生存率10% 预后因素：有利：仅有淋巴结转移神经内分泌来源不利：男性多处转移腺癌肝肾上腺转移,原发不明低分化肿瘤,定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化来源（癌肉瘤淋巴瘤恶黑） 分类：淋巴瘤35% 65%肉瘤恶黑15%癌其余 病理诊断：免疫过氧化物酶染色电镜基因分析,免疫过氧化物酶染色 （Immunoperoxidase Tumor Stain）,原理：抗原抗体反应 分类：酶（前列腺酸性磷酸酶NSE）正常组织成分（角蛋白波形蛋白结蛋白神经丝LCA）激素和激素受体（ER PR）肿瘤胚胎抗原（AFP CEA）其他物质（S-100蛋
6、白嗜铬粒蛋白）,诊断价值,肿瘤类型 角蛋白 LCA S-100 NSE 波形蛋白 癌 淋巴瘤 恶黑 肉瘤 神经内分泌 前列腺癌：PSA 乳腺癌：ER PR 生殖细胞肿瘤：HCG AFP,电镜 （Electron Microscopy）,诊断价值： 区别淋巴瘤和癌 辨认低分化肉瘤 分辨腺癌和鳞癌 发现特异性超微结构 例如：神经内分泌颗粒神经内分泌肿瘤前黑素小体恶黑,基因分析,基因：p53 bcl-2 C-myc Ras Her-2-neu过度表达 p53 bcl-2对DDP 敏感10%高度表达Her-2-neuHerceptin 诊断：造血和淋巴系统肿瘤NHL免疫球蛋白基因T细胞抗原受体基因生殖
7、细胞肿瘤：12号染色体的一条短臂发生异常（i12p）,原发不明高中分化腺癌,临床特点：老年PS较差多个转移病灶：肝肺骨和淋巴结原发灶：40% 肺胰腺其他胃肠肝少见乳房前列腺卵巢预后差：中位生存期3 4月 诊断目的：分辨出能有效治疗的类型,病理学,诊断价值： 检测手段大多不能发现原发灶 缺乏特异性：乳头状改变卵巢癌甲状腺癌印戒细胞胃癌 例外：PSA 前列腺癌（男性）ER PR 乳腺癌（女性）NSE 嗜铬粒蛋白神经内分泌肿瘤,诊断要点,病史 体检 实验室检查：血尿常规肝肾功能 胸部X线 PSA（男性）乳腺钼靶片（女性） 腹部CT：可以发现10% 35%的原发灶有助于发现额外的转移灶 PET：发现7
8、/29（24%）的原发灶 肿瘤标志：无法证明其在诊断和预后中的作用有助于疗效评价,女性腹膜癌,原发多为卵巢癌，少数为胃肠道肺癌乳癌 也可为原发腹膜癌名称：多灶性卵巢外浆液癌（multifocal extraovarian serous carcinoma）腹膜乳头状浆液癌（peritoneal papillary serous carcinoma）病理特征：乳头状结构沙样瘤小体,原发腹膜癌,临床特点：多有卵巢癌家族史CA-125腹膜外转移少见 治疗：类似期卵巢癌 (1)剖腹减瘤术 (2)术后DDP为主的联合化疗，可联合泰素 1988 1996 258例 DDP + paclitaxelCR：2
9、2% 中位生存期：18月 16%生存 2年,女性腋淋巴结转移癌,诊断要点：乳腺钼靶片（PET MRI）腋淋巴结活检ER PR 测定 治疗：同期乳癌 (1)乳腺改良根治术：不论体检钼靶是否正常44% 80% 可发现原发灶原发灶多2cm偶见非浸润性癌 (2)腋淋巴结切除乳腺放疗化疗,男性骨转移癌,原发前列腺：PSA成骨转移特点：转移方式不典型，多累及肺纵隔淋巴结上腹部淋巴结，较少累及骨盆腔淋巴结治疗：同进展期前列腺癌内分泌治疗往往有长期生存 其它：肺肾甲状腺结肠治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之行经验化疗,化疗,单药：5-Fu 0% 16% DDP 19%ADMMTXMMCVCR 6%16%
