1、痉挛康复及肉毒素的应用,痉挛_,1.肌肉突然紧张，不自主地抽搐的症状。 2.所说的痉挛一般是指肌肉痉挛，差不多可以理解肌肉很强烈的收缩，期间肌肉会有颤动，这时人的意志不能控制。 3.痉挛俗称“抽筋”。,肌肉痉挛(spasticity)：是肌肉不自主的一种收缩状态，由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性增强，结果导致骨骼肌张力升高，其特点是肌张力随牵张速度的增加而升高，是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发症。 肌肉过度活跃(over activity)：肢体运动或身体/心理应激时诱发速度依赖性肌肉张力过高，收缩力过强，致使关节活动的灵活性不同程度地降低的肌肉病理生理状态。 肌肉张力过高(hyp
2、ertonia)：安静或运动时肌肉紧张度超过生理水平的肌肉功能状态。,病理和病理生理,上运动神经元损害后肌梭Ia类纤维敏感度和支配肌梭y运动纤维活力增加所导致的牵张反射亢进引起。,痉挛的常见诱因,关节快速活动 各种疼痛 各种情绪激动和紧张 各种内脏器官疾病的发作 尿潴留、泌尿系统感染 便秘 植物神经功能紊乱,挛缩,由于肌肉或肌腱长时间处于缩短状态，导致肌肉组织纵向萎缩，或肌腱的弹力纤维缩短变性，使肌肉/肌腱的长度缩短，关节活动受限的肌肉/肌腱的病理状态。,痉挛的部位分类,全身性 区域性 局灶性,全身性General,区域性Regional,局灶性Focal,功能分类,动态畸形，指肌肉痉挛或过度
3、活跃等导致的关节活动受限，在睡眠、麻醉或治疗后，活动障碍可以有所减轻。 静态畸形，指肌肉/韧带/关节囊挛缩畸形或骨化性肌炎及骨性畸形导致的活动障碍。,评估,临床评估 摆动试验 电生理技术 测力计和等速测力技术 运动生物力学分析 动态肌电图 诊断性阻滞 影象学分析,临床分级按照肌肉硬度,0 -肌张力低。 1 -肌张力正常。 2 肌张力稍高，肢体活动未受限。 3 -肌张力高，活动受限。 4 -肌肉僵硬，被动活动困难或不能。,Penn分级按照痉挛发作次数,0级： 无肌张力增高。 1级： 肢体受刺激时出现轻度肌张力增高。 2级：偶有肌痉挛，1次/h。 4级：频繁痉挛，10次/h。,Clonus分级按照
4、阵挛持续时间,0级： 无踝阵挛。 1级： 踝阵挛持续1-4s。 2级： 踝阵挛持续5-9s。 3级： 踝阵挛持续10-14s。 4级： 评估踝阵挛持续15s。,摆动试验,利用惯性原理（钟摆） 计算远端肢体自由落体时摆荡的次数 判断肌肉张力情况,电生理技术,机理研究 电生理技术：H反射，H/M，FRA，F、M波等 手提测力计和等速测力器技术 定量困难,等速测力技术,利用等速测试仪 记录关节活动曲线及角度 对肌痉挛进行量化评定,运动生物力学分析,临床步态分析,肉眼观察和体检 录象观察 测力平台 三维数字化运动分析系统 时间/空间参数测定 压力测定,康复途径,物理治疗 作业治疗 中国传统康复治疗 矫
5、形器、辅助具 神经阻滞技术 外科矫治手术 药物全身应用,物理治疗,肌张力抑制性手法：缓慢牵伸、深压力、点穴、肌肉松弛手法 牵张训练：国绳肌牵张、跟腱牵张 站立训练：直立床 放松训练：对比放松、生物反馈 水疗：温水运动 电疗：功能性电刺激,作业治疗,诱导放松 圆弧性活动 沙、球浴活动 其它,中国传统康复技术,推拿 拳操：太极拳 气功 针灸,矫形器应用,抗痉挛矫形器 牵伸矫形器 支持性矫形器AFO、KAFO、HKAFO,A) Neutral MAFO,B) Free DF, 0 PF,C) DF Spring Assist,D) Rigid MAFO,神经阻滞技术,类型 化学神经阻断术(chemo
6、denervation) 神经溶解术（neurolysis） 适应症 区域或局灶性肌肉痉挛 因动态畸形干扰功能性运动或护理 痉挛较长期持续,化学神经阻断术,肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。,用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。,主要优点,不需要麻醉，可以直接注射到相关的肌肉，而不需要寻找神经干。 对于深部肌肉需要电刺激，以找到恰当的肌肉部位。 常见的副作用：肌肉过分无力。也有可能出现恶心、头痛和疲劳。对感觉神经无作用。,治疗剂量,治疗剂量10-400单位。致死量3200单
7、位。一次治疗400-500单位。如果需要治疗的肌肉过多，可以采用酚注射进行补充。 为了避免免疫抵抗，不要在3个月内“加强注射”。3个月之后可重复治疗（同等剂量）。,应用注意事项,注射后需要3天左右的时间达到理想效果。注射的肌肉不是要让其麻痹，而是要减弱痉挛的作用。因此注意治疗剂量过大的副作用。 各药厂的肉毒毒素效价有所不同，治疗时要注意。,应用注意事项,注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，促进药物吸收和内化(internalization)，更好地发挥作用。同时需要进行肌肉牵伸和肌肉功能训练。,治疗效果,临床应用,髂肌：50-150单位，2部位 腰肌：50-200单位，2部位 臀大肌：200-3
8、00单位 腘绳肌内侧：50-150单位，3个部位 腘绳肌外侧： 50-150单位，3个部位 股四头肌：200-400单位，6-8部位 股长收肌、股短收肌、股大收肌：200-400单位，4-6部位,临床应用,腓肠肌：100-200单位，4部位 比目鱼肌：100-300单位，2部位 胫后肌：50-100单位，1部位 胫前肌：50-100单位，2部位 屈趾长肌：20-75单位，1部位 伸拇趾长肌： 30-100单位，2部位 腓骨长肌： 50-150单位，2部位 腓骨短肌： 50-100单位，1部位 伸拇长肌： 50-150单位，2部位,Botulinum Toxin Type B,肉毒毒素B（Bot
