1、 铜 仁 职 业 技 术 学 院 医 学 系2013届 毕 业 实 习 典 型 病 例 分 析 报 告题目：关于脑卒中后遗症康复治疗典型病例分析报告 姓 名 叶兴里 专 业 康复治疗技术 班 级 103 康复治疗技术（1）班 指 导 教 师 胡国兵 职称 讲 师 实 习 医 院 遵 义 市 第 一 人 民 医 院 日 期 2013 年 5 月 25 日 康复治疗技术专业典型病例分析报告姓 名 叶兴里 性 别 男 专 业 康复治疗技术学 号 201020041 电 话 18708630543 班 级 103 康复治疗技术（1）班实习医院全称 遵义市第一人民医院 实习时间 2012.05-2013
2、.04典型病例名称 关于脑卒中后遗症康复治疗典型病例分析报告运用主要治疗技术名称技术一 Bobath 技术 技术二 Rood 技术 技术三 牵伸技术使用辅助仪器设备情况仪器名称 仪器型号 仪器规格 备注电脑中频治疗仪 K-200BY 170V-240V/40W/50-60HZ气压治疗仪 LGT-2200S 20120350脑循环系统治疗仪 20080792 YS-7004姓名 性别 年龄 职业 现居住地 临床诊断康复患者的疾病情况 王萍 女 51 会计 遵义市 脑出血后遗症病人入院康复评定结果【叙述内容应包含：该病人此次入院与疾病所相关各项功能的评定结果。 】康复评定结果：诊断：1、脑出血后遗
3、症2、原发性高血压 3 级，极高危 不患者诉：2012 年 8 月 3 日晚在家做家务，突感头晕跌倒在地，不省人事，家人急送往遵义市第一人民医院神经外科，确诊为脑出血。经 15 天治疗待病情稳定后，于 8月 17 日转入康复科进行康复治疗。 康复评定结果如下：患者现已意识清醒，精神状况稍差，右侧偏瘫，伴 Broca 失语。运动功能评定：Brunnstrom 偏瘫运动功能评定：手指一级，迟缓、无随意运动；病人入院康复评定结果上肢二级：开始出现痉挛、联合运动及轻微的屈曲共同运动；下肢三级，屈肌协同运动、伸肌协同运动。日常生活活动能力（ADL）评定：Barthel 指数评分 20 分，其中大便能控制
4、 10 分，小便偶尔失禁 5 分，转移需要大量帮助 5 分，其余均不得分。感觉功能评定：患侧（右）浅感觉较健侧减退，对较强的刺激才能感知。疼痛评定： VAS 疼痛评分 5 分，右侧肩关节周围疼痛。被动关节活动范围评定（右侧）：被动关节活动范围评定（右侧）：肩关节：前屈 0-135 度，后伸 0-60 度，内旋 0-50 度，外旋 0-45 度，水平外展 0-65 度，水平内收 0-100 度；肘关节：屈曲 0-120 度；髋关节：屈曲 0-85 度，外展 0-30 度，内收 0-20 度；膝关节屈曲 0-90 度关键肌肌力评定（右侧）：肩关节：前屈肌群肌力 2 级，后伸肌群肌力 1 级，外展肌
5、群肌力 1 级，内收肌群肌力 2 级；肘关节：屈曲肌群肌力 2 级，伸展肌群肌力 0 级；髋关节：屈曲肌群肌力 2 级，外展肌群肌力 2 级，内收肌群肌力 1 级，肌张力评定：改良 Ashworth 分级 2 级,肌张力明显增加，在关节活动大部分范围时出现阻力，但仍能较容易被移动，上肢以屈肌痉挛为主，下肢以伸肌痉挛为主协调与平衡功能评定：坐位平衡级，在静态下不借助外力可以保持平衡；不能独立站立；上下肢协调性较差。认知评定：MMSE 评分 10 分病理反射：右侧巴宾斯基征阳性主要存在问题【内容包含通过对该病人康复评定结果的分析，对患者相关功能存在的主要问题的叙述。】存在问题：1、运动功能障碍：肌
