1、【摘要】 目的 探讨对非脱垂、良性病变的子宫施行腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术的可行性和安全性。方法 对 64 例有子宫良性病变且有子宫次全切除指征患者，在腹腔镜下处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉，经阴道前穹隆切口处牵出子宫体后切除子宫体。结果 64 例手术全部成功。平均手术时间 90(50150)min，术中出血量50180 ml 平均 100 ml，术后体温均 38 ，术后 836 h 肛门排气，24 h 拔尿管，术后住院 6 天。结论 非脱垂、良性子宫病变的患者实施腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术是安全可行的。 【关键词】 腹腔镜;阴式子宫次全切除术随着微创手术的不断发展，
2、阴式子宫切除术的开展日趋广泛1。在开展阴式子宫次全切除术的基础上，为扩大此手术指征，确保手术的安全性，2006 年 6 月至 2007 年 6 月，我院开展腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术 64 例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者共 64 例，年龄 3552 岁，平均 45 岁。子宫腺肌瘤 10 例，子宫肌瘤 38 例(子宫体 812 孕周 )，功能失调性子宫出血 16 例。其中合并卵巢良性肿瘤 10例，有下腹部手术史 10 例(包括剖宫产 4 例、卵巢囊肿剔除术 4 例、阑尾炎 2 例) 。所有病例均非子宫脱垂，术前均常规宫颈刮片、阴道镜检查以排除宫颈恶性病变。1.2 方法
3、气管内插管全麻，膀胱截石位。放置举宫器，常规形成气腹，压力为 1415 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐孔下缘切开穿刺注入 CO2 至压力换 Trocar 置入腹腔镜，双侧下腹 5 mm 或 10 mm Trocar 置器械，阴道内置举宫器。有 2 例合并卵巢畸胎瘤，3 例合并卵巢子宫内膜异位囊肿，4 例合并盆腔黏连，均先在镜下行黏连分解、卵巢肿瘤剔除。探查盆腹腔，分离黏连，处理附件囊肿。双极电凝子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带后剪断，打开阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，双侧子宫动静脉处各置金属钛夹 1 个，转入阴内手术。前穹隆宫颈阴道黏膜处横行剪开，上推膀胱
4、进入盆腔，将子宫体自腹膜反折处慢慢牵出。如肌瘤太大，可行肌瘤剔除及碎解后再牵出子宫体。去除金属钛夹，缝扎双侧子宫动静脉，于子宫血管缝线上方子宫峡部水平锥形切除子宫体，宫颈残端用 1-0 可吸收线缝扎止血。将宫颈复位，缝合盆腔腹膜及阴道黏膜。手术结束前在腹腔镜下检查盆腔创面，冲洗并止血。视手术黏连、难易程度决定何时转入阴道手术，但至少必须有镜下处理完附件。2 结果本组 64 例手术均成功，无一例中转开腹。手术时间 50150 min，平均 90 min，手术失血量 50180 ml，平均 100 ml，术后体温均38 。术后 836 h 肛门排气，均未用止痛剂。术后 24 h 拔除尿管下床活动。
5、64 例均术后 6 天出院。64 例术后随访 13 个月，子宫颈光滑，阴道前穹隆处愈合良好，均无息肉形成。3 讨论阴式子宫切除术利用阴道这一天然孔道施行全子宫及附件切除，对盆腔干扰少，术后疼痛轻、恢复快，术后并发症少，住院时间短2，易被患者接受。但有些患者合并较大子宫肌瘤或子宫腺肌病及子宫内膜异位症合并盆腔黏连，行阴式子宫切除术时因暴露困难，手术难度增加，手术时间延长，手术并发症也多，甚至中转开腹3。本组研究表明，非脱垂、良性子宫病变、有子宫次全切除指征，具有下列情况，行腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术是安全可行的:(1)宫体12 孕周;(2)既往有下腹部手术史，子宫有一定活动度;(3)合并有良性
6、卵巢肿瘤;(4)阴道弹性良好。该术式符合腹腔镜和阴式手术的特点，但扩大了阴式子宫切除的指征，发挥了阴式手术的特长。本组 10 例有下腹部手术史，10 例合并卵巢肿瘤，均在镜下行黏连分解及肿瘤剥除术后再转阴式手术，从而避免了阴式手术的盲目操作所引起的损伤，使阴式手术更安全可靠。经腹腔镜处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉后，子宫体处于松弛、缺血、柔软状态，更易将宫体自阴道前穹隆切口处牵出，减少了阴式手术的难度。手术结束前行腹腔镜检查，了解盆腔内出血、损伤情况，从而提高了手术的安全性。但腹腔镜辅助阴式子宫次全切除术并不能完全替代经腹手术4，AVH 也有它的局限性，从实践中笔者体会，
7、适应腹腔镜手术的子宫大小不宜超过孕 3 月，否则会影响手术视野的暴露及操作的活动范围，另外，过大子宫的取出也较困难。而Riccardo 等5则认为 LAVH 的子宫最大限度为 16 孕周，约 700 g。笔者认为有下列情况，应开腹手术为宜:(1)阴道狭窄不能操作;(2)严重子宫内膜异位症;(3)盆腔严重黏连;(4)子宫太大或子宫、附件包块疑为恶性时。【参考文献】1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志.
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