1、1,脑卒中的康复 盛召明 2011年8月,2,内容提要,脑卒中的功能评定脑卒中的康复治疗肩手综合征,3,脑卒中的功能评定,脑卒中的主要功能障碍： 偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定: 运动功能评定、日常生活能力评定、言语评定、认知功能评定 、心理评定,4,运动功能评定,肌力：肌肉运动时的最大收缩的力量 MMT将肌力分为5级：0级：受试肌肉无收缩 1级：肌肉有收缩，但不能使关节活动2级：肌肉能使肢体在去除重力条件下做关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。 3级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力做关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力4级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部分外加阻力5级：肌肉
2、收缩能使肢体活动抵抗重力及充分抵抗外加阻力,5,肌张力正常人无论是在睡眠中还是进行各种活动时，肌肉都会处于不同程度的紧张状态，肌肉的这种紧张称为肌张力，正常肌张力是人体维持各种姿势及运动的基础，并表现为多种形式。,6,肌张力检查法,肌肉形态:肌张力降低：肌肉外观平坦肌张力增高：肌肉隆起 肌肉硬度：放松、静止状态下肌张力降低：肌肉松弛柔软，不能保持正 常弹力肌张力增高：肌肉硬度增高,7,关节活动状态肌张力降低：肢体被动运动时阻力小 于正常水平，关节活动度超过正常范围，检查者在中途放手时肢体向重力方向落下。肌张力增高：肢体被动运动时出现抵抗感，尤其做快速屈伸或旋前、旋后运动时阻力增强。,8,改良的
3、Ashworth痉挛评价,0级 无肌张力的增高 级 肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末出现最小的阻力或突然卡住 +级 肌张力轻度增高，在关节活动范围后50%范围内突然卡住，然后出现较小的阻力 级 肌张力较明显地增高，在关节活动范围的大部分范围内，肌张力均较明显地增高，但受累部分仍能比较容易地进行被动活动 级 肌张力显著增高，被动活动困难 级 受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能完成被动运动,9,运动功能评定的方法,Brunnstrom Bobath 上田敏评价法 Fugl-Meyer,10,Brunnstrom 无随意运动（弛缓期） 联带运动初期阶段（痉挛期）手仅有细微的屈
4、曲 联带运动达到高峰手可有钩状抓握，但不能随意伸指 出现部分分离运动肩关节屈曲90，肘关节伸展肩0，肘关节屈曲90，前臂旋前、旋后手臂可触及腰骶部能侧捏及分开拇指，手指有半随意的小范围伸展仰卧位髋关节外展仰卧位膝关节伸展，髋关节屈曲坐位膝关节伸展,11,出现分离运动肩关节外展90，肘关节伸直肩屈曲30至90，肘伸直，前臂可旋前、旋后肘伸直，上肢上举过头手可作球状和圆柱状抓握，手指可集团伸展，但不能单独伸展坐位膝伸展、足背曲坐位髋关节内旋立位踝关节背曲 正常,12,痉挛 腱反射亢进患肢肌肉张力增高出现联合反应：指当身体某一部位进行抗阻力活动或主动用力时，没有主动运动的患侧肌群所产生的反应，属于中
5、枢神经系统损伤后被重新释放的原始反射。,13,如：检查者一手握住患者健侧腕关节，用力下压，让患者伸展肘关节与检查者对抗。检查者另一手触摸患侧胸大肌，如出现收缩即为上肢联合反应出现。患者仰卧位，双上肢放松置于身体两侧，健侧下肢轻度外展。检查者一手置于健侧踝关节上方，向外侧用力，同时嘱患者用力内收。检查者另一手触摸患侧大腿内收肌群，如出现肌肉收缩或患腿也内收，即为下肢联合反应出现。,14,联带运动偏瘫患者期望完成某项活动时所诱发的一种组合活动，它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉，肌肉反应的强度都相同，没有选择性活动，也就是说由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式。,15,上肢联
6、带运动模式,16,下肢联带运动模式,17,日常生活活动 Activities of Daily Living,ADL,概念 1.狭义的日常生活活动 是指人们为了维持生存及适应生存环境而必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。 2.广义的日常生活活动 是指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理自己的能力。 除最基本的生活能力外，还包括交往能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排生活方式的能力。,18, ADL评定的目的 1.确定在日常生活活动方面是否能够独立进行 2.确定在日常生活活动方面独立的程度如何 3.拟定合适的治疗目标，确定适当的治疗方案 4.评价治疗效果，确定是否继续或需要修订治
7、疗方案或另订治疗方案,19, ADL功能评定Barthel 指数分级法（见表） 包括10项：大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移（床椅转移）、活动（步行）、穿衣、上楼梯、洗澡。,20,Barthel ADL指数,21,22,评分结果：总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。 20分：生活需完全依赖 2040分：生活需很大帮助 4060分：生活需帮助60分：生活基本自理 *40分以上，康复效果最好。,23,上肢功能评定方法 手的整体功能评定,24,脑卒中康复的治疗技术,物理治疗 作业治疗 言语治疗 心理治疗 矫形支具 理疗 传统康复治疗,25,脑卒中的康复治疗,目的：防止并发症，减少后遗
