1、（2011年修订版）,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊治指南,1 相关定义2 危险因素3 临床特点4 体格检查5 实验室检查6 诊断7 治疗8 随访,一、OSAHS相关术语及定义,1睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降t90)，持续时间10S。 2阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)：是指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。 3中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)：指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起，中枢神经不能发出有效的指令
2、，呼吸运动消失，口鼻气流停止。 4混合性睡眠呼吸暂停(MSA)：是指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。,5低通气(hypopnea)：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低 30并伴SaO：下降4，持续时间10S；或者是口鼻气流较基线水平降低 50并伴SaO：下降3，持续间10 S。 6呼吸相关觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以是频繁而短暂的微觉醒；虽然目前尚未将其计入总的觉醒时间，但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加重。
3、 7微觉醒：NREM睡眠过程中持续3 S以上的脑电图(EEG)频率改变，包括波、波和(或)频率16Hz的脑电波(但不包括纺锤波)。 8睡眠片断：反复觉醒导致的睡眠不连续。 9呼吸努力相关微觉醒(RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间10S的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时，RERA仍然具有临床意义。 10呼吸暂停低通气指数：(apneahypopneaindex，AHI)平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。,11呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI) ：平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。 12OSAHS：每
4、夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI5次h，如有条件以RDI为准呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。 13复杂性睡眠呼吸暂停综合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS) ： OSAHS患者经过CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同时残余的中枢性呼吸暂停指数(CAI)5次h，或以潮式呼吸(CSR)为主。,二、主要危险因素,1肥胖：体重超过标准体重的20或以上，体重指数25kgm2。 2年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。 3性别：生育期内男性患病率明显高于女性。
5、 4上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。 5OSAHS的家族史。 6长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。 7长期吸烟。 8其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。,四、体检及常规检查项目,1身高、体重，体重指数 2体格检查：包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定颌面形态，重点观察有无下颌后缩、下颌畸形、鼻腔、咽喉部的检查，特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度，舌体肥
6、大及腺样体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等。 3血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白浓(MCHC)。 4动脉血气分析(必要时)。 5肺功能检查(必要时)。 6X线头影测量(包括咽喉部测量)及x线胸片(必要时)。 7心电图。 8病因或高危因素的常规检查。 9可能发生的合并症的相应检查。 10部分患者应检查甲状腺功能。,五、主要实验室检测方法,1整夜PSG监测：是诊断OSAHS的标准手段，包括脑电图，多采用C4A1、C3A2、O1A2和O2A1导联；动眼电波图 (EOG)；下颌颏肌电图(EMG)；心电图；口、鼻呼吸气腹呼吸运动；血氧饱和度
7、；体位；鼾声；胫前肌肌电图等。正规监测一般需要整夜不少于7 h的睡眠。 2夜间分段PSG监测：在同一天晚上的前24h进行PSG监测，之后进行24 h的持续气道正压(continpositiveairwaypressure，CPAP)通气压力调定。 3午间小睡的PSG监测：对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有24 h的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠)才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定失败率和假阴性结果。,(一)多导睡眠图（polysomnography，PSG）,(二)初筛诊断仪检查 (三)嗜睡程度的评价 1嗜睡的主观评价：主要有Epworth嗜睡量表(Epsleepine
8、ssscMe，ESS，附录表1)和斯坦福嗜睡量表(SsleepinessscMe，SSS)。现多采用ESS嗜睡量表。,2嗜睡的客观评价：有条件可进行多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)。,六、诊断,1诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分9分)等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，电图AHI 5次h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分9分)者，AHI10次h或AHI5h，存在认障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症也可确立