10、 联合化疗：FAM 20% EP 21%含DDP的方案有效率并未增加，相反毒性增高 新药：紫杉醇类Gemzar NVB Topotecan 敏感因素：有利：女性淋巴结转移低分化不利：肝骨转移,新药（1）,71例 分类 方案 q3w腺癌 48% Taxol 200mg/m2 d1低分化癌 42% CBP AUC=6 d1神经内分泌 9% VP-16 50mg 100mg鳞癌 1% 交替 d1-10有效率：RR 48% CR 15% PR 33%生存期：1年 48% 2年 20% 3年 14%中位生存期：11月 腺癌和低分化癌的有效率和生存期无差别,新药（2）,144例 71 Paclitaxel
11、 73 Doceltaxel中位生存期：10月生存期： 1年 42% 2年 22% 3年 17% 4年 17%无进展生存期： 1年 16% 2年 9% 3年 9% 对化疗有效稳定的患者生存期得到延长 总结：PS较好化疗（包含紫杉醇类的方案）PS较差最佳支持治疗,原发不明鳞癌,分类：颈部锁骨上淋巴结转移腹股沟淋巴结转移其他部位的转移 诊断：低分化鳞癌的诊断应慎重，因有些癌会发生鳞化，当与临床特征不符需加做免疫组化电镜。如仍难确定，可先按低分化癌治疗。,颈部锁骨上淋巴结转移性鳞癌,特点：中老年居多，多数有吸烟酗酒史 诊断要点： 上中颈：检查口咽鼻咽喉和食管上段可疑部位活检头颈部CTEB病毒提示鼻咽
12、来源 下颈锁骨上：胸部影像学头颈部体检支气管镜 以上措施可以发现231/267（87%）的原发灶,治疗,上中颈：局部治疗：根治行颈清扫大剂量放疗或二者综合，结果类似全身化疗：尚有争议 下颈锁骨上：局部治疗：同上全身化疗：含DDP的方案，或加泰素 不良预后因素：肿瘤负荷大低分化,腹股沟淋巴结转移性鳞癌,诊断：指诊肛镜肛门直肠女性外阴阴道宫颈男性阴茎可疑部位活检 大部分可以发现原发灶，即使有局部淋巴结转移，肛门外阴阴道宫颈癌也可根治 治疗：手术放疗化疗尚有争议,其他部位的转移性鳞癌,原发灶：多数肺（胸部CT 支气管镜）少数头颈部食道肛门皮肤 治疗： PS较好化疗（方案同NSCLC）PS较差最佳支持
13、治疗,原发不明低分化癌,分类：低分化癌 2/3 低分化腺癌 1/3 临床特征：年龄相对较轻病情发展较快转移多见于淋巴结纵隔腹膜后 诊断目的：找出对化疗敏感的类型 治疗情况：既往含5-Fu的方案疗效较差有些类型对含DDP的方案敏感，有治愈可能,病理学,光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型 免疫过氧化物酶染色：作用：确定癌的诊断明确原发灶分辨出其他肿瘤类型（淋巴瘤恶黑等）确认哪些患者需进一步作电镜检查 电镜：确认错诊为癌的淋巴瘤确认某些肉瘤恶黑间皮瘤神经内分泌癌 尸解：诊断价值不大，仅有40%可发现原发灶,诊断要点,基本上同前述腺癌相仿 胸腹部CT 有助于发现纵隔腹膜后转移 HCGAFP
14、 有助于发现生殖细胞肿瘤 CEACA-125 CA-19-9 有助于疗效评价 PET 诊断和疗效评价作用有待进一步研究,治疗,原则： (1)病理确定某一特定肿瘤（淋巴瘤肉瘤），可给予相应治疗 (2)病理无法确定，HCG或AFP并伴有纵隔或腹膜后转移，按生殖细胞肿瘤治疗 (3)其他可给予含铂类的方案化疗，或加泰素 预后因素： 有利：年轻转移部位少纵隔或腹膜后转移无吸烟史 不利：腺癌,临床试验,1978年起 220例原发不明低分化癌 性别：女性54例（25%） 男性166例（75%） 中位年龄：39岁 临床特点：19% HCG或AFP40% 纵隔或腹膜后转移 化疗方案：PVB或PEB 有效率：RR
