1、生育保险相关政策和 审核结算培训,北京市医疗保险事务管理中心2005年6月,生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明,生育保险相关政策,相关文件生育保险特点,相 关 文 件,北京市企业职工生育保险规定（北京市人民政府第154号令）关于贯彻实施北京市企业职工生育保险规定有关问题的处理意见（京劳社医发200562号）北京市生育保险医疗费用支付范围及标准（京劳社医保发200563号）,北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见（京医保发200537号）关于北京市生育保险医疗费用月报表填报说明,相 关 文 件,参保人群：具有本市
2、常住户口的在职职工 缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参保人员个人不缴费 筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集 基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先部分负担的费用,生育保险特点,生育保险特点,就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖健康技术服务中就医支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定额支付,生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明,生育保险医疗费用支付范围及标准,生育保险医疗费用支付范围生育
3、保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准,生育保险医疗费用支付范围,生育医疗费用计划生育医疗费用支付依据,生育保险医疗费用支付范围,生育医疗费用,产前检查医疗费,分娩医疗费,妊娠至12周末,妊娠至27周末,妊娠至分娩前,剖宫产的医疗费,人工干预分娩的医疗费,自然分娩的医疗费,计划生育医疗费用,支付依据,生育保险医疗费用支付范围,北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围 基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围,门诊计划生育医疗费,住院计划生育医疗费,职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用,生育保险医疗费用
4、支付范围,宫颈封闭,刮宫术,手剥胎盘术,宫颈裂伤,胎头吸引术,单胎产钳术,催产术静滴引产,毁胎手术分娩,阴道壁血肿切开术,内倒转术与外倒转术,人工干预分娩的方式,单胎臀位牵引术,晚期妊娠药物引产,会阴度及复杂裂伤缝合术,返回,生育保险医疗费用支付范围,剖宫产的 医疗费,不伴其他手术,伴其他手术,子宫肌瘤摘除术,卵巢囊肿剔除术,输卵管结扎术,阑尾切除术,返回,其他手术,生育保险医疗费用支付范围,输精管结扎术,药物流产,人工流产手术,宫内节育器取出术,输精管药物粘堵术,门诊计划生育医疗费,宫内节育器放置术,输卵管药物粘堵术,返回,生育保险医疗费用支付范围,中期引产术,人工流产术,输卵管结扎术,住院
5、计划生育 医疗费,返回,二、生育保险医疗费用支付范围及标准,生育保险医疗支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准,生育保险医疗费用支付方式,定额付费,项目付费,限额付费,返回,限额付费,定义,项目,符合生育保险规定的医疗费用 生育保险基金按限额支付,实际发生的医疗费用高于限额 标准的按限额标准支付,实际发生的医疗费用低于限额 标准的按实际发生费用支付,产前检查,门诊计划生育手术,返回,定额付费,定义,项目,符合生育保险规定的医疗费用 生育保险基金按定额支付,不论实际发生的医疗费用高于定额标准或低于定额标准 均按定额标准支付,分娩,住院计划生育手术,自然分娩,人工干预分娩,剖宫产
6、,人工流产术,中期引产术,输卵管结扎术,返回,项目付费,定义,项目,职工因生育或实施计划生育发生的医疗项目，符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按项目支付,分娩的 八种情况,住院计划生育手术的七种情况,分娩的八种情况,重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）,心脏疾病伴心功能不全,重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）,产科出血（出血大于1000ml）,高血压疾病伴先兆子痫、子痫,糖尿病需用胰岛素治疗,甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低,急性脂肪肝,返回,住院计划生育手术的七种情况,输卵管复通手术,宫内节育器取出伴有变形,宫内节育器取出伴有断裂,宫内节育器取出伴有异位,宫内节育器取出伴有
7、嵌顿,输精管复通手术,宫内节育器取出伴有绝经期1年以上,返回,二、生育保险医疗费用支付范围及标准,生育保险医疗支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准,生育保险医疗费用支付标准,付费标准制定依据专家提供基本医疗项目北京市统一医疗服务收费标准2003年、2004年度生育医疗支付情况经市劳动局、卫生局、财政局、发改委研究确定在专家测算值的基础上增加10%,费 用 加 收,分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的基础上增加10%参保人员在门诊或住院进行人工流产术（含高危人工流产术）的同时取出（放置）宫内节育器的，可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元,高
8、危人工流产费用（项目如下）在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%,剖宫产术后1年内再次妊娠子宫下段妊娠瘢痕子宫妊娠哺乳期妊娠早孕合并生殖器畸形,生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明,生育保险就医和医疗费用申报结算流程,就医和费用审核结算审核工作中需注意的问题,就医和费用审核结算,定点医疗机构选择门诊就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算,定点医疗机构选择,参保人员在基本医疗保险定点医疗机构（助产和计划生育手术资质，下同）范围内选择就医定点中医及专科医疗机构A类定点医疗机构计划生育生殖健康技术服务中心,A类