6、力低下，基本不能抗重力，关节活动受限,上肢屈肌开始出现痉挛，下肢伸肌痉挛，不能站立、行走，平衡能力差。Brunnstrom 偏瘫运动功能评定：手指一级，上肢二级，下肢三级。2、ADL 障碍：生活基本上不能自理,除大便能控制、小便偶尔失禁、转移需大部分帮助外，其余日常生活完全依赖他人,Barthel 指数评分 20 分。 3、认知障碍：以记忆和计算能力减退为主，注意力不集中，学习和逻辑思维能力下降,MMSE 评分 10 分。4、言语障碍：能理解他人说话的意思，表达不流利，复述差，Broca 失语。运用康复治疗技术介绍运用技术一：Bobath 技术（一）技术特点：利用反射性抑制和通过控制关键点，抑
7、制异常的姿势和运动模式，诱发姿势反射和平衡反应，促进正常模式的形成。在痉挛等高肌张力状态逐渐减弱或消失后，根据运动发育的程序，采用触觉和本体感受刺激，从低级到高级进行各种运动控制训练及 ADL 训练，从而进一步促进功能性活动的恢复。（二）临床应用范围：适用于中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍的康复治疗，如： 1、小儿脑性瘫痪的治疗：（1）痉挛型， （2）软瘫型， （3）手足徐动型 （4）共济失调型， （5）混合型。2、脑卒中偏瘫治疗：（1）弛缓期的康复治疗， （2）痉挛期的康复治疗， （3）恢复期的康复治疗。（三）操作要点及注意事项：1、操作要点：（1）强调学习基本的运动模式：遵循人体正常发育
8、顺序，抑制异常的运动模式；（2）按照运动的发育顺序制定训练计划：首先应强调头颈部的运动，然后是躯干，最后是四肢；（3）将患者作为整体进行治疗：在训练偏瘫患者下肢时，要注意抑制上肢痉挛的运用康复治疗技术介绍出现。2、注意事项（1）熟悉人体的关键点，包括：中部关键点，如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点，如上肢的肩峰、下肢的髂前上棘；远端关键点，如上肢的拇指、下肢的拇趾。（2）在应用反射性抑制模式时，用力不可过度，达到松弛痉挛即可；治疗不要同时在各处进行，也不应在痉挛最明显处开始；应逐渐让患者自行学会应用；充分运用头、肩胛、骨盆等关键部位；抑制痉挛后，应开展主动活动和日常生活活动。（3）促进平衡反
9、应时，要从前、后、侧方或对角线方向推、拉患者，使其达到或接近失衡点；密切监控，让患者有安全感，但又不能使患者过分依赖。（4）治疗虽应遵循运动发育顺序的规律，但并非一成不变，可以根据患者的具体情况和对动作的控制能力，因人而异。运用技术二： Rood 技术（一）技术特点：强调有控制的感觉刺激，根据人体个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的运动应答。有控制的感觉刺激主要表现在以下四个方面： 1、刺激部位，2、刺激方向，3、刺激频率，4、刺激时效。（二）临床应用范围：主要适用于治疗躯干和四肢近端的神经肌肉功能受限，如脑瘫、偏瘫及其他有运动控制障碍的病人。（三）操作要点及注意事项1、操作要点：有控制的感觉
10、刺激，其包括以下几点：（1）刺激部位：取主缩肌肌腹表面的皮区进行刺激。（2）刺激方向：主缩肌应答前的刺激应采用逆毛方向，以强化感觉的输入；一旦主缩肌开始收缩应强化沿神经传导方向的刺激以促进扩散。（3）刺激频率：快速有节律的刺激是易化作用，缓慢有节律的刺激是抑制作用。（4）刺激时效：每次刺激后产生应答的有效峰值时间约 30 秒，超过 30 秒还未出现肌肉收缩，应重新诱发刺激应答反应2、注意事项（1）触觉刺激：由于擦刷对 C 纤维刺激有蓄积作用，较难柔和进行，有时会产生不运用康复治疗技术介绍良的影响，可引起紧张性肌纤维退化（2）温度刺激：冰刺激对内脏作用强，作用消退慢，应特别注意；诱发觉醒和语言时