9、ulinum Toxin Type B）已经通过临床III期验证，即将投入临床应用。 其作用与肉毒毒素A相似，对肉毒毒素A有免疫抵抗的患者仍然有效。,注射技术,注射前可用皮肤电极粗略探测运动点 注射于肌肉运动点。 一般需要用低频电刺激仪确定注射部位。 少数情况可以直接注射到运动点。,注射技术,使用绝缘注射针电极,针柄接电刺激器,脉冲电刺激1次/秒,调节针头位置 降低强度至0.4mV,脊髓损伤,手功能重建,上肢-肩内收/内旋畸形,临床表现：患侧肩关节紧靠在胸壁（肩关节内收），通常伴屈肘和前臂旋前紧靠在前胸（肩关节内旋）。为此严重限制上肢的活动范围和功能动作，同时可造成腋窝、胸壁和上臂内侧的皮肤损
10、害和护理困难。进行肩关节被动牵伸时常可导致疼痛。,肩内收/内旋畸形,关键的内收内旋肌包括：胸大肌、大圆肌、背阔肌、肩胛下肌、三角肌前束。,上肢-肩内收/内旋畸形,胸大肌张力常增高，而大圆肌和背阔肌则不一定。如果牵伸运动引起显著疼痛。 由于上述肌肉的肌腱很短，肌肉和肌腱移行部分也很短。 给予关健肌肉毒毒素注射对肩关节的活动度及肩部功能的改善可达到较理想的效果。,屈肘畸形,屈肘肌痉挛常超过伸肘肌。 屈曲畸形将导致上肢活动明显受限，严重者还可以导致肘窝皮肤损害。 诊断上要注意与骨性畸形鉴别。动态畸形更为多见。 参与的肌肉：肱二头肌、肱肌、肱桡肌。,屈肘畸形,动态和静态畸形可以同时存在。在屈肘动作时这
11、三块肌肉容易发生显著的协同运动。 屈肘动态畸形时，肱桡肌肉毒毒素注射的效果较好。如果肱二头肌是主要因素，肉毒毒素注射肱二头肌运动点或肌皮神经施行酚的注射治疗也可使用，但是要注意肌皮神经是混合神经，可能有局部感觉减退的副作用。 肱肌的痉挛最轻，必要时可行肉毒毒素注射。,屈肘畸形,由于屈肘畸形一般为静态与动态畸形同时存在，所以在酚注射后一般要给予系列石膏固定于尽可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。 石膏固定期间可暂时解开石膏，进行伸肌训练。非训练时和夜间仍然保持在石膏固定状态。,前臂旋前或旋后畸形,旋前畸形远多于旋后畸形。常见原因是旋前圆肌和旋前方肌痉挛。但也可有静态畸形。 肱二头肌痉挛时可
12、产生前臂旋后畸形，可进行肌皮神经或肱二头肌运动点神经阻滞治疗。 肉毒毒素注射可用于旋前肌或旋后肌运动点，也可以在肘关节以上的桡神经进行阻滞，使旋前肌痉挛缓解。,腕屈/伸畸形,尺神经和桡神经是混合神经，酚注射一般不适用于神经干阻滞，但可以酌情用于运动点阻滞。 最好采用肉毒毒素注射。 神经功能改善已经停顿之后，可以考虑手术肌腱延长或松解。,握拳畸形,手指紧紧握拳，手掌可发生皮肤破损和感染，而难以护理。手的活动基本丧失。肌肉痉挛包括指浅屈肌、指深屈肌、指总屈肌等。手内肌的过度活跃也很常见，但往往为前臂屈指肌群的作用所掩盖。 治疗时不要忽视手内肌的作用。 手掌皮肤和关节有时也参与畸形的形成。,握拳畸形
13、,拇指内收及手指鹅颈样畸形提示手内肌痉挛。鉴定手内肌是痉挛还是关节挛缩还可采用： 将掌指关节置于屈曲90度，被动屈曲远端指间关节，以牵伸手内肌。 被动牵伸掌指关节至中立位，再屈曲指间关节。同样牵伸手内肌。 手内肌痉挛时掌指关节伸直位的指间关节屈曲度小于掌指关节屈曲时。如果两种位置的指间关节活动度相等，则考虑关节囊挛缩。,握拳畸形,在掌指关节伸直时，嘱患者主动屈掌，如果见远端指间关节同时屈曲，提示屈指浅肌十分无力或瘫痪，而由屈指深肌代偿。 掌指关节伸直位时，伸展指间关节是伸指总肌的作用，而屈指是屈指浅肌的作用。而在掌指关节屈曲90度时伸指是手内肌的作用。 指间关节伸直时，手内肌的作用是屈掌指关节
14、。,握拳畸形,治疗： 合并感觉障碍者可以采用神经干酚阻滞。 感觉正常者则需要选择肉毒毒素注射或酚运动点阻滞。 注射后必须采用系列石膏固定。 对于神经阻滞治疗无效或困难的患者，肌腱松解、延长手术治疗仍可有良好的效果。,握拳畸形,手术治疗 术后立即主动活动 不做被动牵伸,屈拇指畸形,拇指常屈曲在手掌内，从而丧失抓握功能和对指功能。与拇指活动关联的诸肌肉都可能由于痉挛而导致屈拇指畸形。 由于相关的肌肉较复杂，肌群质量较小，采用肉毒毒素注射比较简便易行。 顽固的动态畸形或静态畸形患者可选择手术治疗。,下肢运动控制障碍,下肢运动功能的核心是步行 恢复步行是大多数患者最迫切的需求,足内翻+下垂,足内翻是中
15、枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。,足内翻+下垂,支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。,足内翻+下垂,闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最大。 踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内
16、翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。,足内翻+下垂,相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。 腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。,足内翻+下垂,通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。,足内翻+下垂,注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。 蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可
