1、（十五）儿童死亡报告卡20 年区县 补卡编号:_住址 街道（乡镇） 居（村）委会父亲姓名 _ 母亲姓名_母亲身份证号儿童姓名 联系电话_户籍：本地户籍 非本地户籍居住 1 年以下非本地户籍居住 1 年及以上 性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详 出生日期出生体重 克 （1）测量 （2）估计 孕周 周出生地点：省（市）医院（医院名称 ）区县医院 （医院名称 ）街道（乡镇）卫生院村（诊所）卫生室途中家中不详 死亡日期死亡年龄 岁 月 天 小时 分死亡诊断:(a) 直接导致死亡的疾病或情况(b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 年 月 日
2、时 分年 月 日 时 分根本死因 分类编号 ICD-10 编码 死亡地点：医院（医院名称 ）就医途中 转院或诊治后返家途中 家中其他(请注明) 不详 死前治疗：住院 门诊未治疗 不详 治疗医院名称：_ 治疗医院级别： 省(市）区县街道(乡镇）诊断级别：省(市）区县街道(乡镇）村(诊所）未就医不详 未治疗或未就医主要原因：（单选）经济困难交通不便来不及送医院家长认为病情不严重风俗习惯其他(请注明）不详 死因诊断依据: 病理尸检临床死后推断 填报单位 填报人 填报日期_ _填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的 5岁以下（04 岁）儿童
3、。2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年 1 月 31 日前上报上一年度全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10 编码采用 4 位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。4. 导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。表 号：卫计统 60-1 表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制2015166 号 有效期至：2020 年 12 月儿童死因分类编号0l 痢疾02 败血症03 麻疹04 结核05 其他传染病和寄生虫病06 白血病07 其他肿瘤08 脑膜炎09 其他神经系统疾病10 肺炎11 其他呼吸系统疾病12 腹泻13 其他消化系统疾病 14 先天性心脏病15 神经管畸形16 先天愚型17 其他先天异常18 早产或低出生体重19 出生窒息20 新生儿破伤风2l 新生儿硬肿症22 颅内出血23 其他新生儿病24 溺水25 交通意外26 意外窒息27 意外中毒28 意外跌落29 其他意外30 内分泌、营养及代谢疾病31 血液及造血器官疾病32 循环系统疾病33 泌尿系统疾病34 其他35 诊断不明
