1、肺结核误诊病例分析典型肺结核：有接触史典型症状低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血典型体征消瘦、贫血、肺上部湿啰音典型 X 线表现病灶位于肺上中部，浸润、硬结、纤维条索影、钙化，混合存在，病灶存 在时间长(1 个月)空洞形成播散灶(同侧或及对侧)痰 Tb 菌 (+)抗痨药物效佳(耐药者无效)非抗痨药物无效典型肺结核诊断容易不典型肺结核常误漏诊早期浸润肺 TB： 上叶急性肺炎： 起病慢 起病急 低热多见 中高热多见 高热少见 低热少见(轻症) WBC+DC 多正常 WBCN (少数 WBCN偶有类白血病反应) 痰 TB 菌(+)或(-) OT 或 PPD(+)（+） 非抗 TB 药物无效 1 个月
2、内不吸收消散 抗痨治疗效佳(除耐药外) 12W 内退热 病灶逐渐吸收消散 举例：患者，男，19 岁，学生，入学体检时左上肺浸润阴影，放射诊断：左上肺TB。WBC+DC 正常，OT 皮试(-)，PNC 治疗 2W 左上肺阴影全吸，确诊：肺炎。患者，男，20，乏力三个月，不发热，咯血 300ml 胸片，右下大片浸润影，白分不高，放射诊断：右下大叶肺炎，临床诊断：右下叶肺 TB。本病例起病慢，无发热，咯血量大（肺炎为血痰，小咯血，极少大咯血） ，血分不高，不支持肺炎诊断。咯血停止后痰 TB 菌(+)患者，女，40 岁，工人，高热 20+天。左下肺大片浸润影，有高密度结节，WBCN 放射诊断：左下大叶
3、肺炎 多种抗生素(非抗 TB)无效。 细观胸片：病灶密度不均，有高密度硬结灶，不符急性肺炎的 X 线表现，考虑肺TB，抗 TB 治疗 3 天退热。几天后痰 TB 菌(+)，确诊左下肺 Tb。患者，男，55 岁，长期吸烟史 ，低热，咳嗽，血痰，右上肺浸润影，放射诊断：右上肺 TB， 痰 TB 菌多次(-) 抗 TB 治疗 3 个月，病灶恶化 增大，右颈、腋下淋巴结肿大；修正诊断：肺 Ca，淋巴结活检，纤支镜检确诊 小细胞肺 Ca；化疗+放疗+介入，存活已 3+年。患者，男，42 岁，工人，吸烟 30 年。咳嗽、发热、左下肺阴影，诊断：肺炎，青霉素治疗病灶全吸。6 个月后左下肺炎再发、 ，青霉素治
4、疗病灶全吸。又 3 个月后高热、咳嗽、左肺大片阴影，青、庆大，丁卡，先锋 V 等治疗无效，OT(+) ，肺结核？ 异烟胺+利福平+链霉素 一周后退热，肺结核较肯定？1 个月后痰 Ca 细胞(+) ，Ln 肿大活检(+) ，3 个月后死亡。此例教训：同部位反出现肺炎应考虑肺 Ca 所致阻塞性肺炎OT(+)不能作为肺 TB 确诊依据痰 TB 菌(+)才能确诊肺 TB抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。肺 Ca 是长期吸烟者常见病。临床思维避免先入为主片面性、局限性肺 TB：长期发热 病灶上中部 痰 TB 菌可(+) OT、PPD(+)(+) 骨髓感染象 抗 TB 治疗有效肺 TB长期发热 OT、PPD(
5、+)(+) TB-Ab(+) TB 菌可(+) 红斑狼疮细胞() 自身抗体() 特殊皮损() 抗 TB 药有效 以肺部病变为主误诊举例男，42 岁，吸烟 20 年，轻咳，右上叶前段，1cm 球形灶，OT(+) ，Ca-cell( )，初诊 TB 球，抗痨，5 个月后右上病灶增大，至 4cm、分叶、毛刺，右颈 Ln 肿大，Ln 活检：小细胞 Ca，确诊：小细胞肺 Ca。误诊教训：过多依赖 X 线诊断以 OT(+)为 TB 诊断依据缺乏动态 X 线观察男，25 岁，无吸烟史，无 TB 史，体检胸片：左上叶舌段， 2cm 球形影，无卫星灶，浅表 Ln（） ，OT(+) ，放射诊断： TB 球，抗 T
6、B 治疗 6 个月后复片，左上病灶增大分叶征，颈、腋下 Ln 肿大，淋巴结活检:小细胞 Ca。误诊教训：过分依据放射诊断过分依据 OT(+)以年龄划线未作 X 线动态观察肺门、纵隔淋巴结核青年多见低热多见OT、PPD(+)(+)增长慢纤支镜检() 或外压性狭窄抗 TB 治疗有效误诊举例：患者女，42 岁，某厂医院护士，发热(中高热) ，腰痛，右肺门块影(分叶状)伴肺内浸润，CT 示右肺门中内型肺 Ca,腰椎骨破坏，PPD 皮试 (+)，纤支镜检验员()2 次，多种抗生素治疗无效，抗 TB 药物治疗 3 天(因副反应停药) ，第 5 个月末右腋下、前胸壁出现冷脓肿，脓液 TB 菌( )、细菌()