9、诊断。 2OSAHS病情分度：应当充分考虑临床症状、合并症况、AHI及夜间SaO2：等实验室指标。,3临床诊断时应明确合并症和并发症的发生情况。（ OSAHS 引起的冠心病、高血压等）,七、鉴别诊断,1单纯鼾症 2上气道阻力综合征 3肥胖低通气综合征 4发作性睡病 5不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动,八、主要治疗方法,1病因治疗：纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。 2一般性治疗：（1）控制体重（2）戒烟、戒酒（3）侧卧位睡眠等 3无创气道正压通气治疗：是成人OSAHS患者的首选治疗方法。（以CPAP最为常用）,适应证：(1)中、重度OSAHS胃食(AHI
10、15次h)；(2)轻度OSAHS(AHI515次h)患者)症状明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等)，合并或并发心发脑血管疾病和糖尿病等；(3)经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COP即“重叠综合征”；(5)OSAHS患者的围手术期治疗。,以下情况应慎用：(1)胸部x线或CT检查发现肺大疱；(2)气胸或纵隔气肿；(3)血压明显降低(血压低于9060mm Hg)，或休克时；(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；(7)青光眼。,4外科治疗：仅适合于手术确实可解除上气
11、道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。 可选用的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良术、下颌骨前徙颚前徙术及颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术，符合手术适应证者可考虑手术治疗。 这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞(包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大)并且AHI20次h者均不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP治疗12个月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行UPPP手术治疗。 5药物治疗：目前尚无疗效确切的药物。 6合并症的治疗：对于并发症及合并症应给予相应治疗。
12、,九、治疗后的随访,1病情总体随访 2CPAP 3口腔矫治器及外科手术,谢谢,中国发作性睡病诊断与治疗指南,神经内三科 殷成龙,发作性睡病的概念由法国医生Gelineau在1880年首次提出。发作性睡病的主要临床表现主要包括日间不可抗拒的睡意、猝倒发作和夜间睡眠障碍。该病的特征性病理改变是下丘脑外侧区分泌素-1（Hcrt-1）神经元特异性丧失。,根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素的含量，国际睡眠障碍分类将该病分为两型：1.发作性睡病1型，既往称为猝倒型发作性睡病，以脑脊液中Hcrt-1水平显著下降为重要指标；2.发作性睡病2型，既往称非猝倒型发作性睡病，通常脑脊液中Hcrt-1水平无显著下降。,
13、由于本病发作时患者的警觉性与肌张力下降，严重影响学习、生活与作业能力，常备误诊为癫痫、TIA、或精神、心理障碍。本病从发病到确诊一般经历2-10年。现有证据表明多基因易患性、环境因素、和免疫反应共同参与本病的发病机制。,发作性睡病诊断,一、发病情况。流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球患病率为0.02%-0.18%，我国患病率为0.033%.有研究显示上呼吸道脓性链球菌感染、流感病毒与发作性睡病存在关联。此外，研究者观察到本病发病前，20-40%的患者曾遭遇强烈情感刺激。目前认为感染和强烈心理应激可能促使本病提前发病。我国发作性睡病的高峰年龄为8-12岁，男女均可发病，男性发病率略高于女性
14、。,（一）临床表现发作性睡病的3个主要临床表现为：日间过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。此外还可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。,1.日间过度睡眠（EDS）：绝大多数患者均有日间过度睡眠，这是最重要的主诉.EDS的主要表现:a.日间无法控制的睡眠欲望睡眠；b.白天小睡可缓解睡意并可保持一段时间清醒；c.在单调、无刺激的环境中更容易入睡；d.一些患者在运动，与人交谈和完成重要任务时突然睡眠发作，而呈现出一些无意识的行为或刻板动作；e.无论患者夜间睡眠时间长短，EDS每日均会发生.f.伴有注意力和精神运动警觉性的波动。,2.猝倒发作：猝倒发作表现为清醒期突然发生的双侧骨骼肌肌张力
15、下降而意识相对保留。猝倒发作被认为是快速眼球运动（REM）睡眠片段解离与插入的表现，是发作性睡病最近特征性的临床表现。猝倒发作通常在EDS出现后1年内发生，罕见病例先出现猝倒发作。猝倒发作通常由大笑、高兴等积极的情绪诱发。负面情绪如愤怒、悲伤等也可能触发猝倒发作。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力，如眼睑下垂、舌脱垂、面部松弛，甚至仅为实力模糊，也可影响到颈部、上肢、下肢，引起头下垂、上肢下垂、膝盖弯曲、身体前倾，呼吸肌通常不受累。有时强烈的情感刺激可能引发持续的猝倒发作，严重时可持续数小时，称为猝倒持续状态。,3.夜间睡眠障碍：夜间睡眠障碍包括夜间睡眠中断、觉醒次数和时间早呢更多、睡眠效率下降、睡
16、眠瘫痪、入睡前幻觉、梦魇、异常睡眠及REM睡眠期行为障碍等。其中最具特征性的是与梦境相关的入睡前幻觉和睡眠障碍，发生与33-80%的患者。,（二）伴随疾病1.向心性肥胖：在儿童及嗜睡症状严重的患者中更为常见，可在发病 后1年内出现体重急剧增加，可能与Hcrt能神经介导的能量代谢障碍、食欲异常、自主神经系统活动等紊乱有关。,2.性早熟：国外报道约17%的儿童期发病的发作性睡病患者伴有性早熟，国内报道为7.4%，机制可能与Hcrt神经障碍相关的神经-内分泌-代谢紊乱有关。,3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：发作性睡病中本病的发病率超过24.8%，显著高于普通人。 4.REM睡眠期行为障碍（RED）：本