8、症，促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。,26,急性期,康复目标 脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。 康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。,27,康复措施 床上正确体位的摆放 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位,28,肌肉按摩按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一
9、定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。,29,被动活动关节 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。,30,床上活动 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，过渡到主动的康复训练程序上来。 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换。 桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离
10、床面。,31,恢复期,康复目标： 包括改善步态，恢复步行能力； 增强肢体协调性和精细运动； 提高和恢复日常生活活动能力； 适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,32,康复措施 Bobath技术 Brunnstrom 技术 Rood技术 神经肌肉本体促进技术（ proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）,33,Bobath技术治疗按神经发育顺序进行，从躯干肌到肢体近端，到远端最后到精细活动，利用正常的姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的运动，同时抑制过强的肌张力和错误运动模式。强调运动感觉的学
11、习,34,基本技术与手法 1.Bobath式握手 2.控制关键点关键点是指人体的某些特定部位，治疗中治疗师通过在关键点的手法操作抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应，对关键点的控制是Bobath手法操作的核心 3.反射性抑制抑制异常肌张力和姿势，防止异常感觉输入,35,.,4.调正反应 属于静态反应。指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性的出现恢复正常姿势的反应。 5.平衡反应 属于动态反应。是指当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复到原有稳定状态。 6.感觉刺激加压或负重放置及保持,36,Bobath抗痉挛训练 1.抗痉挛肢位
12、应用 2.患侧负重 3.躯干旋转 4.患侧上肢伸展 5.肩向前伸 6.正确的训练方案,37,Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。,38,Rood技术 利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发弛缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。 该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。,39,PNF（本体感受性
13、神经肌肉易化技术） 以各种运动模式或姿势作为载体，通过治疗师的口令（听觉）、手法（触觉）及给予患者视觉刺激，即通过各种感觉输入来强化本体感受性刺激所产生的肌肉反应，促进患者学习和掌握正确的运动功能。 螺旋、对角线性的运动模式是PNF技术的基本特征（对角线方向的运动是人体发育过程中最高形式的运动） 此技术可提高人体的肌力、耐力及控制能力,40,对角线模式的类型： 双侧对称性运动：指双上肢或双下肢同时进行相同的运动上肢见于：骑车、脱套头衫下肢见于坐姿和站立 双侧非对称性运动：双上肢或双下肢同时朝向一侧的运动上肢见于：打棒球、高尔夫球 下肢见于：侧坐位 双侧交互运动：指双上肢或双下肢同时进行相反方向
14、的运动见于行走、跑步、伸手取高处物品、打篮球时单手上篮动作,41,运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 从翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行来进行,42,坐位平衡训练： 应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡。,43,站立的平衡训练： 先站起立床： 然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的负重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。,44,步行训练