9、定点医疗机构,协和医院,人民医院,积水潭医院,广安门中医院,健宫医院,良乡医院,同仁医院,宣武医院,友谊医院,北医三院,北大一院,计划生育生殖健康技术服务中心名单,计划生育生殖健康服务中心,门头沟区,密云县,怀柔区,通州区,顺义区,平谷区,延庆县,昌平区,房山区,大兴区,丰台区,海淀区,朝阳区,就医和费用审核结算,定点医疗机构选择门诊就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算,门诊就医流程和费用审核结算,参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构（助产和计划生育手术资质）或计划生育生殖健康技术服务中心就医 参保人员现金交费 参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠结束后一次性汇总）交用人单位
10、用人单位持相关材料到经办机构报销 经办机构审核结算后支付用人单位 用人单位将报销费用交参保人员,参保人员 （持手册）,定点医疗机构 计生服务中心,产前检查和 计划生育,现金结算 医院提供材料,用人单位持 申报材料,区、县医保经办 机构审核结算,区、县社保 经（代）办机构支付,用人单位,门诊就医流程和费用审核结算,参保人员汇总 申报材料,医院提供的材料,定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否高危人流等情况并按有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单据产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报,返回,用人单位申
11、报材料,医疗费原始收据、处方、诊断证明（住院证明、人工流产证明）北京市医疗保险手册北京市生育服务证（住院分娩）填写北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单,返回,就医和费用审核结算,定点医疗机构选择门诊就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算,住院就医流程和费用审核结算,参保人员持北京市医疗保险手册、 住院分娩的需提供北京市生育服务证到个人选定的定点医疗机构（助产和计划生育手术资质的）或计划生育生殖健康技术服务中就医 核实参保人员是否享受生育保险待遇，对符合生育保险规定的医疗费用定点医疗机构记账，自费费用由参保人员现金交费 定点医疗机构将生育保险医疗费用上传（或报盘）到经办机构，纸
12、介材料一并上报 经办机构审核结算后支付给定点医疗机构,参保人员 （持手册、生育证）,定点医疗机构 计生服务中心,分娩和 计划生育,医院记帐结算 或现金结算,区、县医保经办 机构审核结算,区、县社保 经（代）办机构支付,医院申报材料,住院就医流程和费用审核结算,医疗机构申报资料,北京市生育保险住院医疗费用结算单北京市生育保险住院医疗费用清单北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单出院（诊断）证明、人工流产证明 北京市生育服务证（住院分娩）复印件,返回,医疗机构在工作中需注意的问题,对参保职工就医要认真进行身份核准，对门诊就医的职工核实是否持有北京市医疗保险手册,住院分娩的检验北京市生育服务证并留
13、存复印件 对住院的生育保险职工除核实北京市医疗保险手册外还需在生育保险系统内或通过96102电话核实该职工是否享受生育保险待遇,医疗机构在工作中需注意的问题,申报材料是否齐全参保人员北京市医疗保险手册上不记录生育保险发生的医疗费用，如医疗机构记录生育保险医疗费用，造成基本医疗保险基金损失的，将医疗机构承担责任,医疗机构在工作中需注意的问题,严格执行基本医疗保险的三个目录，为生育保险参保职工提供优质的医疗服务严格执行医疗操作规范，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费职工因生育或计划生育手术办理转院手续的，在未发生生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用按基本医疗保险规定结算,医疗机构
14、在工作中需注意的问题,严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产手术的发生率严格按生育保险支付范围及标准进行结算和申报,医疗机构在工作中需注意的问题,定点医疗机构应当为生育或计划生育职工开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（出院通知书），注明妊娠起始时间和终止时间、手术名称、胎儿数、是否难产等情况。并按规定提供医疗收费明细、收据、结算单、处方等对医疗机构申报的生育保险医疗费用要求要及时结算（3天内）并上传电子数据（或报盘），纸介材料一并上报,生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明,生育保险医疗费用表单使用说明,用人单位医疗费用结算表
15、单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明,用人单位医疗费用结算表单使用说明,北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单（表一）由各区、县医疗保险经办机构按表单式样负印制 用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用人单位盖章 用人单位向经办机构申报费用时上报,生育保险医疗费用表单使用说明,用人单位医疗费用结算表单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明,医疗机构医疗费用结算表单使用说明,北京市生育保险住院费用结算单（表二） 住院费用清单（表三） 北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单 （表五）（表二）、（表三）由定点医疗机构
16、按统一格式计算机打印，一式三份，一份向区、县经办机构申报生育保险医疗费用时上报，一份交参保人员，一份由定点医疗机构留存（表五）由医疗机构准确填写相关栏目后，由填报人签字，医疗机构盖章后一并上报经办机构,生育保险医疗费用表单使用说明,用人单位医疗费用结算表单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明,经办机构医疗费用结算表单使用说明,北京市生育保险医疗费用支付通知单（一）（表六） 北京市生育保险医疗费用支付通知单（二）（表七）由区、县医疗保险经办机构审核结算后，按统一格式计算机打印，交区（县）的社会保险经（代）办机构支付医疗费用,经办机构医疗费用结算表单使用说明,北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单（表八） 北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单（表九）由区、县医疗保险经办机构审核结算后，按统一格式计算机打印，交给用人单位,经办机构医疗费用结算表单使用说明,北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单（表十） 北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单（表十一）由区、县经办机构审核结算后，按统一格式计算机打印，交定点医疗机构 北京市生育保险医疗费用月报表由生育保险结算系统自动生成 北京市生育大额医疗费用审核单（表四）由市医保中心审核结算后交区、县经办机构支付,谢 谢!,