11、，要避免用冰刺激痉挛的手。（3）儿童应用：有时刷擦会使幼小儿童触觉消失或因刷擦引起不良反应，应避免使用。（4）任何刺激及刺激后产生的活动都应强调与日常生活活动相组合，通过日常生活活动的反复应用，使这些功能被强化。运用技术三：牵伸技术（一）技术特点：运用外力牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，明显改善短缩或挛缩的组织，达到重新获得周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节恢复范围。 （二）临床应用范围1、适用于肩部、肘部、腕指部和髋部、膝部、踝足部以及颈腰部的短缩和挛缩组织的牵伸。如肩周炎，关节炎等2、预防由于固定、制动、失用造成的肌力减弱和相应组织短缩等结构畸形的发生。如骨折、肌腱损伤经制动或固
12、定后3、缓解软组织挛缩、粘连或瘢痕形成。如烧伤等4、中枢神经病变或损伤的患者，由于肌张力异常增高而导致的肌肉痉挛或挛缩。如脑血管意外、小儿脑瘫、颅脑损伤所所致的肌张力异常和挛缩。5、体育锻炼前后牵伸，预防肌肉骨骼损伤，减轻运动后肌肉疼痛。（三）操作要点及注意事项1、操作要点： （1）由于肌肉具有弹性、可塑性及伸展性，因此牵伸力量必须达到并维持一定的时间，肌肉组织才能获得有效的长度；（2）肌张力低下患者应进行快速牵伸,提高肌肉的兴奋性；（3）肌张力增高、肌痉挛的患者应进行缓慢牵伸降低肌张力，保持肌肉的初始态长度。2、注意事项： （1）明确目标：通过评估明确需要牵伸的肌肉和关节，明确需要限制可能出
13、现代偿作用的肌肉和关节。（2）避免过度牵伸，牵伸后的酸胀反应不应超过 24 小时（3）避免牵伸水肿组织（4）避免过度牵伸肌力较弱的肌肉（5）牵伸中避免挤压关节（6）患者需放松被牵伸部位，使牵伸力作用在治疗部位、病例分析（一）运用上述治疗技术，对该病人相关功能恢复的意义：技术一：Bobath 技术迟缓期 Bobath 技术强调进行良好体位的摆放，有助于该病人预防和减轻痉挛，抑制日后痉挛模式的出现，维持关节活动度并防止关节出现挛缩 痉挛期该病人出现典型的上肢屈曲痉挛，下肢伸肌痉挛的模式，利用 Bobath 技术有利于患者抗痉挛治疗恢复期利用 Bobath 技术有助于该患者改善步态及训练患侧手功能，
14、进行各种日常生活活动，提高生活质量技术二：Rood 技术迟缓期主要采用促进手法，通过快速、较强的刺激促进肌肉的收缩，诱发肌肉运动；痉挛期主要采用抑制手法，利用缓慢、较轻的刺激，对拮抗肌的易化，抑制肌肉的痉挛，缓解该患者的紧张状态。技术三：牵伸技术牵伸技术主要是调节该病人的肌张力，提高肌力，重新获得周围软组织的伸展性；预防肌肉萎缩，恢复关节的正常活动范围；防止结缔组织发生不可逆性挛缩，提高肌肉的兴奋性。（二）对运用上述技术后得到的训练结果的分析通过 Bobath 技术、Rood 技术、牵伸技术的运用，该患者的生活质量有了很大的提高，经 4 个月治疗后，对该患者进行再次评定，结果如下：Brunns
15、trom 偏瘫运动功能评定：手指 V 级，能抓握圆柱状、球状物体，完成第三指对掌，手指可一起伸开，但不能做单个手指伸开；上肢 VI 级：动作接近正常，快速动作不灵活；下肢 V 级，出现分离运动，立位下髋关节可伸展，膝关节可屈曲，立位下膝关节伸展，踝关节可背屈。日常生活活动能力（ADL）：Barthel 指数评分 75 分，其中大小便能控制，洗澡、用厕和转移能自理，其它均需小量帮助。感觉功能：患侧（右）浅感觉较健侧稍微减退，VAS 疼痛评分 0 分。被动关节活动范围评定（右侧）：被动关节活动范围评定（右侧）：各个关节活动范围均有所提高，肩关节：前屈 0-病例分析135 度，后伸 0-60 度，内