15、 62% CR 26% 生存期：全部 20月 CR 3年,原发不明神经内分泌癌,发病率： 5%，4000/年，USA 分类： (1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌胰岛细胞瘤嗜铬细胞瘤） (2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC） (3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征 第3类往往最先被诊断为低分化癌，神经内分泌特征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才能确认,低度恶性神经内分泌癌,原发灶：多数无法确认少数小肠胰腺直肠肺 临床特点：病情发展慢转移在多见于肝骨有时伴有一些临床综合征（类癌综合征Zollinger-Ellison综合征） 治疗：局部治疗手术为主化疗不敏感多用含5-Fu的方案，DDP
16、未见优越性,小细胞癌,原发灶：肺（胸部CT 支气管镜PET）肺外：唾液腺食道膀胱前列腺卵巢宫颈 临床特点：病情发展快多数有广泛转移 治疗：化疗大多敏感，方案同SCLC，泰素可作为二线用药局部治疗化疗单个转移灶,低分化神经内分泌癌,名称：不典型类癌原始神经外胚层肿瘤（10%的低分化癌通过电镜可确诊） 原发灶：大多不明确可能为类癌中的未分化类型小细胞癌神经内分泌分化的其他肿瘤 治疗：化疗含DDP的方案，泰素可作为二线用药局部治疗化疗单个转移灶 46例 含DDP的方案 RR 77% CR 26%,性腺外生殖细胞肿瘤,临床特点：(1)年轻男性（ 50岁）(2)肿瘤多位于中线（纵隔腹膜后）或多发肺结节(
17、3)病程较短（ 3月），病情发展快(4)HCG或/和AFP(5)对既往放疗或化疗敏感 诊断：肿瘤低分化以上任一特点需予以考虑 治疗：化疗含DDP的方案,单个转移性肿瘤,诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发的皮肤附件肿瘤肉瘤恶黑淋巴瘤 病理： 颈锁骨上腹股沟：多数鳞癌少数腺癌低分化癌 脑肝皮下肠：腺癌低分化癌 治疗：局部治疗手术放疗局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含DDP或泰素的方案,转移性绒癌,临床特点：年轻女性肿瘤低分化多发肺结节有近期怀孕自发性流产停经史HCG 诊断：腹部超声CT子宫扩张诊刮术 治疗：化疗含MTX的方案,无色素性恶黑,发病：10% 15%的原发不明恶黑为无色素性 原发
18、灶：多数躯体极少数内脏（肾上腺肠道等） 转移灶：大多在腋下腹股沟淋巴结 诊断：电镜：黑素小体前黑素小体免疫组化：S-100 HMB-45 治疗：局部治疗：手术放疗化疗对含DDP的方案敏感生物治疗 PS较差,原发不明癌的预测因素,化疗敏感因素： (1)年轻 (2)无吸烟史 (3)单个转移灶 (4)纵隔腹膜后或浅表淋巴结转移 (5)有神经内分泌特征,预后有利因素： (1)女性 (2)PS为 0 或 1 (3)无吸烟史 (4) 2个转移灶 (5)ER或PR阳性 (6)LDH，CEA正常,原发不明癌的经验化疗,方案 人数 有效率(%) 中位生存期(月) FAM 120 20 8 AM 197 29 5 CAF 72 17 5 DDP+5FU 186 24 6 DDP为主的 90 30 5 泰素+EP 71 46 11 泰素+CBP 72 41 12 泰索帝+铂类 76 24 8,