17、病在发作性睡病人群中发病率为36-61%,5.焦虑或抑郁：25%的发作性睡病患者有惊恐发作或社交恐惧等症状；18-57%的发作性睡病患者伴有情绪抑郁、兴趣低下等。主要原因为日间睡眠过多、社会功能损害、认知缺陷等。,6.偏头痛：有报道称猝倒性发作性睡病患者中偏头痛的发病率显著增高，为20-45%，女性略多。,二、诊断标准。（一）发作性睡病1型的诊断标准：（1）白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，症状持续至持续3个月以上。（2）满足以下1项或2项条件:a.有猝倒发作。经过标准的多次小睡潜伏期试验（MALT）检查平均睡眠潜伏期=8min，且出现=2次睡眠始发REM睡眠现象。b.免疫反应法检测脑脊液中Hcr
18、t-1浓度=110pg/ml或小于正常参考值1/3.,（二）发作性睡病2型的诊断标准：需同时满足(5条)：（1）患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，症状持续至持续3个月以上。（2）标准MALT检查平均睡眠潜伏期=8min，且出现=2次睡眠始发REM睡眠现象；（3）无猝倒发作；,（4）脑脊液中Hcrt-1浓度浓度没有进行检测或免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度=110pg/ml或大于正常参考值1/3；（5）嗜睡症状和MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。,三、实验室检查（一）神经电生理检查1.PSG检查：为保证该检查结果的准确性，建议停用以下药物
19、：在睡眠检测前2周停用所有个干扰睡眠的药物,全面的神经电生理检查包括睡眠实验室进行标准nPSG监测，并于次日白天行MSLT检查。nPSG及MSLT对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项(或选择进行脑脊液Herr-1含量测定)；对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的。此外，nPSG对于夜间睡眠状况的评估和伴随疾病的诊断仍是必要的。神经电生理检查必须由专业的技术人员与临床医师监控，在技术上要求精确，以避免假阴性和假阳性的结果。,1PSG监测：为保障PSG监测结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠监测前2周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达5倍药物及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前1周保持规律的睡眠
20、一觉醒作息时间，应保证每晚7 h以上的卧床时间(儿童建议更长)。发作性睡病nPSG特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、出现SOREMP、入睡后觉醒增加、睡眠效率下降、,微觉醒(arousal)次数增加、睡眠期周期性肢体运动增加、REM睡眠期眼动指数增高、REM睡眠期肌张力失弛缓以及非快速眼球运动(nonrapid eyes movement，NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠减少等。,2MSLT：在MSLT检查前至少记录1周的体动记录仪(actigraphy)和睡眠日记，以排除睡眠不足、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍。在MSLT前夜应该进行标准nPSG监测，以确保夜间睡眠时间大于7
21、h。通常nPSG监测后次日白天进行45次小睡检查。SOREMPs不仅见于发作性睡病，也可见于睡眠剥夺、OSAS(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 )相关的睡眠障碍等。,MSLT阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复MSLT检查。重复进行MSLT检查的指征包括：首次检查受药物、外部环境或研究条件的影响而得到阴性结果；临床怀疑发作性睡病，但之前的MSLT结果为阴性。,3觉醒维持试验(maintenance of wakefulness test，MWT)：MWT用于评估受试者在白天极少感觉刺激环境中保持觉醒的能力，此试验不是发作性睡病的诊断性试验。美国睡眠医学学会(AmericanAcademy of S
22、leep Medicine，AASM)推荐，,当发作性睡病、OSAS、轮班工作等疾病或状态可能影响患者的日间觉醒能力、对患者或他人构成潜在威胁时，建议通过MWT评估其白天保持觉醒的能力，避免从事危险性职业，并且可以作为药物疗效或不良反应的评价指标。,(二)脑脊液Hcrt一1检测脑脊液中的Hcrt-1含量为发作性睡病1型的确诊指标。当患者脑脊液Hcrt-1含量110 pgml或正常参考值的13时，诊断为发作性睡病1型。本指标的特异度和敏感度约为90，有10的猝倒型发作性睡病患者脑脊液Hcrt-1含量并未下降，而约24的非猝倒型发作性睡病患者脑脊液的Hcrt-1浓度降低。推荐测定脑脊液Hcrt-1
23、的指征包括：,患者具有EDS症状，但MSLT检查1次或多次结果为阴性；新发病例，MSLT结果阴性，却伴有典型猝倒发作症状；由于个人原因或研究条件限制无法完成MSLT检查者；使用中枢神经系统药物并可能会对MSLT结果造成影响时；伴随睡眠呼吸紊乱或其他类型睡眠障碍，而MSLT无法鉴别者。,(三)基因亚型(genetic subtypes)大量研究发现发作性睡病与人类白细胞抗原(HLA)DQBl*0602和DR2DRBl*1501关系密切。尤其是发作性睡病的患者DQBl*0602阳性率高达98，而普通人群HLA-DQBl*0602的检出率为1238。DQBl*0301与发作性睡病易患性增加有关，而D
24、QBl*0501和DQBl*0601等基因亚型则表现为保护作用。,最近中国一项全基因组研究(Genomewide Association Study)发现DQBI*0301等位基因与早发型发作性睡病有关。此外，发作性睡病与T细胞d受体多态性、肿瘤坏死因子2以及嘌呤能受体P2Y11基因具有相关性。这些基因位点的检测对于发作性睡病病理机制的研究具有启发意义，但对于诊断发作性睡病既非充分也非必要条件。发作性睡病1型患者的一级亲属中患本病的风险为1一2。,四、量表评估临床评估13间过度睡眠最常用的量表为Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford Sleepiness Scale，SSS)。ESS的评分标准为：08分为正常；912分为轻度异常；1316分为中度异常；16分为重度异常。SSS分为7个等级，倦意从低到高为17分，更适合测试受试者当下的主观倦意。,
