1、第二十七章 小儿麻醉 Pediatric Anesthesia,教学要求,一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点 二、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法和装置、麻醉管理和监测 三、掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理,小儿年龄分段：年龄 12岁 1m ， 新生儿（含未成熟儿）1m1y， 婴儿1y3y， 幼儿4y12y， 儿童,概 述,小儿并非成人的缩影6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大,第一节
2、 小儿解剖生理特点,一 呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施 （一）呼吸道解剖特点1 比例与成人相比不对称头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，咽喉狭窄，会厌长V型(U) ， 声门裂高（C34，成人C5），喉头漏斗状,2 婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，成人在声门裂处 3 气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管 4 婴儿气管短，仅长4.04.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位 5 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少,（二）呼吸生理,1 呼吸调节：与生化和反射机制有关1）早产儿对CO2增加反应迟钝2）缺氧反应与体温有关新生儿：体温正常：先增加迅速转为抑制低体温：
3、抑制3）呼吸节律的变化无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，对早产儿应注意有无缺氧、心率变化,2 呼吸动力学1）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能性呼吸道闭合 （肺内分流）2）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多， 阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力 3）肋骨呈水平位， 肋间肌及膈肌发育差，呼吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭4）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈肌活动， 影响呼吸,1）肺容量小，潮气量小，减少无效腔呼吸做功增加时，RR增快2）代谢率高，高氧耗 7-9ml/(kg.min)成人 3ml/(kg.min)3）高闭合容积（肺内分流）4）肺泡通气量与功能残气量比5:1，成人为1.5:
4、1氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速麻醉、手术、体位、腹胀等FRC小气道关闭、气体肺内分布不均匀，通气血流比例失调缺氧。SpO2明显降低，快速降低,3 呼吸功能,1 头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌 物较多，呼吸道易阻塞 2 胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制 3 换气效率不佳，易缺氧 4 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现应特别重视呼吸的管理,婴儿呼吸系的特征,循环系统新生儿循环功能特点：心大、压低、水份多、功能低HR 120170bpm，SV 45mlCO 500600mlSBP 6080mmHgDBP 3050mm
5、Hg袖带宽度：上臂长度的2/3,1 卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，左心室更为明显，处于超负荷状态 2 心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心 肌收缩性差，每搏量较小 3 对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性新生儿和婴儿有心力衰竭倾向,（一）解剖特点,（二）心率和心律1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加心率来提高CO2 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理原因：麻醉过深、缺氧、神经反射处理：对因3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因,（三）血压 较低与血容量密切相关（四）CO按体重计算，小儿CO比成人多3050按体表面积相似轻度缺氧使CO ，严重
6、缺氧CO,（五）血容量 水多血压改变与血容量减少成正比新生儿、婴幼儿压力感受器发育不良，对低血容量反应差，应注意术中补充。 （六）血液系统 Hb 新生儿：170g/L HbF 70%6m ：110g/L 1y ：HbF 5% 6m Hb 携氧能力低,三 体温调节新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中产热少、散热多，T 。麻醉加深呼吸循环抑制苏醒延迟 保温肺部并发症增加硬肿症 理想温度：3234度。（2428度）,麻醉中T （非生理性）术前高热脱水 缺氧环境温度高 代谢覆盖过多 惊厥应用阿托品等 昏迷CO2蓄积,四 肾脏及体液平衡新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好易失钠失钾，产生低钠、钾血症细胞外液占体
7、重比例大： 新生儿：35% 小儿：30% 成人 20%对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节,五 肝脏及胃肠系统,肝酶：发育不成熟。 药物的结合能力差，降解 反应减少，清除半衰期延长 肝糖原：储备少，处理蛋白的能力差，低血糖和 酸中毒倾向 血浆中蛋白：含量低，结合力低，血浆游离药物浓度高 胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流,六 神经系统神经髓鞘：发育不完善，脂溶性药物作用增强血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高，作用增强（如阿片类）神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感伤害性刺激：能感知疼痛，有应激反应完善的麻醉镇痛,第二节 小儿麻醉药理学特点,一 概述,影响药物反应的因
8、素：身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等,体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较大剂量（如抗生素、琥珀胆碱）,水多：,脂肪及肌肉较少：,药物半衰期长：,剂量大，代谢慢,脂溶性药物（如硫喷妥钠）， 再分布至肌肉的药物（如芬太尼），作用时间延长,肝酶系统发育不全，血液及血浆 酶的活力和血浆蛋白低，蛋白结合率低，肾小球滤过率低,吸入麻醉药：呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人为1.5：1诱导更快,苏醒更迅速,二 常用药物,（一）吸入麻醉药1 Fluothane很适合小儿麻醉的诱导与维持起
9、效快，麻醉平稳，恢复慢所需浓度高、心血管抑制发生多不能并用肾上腺素（应激性）氟烷相关肝炎,2 Enflurane、Isoflurane：诱导时屏气，咳嗽，喉痉挛增强肌松作用明显心肌抑制、 扩张外周血管Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿 3 Sevoflurane诱导苏醒快，一口气麻醉特殊芳香味，很适合小儿与钠石灰作用、高温，产生毒物,4 N2O （Nitrous oxide）麻醉强度小 含气腔隙增大，气胸、肺气肿，胃 肠膨胀小儿长时间，骨髓抑制 5 Desflurane血/气分配系数0.42，呼吸道刺激性，呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛交感神经兴奋，高血压及心动过速,（二）静脉麻醉药,1 Keta
10、mine镇痛作用好交感兴奋作用呼吸抑制，屏气，呼吸道分泌物增加眼内压、颅内压增高术后恶心呕吐多见，苏醒延迟 2 Thiopental 5-6mg/kg 低脂肪 易过量,3 Propofol 脂溶性强，起效快，苏醒快，质量高注射痛 4 Etomidate起效快，注射痛，呛咳一般小儿不用 5 BenzodiazepinesDiazepam 肝脏疾病 6m 不用Midazolam 水溶性 无注射痛，唯一用于婴儿与阿片类合用， 增加呼吸抑制,（三）阿片类镇痛药1 Fentanyl 起效快，延迟性呼吸抑制，呼吸遗忘2 Sulfentanil 心动过缓及无节律3 Remifentanil 超短效，术后疼痛
11、,（四）肌松药,个体差异大，低温，酸碱失衡作用延长 1）去极化肌松药： 司可林 剂量大 心动过缓，阿托品预防烧伤、创伤、截瘫 高钾血症 2）非去极化肌松药：敏感泮库溴铵：长效 心动过速阿曲库铵：中效 组胺释放维库溴铵：中效 无组胺释放罗库溴铵：短效 起效快，恢复快,第三节 麻醉前评估和准备 麻醉前评估1 病史和病情的评估2 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重点，要了解重要脏器功能3 有无感冒、发热有上述表现者均应暂缓手术,麻醉前准备1 精神状态、身体状态的调整2 麻醉前禁食、饮与年龄密切相关3岁： 禁固体和奶8h，清液3h,三 麻醉前用药目的同成人原则：减少镇静、加强干燥1 镇痛药：10kg或1岁以下不用2 巴比妥类：体内维持长时间，6月不用3 安定类：副作用少、效果差4 抗胆碱类药：必用（青光眼不用）,