15、： 恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。 对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。踏步，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移。 上下台阶训练“健腿先上，患腿先下”,45,作业治疗 ADL动作训练：进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写 、工艺治疗（编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑）训练两手协同操作：打字、打结、垒积木、拧螺丝
16、、拾小物品、弹琴训练手的精细动作能力 、生活自理辅助器具应用、家务劳动、户外活动,46,后遗症期,康复目标和措施 学习和使用代偿性技术：手杖、步行器、轮椅、支具 继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理。 患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，重视职业、社会、心理康复。,47,言语治疗的预后与以下因素有关 训练开始期 越早预后越好 年龄 越年轻预后越好 轻重程度 轻度预后好 原发疾病 脑损伤范围小和初次脑卒中的预后好 合并症 无合并症者预后好 利手 左利或双利比右利者预后好 失语类型 表达障碍为主比理解障碍为主者预后改善好 智能水平 智商高者比低者预后好 自
17、纠能力 有自纠能力和意识者预后好 性格 外向性格者预后好 对恢复的愿望 患者和家属对恢复愿望高者预后好,48,失语症的治疗： 1.基本过程 给予患者事先准备好的刺激，比如图片、文字或实物等。 若患者反应正确（正反应），告诉他回答正确（正强化）。 若患者反应不正确（错误反应），则告知错误（负强化）。 通过患者和治疗师的努力，患者的正反应增多并固定下来。 正反应固定下来以后，则上移一阶段开始新的课题。,49,2.设定训练课题：首先要对患者的言语障碍进行正确的评定和分型，了解言语障碍的各个侧面和程度。在此基础上，针对言语障碍症状的各个方面，设定能使之改善的训练课题 3.制定训练程序：把训练课题分解成
18、数个小步骤 4.刺激与反应：在训练进行过程中，由于患者的障碍程度不同反应也会多种多样。患者执行正确为正确反应，患者执行不正确则为错误反应。,50,5.强化与反馈：患者反应正确时，要使之知道正确并给予鼓励；反应错误也要让其知道错误并一起表示遗憾，向患者传递反应正误过程称为反馈。 6.升级与降级：在刺激-反应进行过程中，正反应会逐渐增强，当正反应能固定下来时，就可以考虑将训练上升一个阶段。但有时错误反应会增强，此种情况大多由于训练难度超出了患者的水平，这时反而要降级。,51,构音障碍的治疗 呼吸训练正确控制呼吸之间的气流量是发音的基础，而且控制呼吸又可减轻咽喉肌的紧张性，利于发声。正确的发声和构音
19、，必须靠呼吸做动力。当形成一定的气流压力，才可以发声。所以，做语言训练前必须先进行呼吸训练。 2.舌唇运动训练 舌运动 a. 利用咀嚼运动、吸允动作，使舌与唇动作协调，增加舌的搅拌功能。 b. 舌向前、后、左、右运动训练,52,唇训练 a. 冰块对口唇及舌进行冷刺激。 b. 用软毛刷在口唇及口唇周围以5次/秒快速刺激局 部皮肤。 c. 利用吸管做回吸动作。 d. 做吹羽毛、吹气泡、吹蜡烛训练。 3.克服鼻音化训练引导气流通过口腔，如吹蜡烛、吹小喇叭，或用发“啊”音或“咔”音，这样可促进软腭收缩和上举，增强软腭肌张力，促进咽腭部正常闭合，克服鼻音。 4.语调训练 5.音量训练,53,吞咽障碍 适
20、宜吞咽障碍者的食物特征：柔软、密度及性状均一有适当粘度，不易松散通过口腔和咽部时容易变形不易粘在粘膜上,54,理疗指应用天然的或人工的物理因子如电、光、声、磁、热、冷等作用于人体，以治疗疾病的方法。其特点是无痛苦，疗效确实，操作简便，不良反应少。 理疗治疗作用镇痛作用、兴奋神经-肌肉、缓解痉挛、消散粘连、镇静、催眠,55,传统康复疗法按摩疗法 1.关节活动：除了正常的预防关节粘连，保持关节活动度的关节活动法外，还可治疗患者肩关节粘连。 2.降低肌张力 3.增加肌容量：在患者不能做主动活动时，全身肌肉可产生较严重的废用性萎缩，肌容量明显下降，施用正确的推拿手法，可缓解肌肉萎缩程度，增加肌容量。
21、4.增加血液循环、缓解痉挛、预防褥疮：在躯干肌及骨突突起部位施用滚、掌按、揉、掌推等手法有明显的增加血液循环、缓解肌肉痉挛的作用，可起到减轻患者身体酸楚不适，预防褥疮发生的作用。针灸疗法,56,肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS）SHS常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12.570，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。,57,临床表现,临床表现为突然出现的 肩部疼痛 运动受限 手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。,58,SHS的康复治疗,SHS的治疗包括 避免引起SHS的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间悬垂；避免在患手静脉输液。 坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上或放于枕头上适当抬高，确保腕部不处于完全掌屈位。,59,被动和主动运动： 患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。 主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的活动。,60,谢谢,
