1、第三十二章 常见器官移植麻醉,It is now a well-accepted treatment modality for patients with end-stage organ disease. The organs most frequently transplanted are the kidney and liver, which accounted for 59% and 21% of all transplanted organs, respectively. In the year 2000, almost 15,000 kidney transplants were p
2、erformed in each of three major regions of the world, the United States, Europe, and Asia. In 2002, 5329 liver transplantations were performed in the United States,第一节 肾移植手术的麻醉 一、肾移植病人的病理生理特点 （一）水、电介质平衡紊乱1、水代谢障碍；2、高血钾和低血钾；3、低钠血钠和钠潴留；4、酸中毒,（二）循环变化1、肾性高血压(Hypertension)2、心肌炎、心包炎Pericarditis and Cardiom
3、yopathy. 3、充血性心力衰竭Potential congestive cardiac failure and Pulmonary edema4、心律失常Cardiac arrhythmia,（三）血液系统变化 1、贫血 2、出、凝血功能障碍尿毒症时，凝血因子的活性明显降低；尿毒症时，肝功能障碍，凝血因子合成减少；血液透析时使用肝素。,四、其他系统变化 1、围肠道功能紊乱； 2、感染； 3、低蛋白血症。,二、麻醉前准备（一）麻醉前评估（二）麻醉前准备1、充分透析术前充分透析是保证患者围手术期安全的重要措施，要大到以下要求：血钾低于5.5mmol/L；尿素氮低于7mmol/L；肌酐低于13
4、3ummol/L。,2、纠正严重贫血 3、控制高血压、改善心功能 3、控制感染 4、术前用药选用肾脏排泄量少的药物如抗胆碱药的选择阿托品？东莨菪碱？,三、麻醉处理原则1、麻醉方法选择？2、麻醉药物的选择？ 请同学们对以上两个问题进行讨论 （510min ）,（四）麻醉管理要点 1、保证移植肾的血流灌注， 在移植肾的血管吻合完成后开放前，应提升血压 （收缩压控制在150180mmHg）； 2、移植肾循环建立以后，密切观察尿量的变化，保持尿量在肾功能维持正常的基本要求？之上； 3、注意防止肺水肿的发生。,第二节 肝移植术的麻醉 一、肝移植病人的病理生理特点肝移植的病人有两类，肝功能终末期（慢性、不
5、可逆性肝损害）病人，另一类是肝癌患者（目前已经存在争议），后一种病人的全身情况较好。,（一）神经系统由于肝脏对各种代谢产物、毒素的分解障碍，血浆中的各种抑制性神经递质（血氨、硫醇等等）增加，肝性脑病的物质坚持形成。,（二）心血管系统慢性肝衰患者循环的变化特点是高排低阻，往往合并低血容量（原因）； （三）呼吸系统低氧血症在慢性肝病时很常见，主要原因是：1、毛细血管前动脉扩张，使肺泡的通气血流比值失调； 2、大量胸、腹水使肺扩张受限。,四、凝血功能障碍肝功能障碍导致凝血功能低下的原因很多，术前纠正凝血功能已成为常规措施。 （五）肾功能肝病患者并发的肾功能障碍多是功能性改变，但如肾功能障碍时间很长者
6、也可发生器质性改变，如术前判断有器质性改变或血清肌酐大于260 umol/L者，应采用肝肾联合移植。,二、麻醉前准备 全面判断纠正心、肺功能、凝血功能等 对肝移植术的成功十分重要。,三、麻醉处理原则 （一）术中存在的主要问题： （1）酸碱平衡紊乱 因大量输血；无肝期的容量淤滞； 供肝的酸性灌注液等，均可导致代谢性酸中毒。 （2）血钾的改变 因大量输血；供肝细胞释放钾； 灌注液含钾等，于血管再通后可能出现高钾。 另一方面，当移植肝的功能恢复后， 可能出现低血钾和代谢性酸中毒。,（3）低血糖 因无肝期肝糖原缺乏； 移植肝的功能恢复后，血糖重新合成糖原， 所以在新移植肝的血管在通后的一段时期， 应注
7、意血糖的变化情况。（4）低体温 因病肝切除，产热减少， 加之植入冷冻供肝；手术创面大，时间长； 大量输入冷冻库血等均可导致体温下降， 影响麻醉深度的判断及书苏醒时间。,（二）麻醉处理1、麻醉用药（1）麻醉前用药 可用阿托品，安定或咪唑安定（50g/kg）。（2）诱导 可用芬太尼（1-5g/kg），硫贲妥钠、异丙酚（2mg/kg），依托咪酯等，肌松药易选用阿曲库铵。,（3）维持用药 首选异氟醚。N2O只用于无肝期之前，与芬太尼并用。肌松药首选阿曲库铵（0.5-0.8mg/kg.h）；潘库溴铵用于无肝期，剂量应减少50%以上；也可用维库溴铵。 （4）术后镇痛 可用芬太尼，同时给吸氧（50%以上）。
8、,2、特性处理及注意事项（1）液体治疗 一般采用上肢静脉通道输液， 需大量输注晶体或血浆制品， 故确保多条静脉通道通畅。 CVP对指导输液治疗十分的重要， 必要是需要做热稀疏法心输出量的测定。,（2）病肝分离期 常出现大出血，并伴有严重的生理功能扰乱，如凝血功能障碍、休克、酸中毒等。因此，要重视保持循环功能的稳定，补充血容量。,（3）无肝期 下腔静脉回心血量骤减，心排血量减低， 伴以低血糖和低温。此期中失血量不多， 尿量减少，以凝血障碍最明显。 术中应缓慢阻断肝血流，尽量维持收缩压和CVP， 并输新鲜血浆制品；及时纠正酸中毒。,（4）移植肝部分血液循环恢复期 开放门静脉的同时，开启肝上下腔静脉
9、，让从肝上下腔静脉流出100-200ml，将供肝内的灌注液流出，以防高钾。冷血可致心输出量下降，静脉压升高，肝血管开始再通时应及时的复温，保温。,（5） 循环完成恢复期 应限制输液输血，以防急性心衰，同时要及时判断可能出现的DIC和纤溶，注意观察吻合口肝血管床及腹腔切口的渗血情况，纠正血容量，治疗凝血障碍。,（6）再灌注综合综合征 移植肝血流再通后，可能出现收缩压降致30mmhg，并持续5min以上，与吻合口处内源性前列腺素释放、急性高钾、发射性体循环血管扩张以及低温有关。,（7）特殊用药 常用多巴胺（2g/kg.min），环孢素A，甲基强的松龙。近年来，诱导后应用大剂量抑肽酶，认为可以减少失学血，使输血量减少50%，无肝期极少出现纤溶活性，再灌注期不出现纤溶。且可抑制高纤溶。用法为：诱导后2000000KIU，术中静滴500000KIU/h维持。,