16、旋 0-50 度，外旋 0-45 度，水平外展 0-65 度，水平内收 0-100 度；肘关节：屈曲 0-120 度；髋关节：屈曲 0-85 度，外展 0-30 度，内收 0-20 度；膝关节屈曲 0-90 度关键肌肌力（右侧）：肩关节：前屈肌群肌力 4-级，后伸肌群肌力 3 级，外展肌群肌力 3 级，内收肌群肌力 3+ 级；肘关节：屈曲肌群肌力 4-级，伸展肌群肌力 3 级；髋关节：屈曲肌群肌力 3+级，外展肌群肌力 2+级，内收肌群肌力 3+级，肌张力：改良 Ashworth 分级 1 级,肌张力明显增加，在关节活动大部分范围时出现阻力，但仍能较容易被移动，上肢以屈肌张力较伸肌高，下肢以伸
17、肌张力较屈肌高。协调与平衡功能 Berg：坐位平衡 III 级，站立平衡 II 级；上下肢协调性较差。认知能力：MMSE 评分 26 分，其中计算能力较差。（三）个人运用上述技术训练该病人后得出的体会 脑卒中导致该患者右侧肢体偏瘫，运动功能障碍，生活不能自理，其肢体恢复经过了软瘫期、痉挛期和恢复期，根据患者运动功能恢复阶段和主要存在的问题，制定了设计详细的治疗目标和训练计划，现就运用 Bobath 技术、Rood 技术、牵伸技术训练该病人后的体会做如下陈述：软瘫期：运用 Bobath 技术能及早的进行良肢位的摆放，体位每两小时更换一次，其中患侧卧位最有利于预防肢体的痉挛，且能够增强患侧躯体的感
18、觉输入，以加强高级姿势反应和患侧肢体的负重训练；Rood 技术主要采用促进手法，通过快速、较强的刺激促进肌肉的收缩，诱发肌肉运动；牵伸技术主要是利用快速的牵伸，迟缓期由于肌力不足、肌张力低下，快速牵伸治疗可以预防肌肉的萎缩，提高肌肉的兴奋性，提高肌力和肌张力，同时恢复并保持关节的活动度。痉挛期：该病人出现典型的上肢屈曲痉挛，下肢伸肌痉挛的模式，利用 Bobath 技术有利于患者抗痉挛治疗，上肢以伸展训练，下肢以屈曲训练为主；Rood 技术主要采用抑制手法，利用缓慢、较轻的刺激，对拮抗肌的易化，抑制肌肉的痉挛，缓解该患者的紧张状态；牵伸技术主要采用缓慢牵伸，痉挛期由于肌张力高、肌痉挛，可以通过缓
19、慢的牵伸技术降低肌张力及保持痉挛肌的长度，防止关节挛缩变形，有利于维持关节正常的活动范围；恢复期：利用 Bobath 技术有助于该患者改善步态及训练患侧手功能，进行各种日常生活活动，提高生活质量固然，脑卒中的患者治疗师运用康复治疗技术手法操作很重要，但康复更需要患者的主动参与及家人的细心护理，致谢历时半载，从病例分析选题到搜集资料，从写初稿到反复修改到最终成稿，期间经历了喜悦、聒噪、痛苦和彷徨，在写病例分析的过程中心情是如此复杂。如今，伴随着这篇病例分析的最终成稿，复杂的心情烟消云散，自己甚至还有一点成就感。此病例分析是在老师的指导下和同学们的帮助下修改完成的，首先应该感谢我的指导老师，其次是
20、帮助过我修改病例分析的同学。在此，非常感谢大家在我的病例分析中，给予我极大的帮助，使我对整个病例分析写作的思路有了总体的把握，并耐心的帮我解决了许多实际问题，使我有了很大的收获。同时，他们在整个过程中提出了许多意见，并给我解决了一些专业性问题，我要向他们的细心帮助和指导表示由衷的感谢。在这段时间里，我从他们身上不仅学到了许多的专业知识，更感受到他们工作中的兢兢业业，生活中的平易近人。此外，他们严谨的治学态度和忘我的工作精神值得我去学习。感谢多年来传授我知识的老师们，更要感谢那些对我学习上支持和鼓励的人，同时感谢所有关心帮助过我的同学、老师和学校。总之，在以后的学习生活中我将以加倍的努力对给予我帮助的学校、老师及同学们的回报。该病人相关康复评定量表复印件粘贴处【评定量表要求必须是该病人治疗期间相关评定量表的复印件】铜 仁 职 业 技 术 学 院 医 学 系典 型 病 例 分 析 报 告 成 绩 评 分 表实习指导老师评语：建议成绩：_ 实习指导老师签名：_ 技术职称：_联系电话：_ 工作单位（盖章）： 校内评审小组意见：评定成绩： 评审组长签名： 年 月 日（注：此页须手写，不能打印；实习指导教师评语，要求主要针对该同学书写的典型病例报告的评价。 ）