17、能合并蹠筋膜炎。,单纯足下垂,主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。 表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。 代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。 踝足矫形器是主要治疗。,足外翻,步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛。步行时身体重心主要落在踝内侧。踝背伸往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。 常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者。,足外翻,相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可以
18、有关。 治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。,拇趾过伸,患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。 肉毒毒素注射。,拇趾屈曲,拇趾长屈肌松解 拇趾长屈肌转移,膝关节僵直,膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足
19、（过早提踵）来代偿。,膝关节僵直,动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。,膝关节僵直-治疗,股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射股四头肌各肌肉。 术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。 高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。,膝过伸,膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。 治疗的关键在于纠正原发病因。,膝过伸,常见诱因： 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸； 蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸； 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿； 支
20、撑相伸膝肌痉挛； 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。,膝关节屈曲,患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。 腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。,膝关节屈曲,步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。,膝关节屈曲-治疗,酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点。 肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较大，所以注射的剂量需要较大。 腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。,膝塌陷,小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，
21、胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。 患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。,膝塌陷,患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用上肢支持膝关节，以进行代偿。 相关肌肉：腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。,髋关节内收（剪刀步态）,摆动相时髋关节内收，导致剪刀样步态。足支撑面积缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。 必须要明确原因在于原发机制（内收肌痉挛）还是代偿机制（屈髋肌力不
22、足）。可以作内收肌诊断性封闭。,髋关节内收,闭孔神经切断术（适用于动态畸形） 内收肌松解术 （适用于静态畸形）,髋关节屈曲,主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。 如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。 髂腰肌、耻骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。,髋关节屈曲,膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。,髋关节屈曲-治疗,肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。 酚注射股直肌运动点。 治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。 髋关节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态，严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不具备步行条件的患者，以改善其生活和护理质量。,谢谢！,