7、。修正诊断：肺门淋巴结结核，肺 TB、TB 性脓肿，H+Z+OFLX+CPM 治疗效佳，3 天后退热，肺门块影一个月后缩小，半年后消失。青年多见发热浅表 Ln 可肿大PPD(+)(+)纤支镜检()浅表 Ln 活检 示 TB误诊举例：(重医学生)患者女，19 岁，发热，右颈包块逐渐长大 3 个月，胸片示右上纵隔肿块影。针吸图片诊断：颈，纵隔淋巴结核，HRZS 抗痨 1 个月后复片，右上纵隔阴影增大，右颈淋巴结增大。右颈 Ln 部分切除活检：恶性淋巴瘤，化疗(抗 Ce 药) 有效误诊教训：针吸活检局限性，漏诊率高。切除活检最可靠。过去 TB 病史青年多见结节大小不等上中肺野多，对称发热(+) 或(
8、 )结节大小长期无变化PPD(+)(+)痰 TB 菌()Ca cell()误诊举例：患者女，46 岁，农民，咳嗽，胸片示左下小结节 2 个，抗痨半年后呼吸困难，头颈出现多个结节，复片双肺满布大小不等结节，中下肺野多。肺外未查出原发 Ca 肿，浅表 Ln活检示腺 Ca。误诊教训：初诊时右下肺 TB 缺乏依据缺乏动态观察定期(12 个月 )复片失去治疗机会思路固定、片面、狭窄急性血播型肺 TB(粟粒型肺 TB)与肺泡细胞 Ca，转移性肺 Ca，细支气管肺炎的鉴别肺泡 Ca、转移肺 Ca:多无发热、结节影“三不均匀”两类疾病时有误诊。粟粒型肺 TB：几乎均有发热，结节影“三均匀”(密度、大小、分布均
9、匀)后期结节可有融合误诊举例：例 1，患者女，50 岁，因截瘫摄胸片示两肺粟粒样结节影，具“三均匀”特点，CT 示T1、2 椎体破坏，不发热，PPD 皮试(+) 。诊断：粟粒型肺 TB，脊柱 TB(原发血播)，痰 TB菌()，Ca 细胞 ()， 治疗：HRZE 抗痨 1 个月后胸片：两肺结节增多、增粗，病情逐渐恶化，2 个月后死于呼吸衰竭。尸体肺穿刺物病检：肺腺癌误诊教训： 过分依赖 X 线表现(市内多家医院报告)PPD 皮试结果 缺乏临床资料的综合分析 重要 ()性症状不发热，如何解释？重视不够。 不了解肺 Ca 的特殊表现例 2，女，20 岁，九龙乡农民，高热，呼吸困难，两肺粟粒样结节影，
10、OT()，痰 TB 菌()，WB+DC诊断：急性血播型(粟粒型)肺 TB治疗：PNC(抗感染 )，H+R+E+S(抗 TB)；激素。转归：3W 后退热，4W 后胸片，病灶完全吸收，修正诊断：细支气管肺炎，粟粒型肺 TB 病灶吸收很慢，不可能 4W 全吸肺结核空洞青中年人多见发热等 TB 感染症状内壁光滑规则壁薄，无结节(干酪厚壁空洞内可凹凸不平)，有卫星灶PPD 皮试 (+)(+)抗 TB 治疗有效痰 TB 菌(+)Ca 细胞(-)纤支镜检(-) 或 TB 改变。误诊举例：患者，男，39 岁，咳嗽、血痰 5 个月，1986 年 2 月 21 日入院。5 个月前胸片示：22cm 不规则块影，内有
11、 1-2cm 空洞，初诊右上肺 TB 空洞，TB 球，未查痰。HRE 抗 TB治疗 4 个月，空洞消失，块影明显增大，浅分叶，手术标本病理报告肺腺癌。误诊原因：仅凭放射诊断未查痰菌、Ca 细胞缺乏 Ca 性空洞特征的了解放射检查间隔时间太长(以 1-2 个月为宜)初诊时只考虑一个诊断，放松警惕肺 Ca 空洞少见，一见空洞只考虑 TB 空洞。患者，女，47 岁，咳嗽血痰 2 个月，低热 2 周，1987 年 8 月 21 日入院，入院胸片示：右下叶背段，原壁空洞，22.5cm，洞壁厚 0.8-1cm，外壁不规则，周围少许钙化，纤维条索影，内壁不规则，似有结节，痰 TB 菌() 2 次，初步诊断：
12、肺癌空洞，右下叶切除术，术后病理诊断：肺结核此例误诊原因：1、X 线表现似癌性空洞，仅凭 X 线结论作出肺 Ca 诊断。2、有卫星钙化灶是肺 TB 特征，而未考虑肺 TB。3、以痰 TB 菌( )否定肺 TB 诊断（痰 TB 菌检查影响因素多）误诊原因：1、不熟悉肺 TB，其它疾病的临床表现，不典型表现；2、临床思维方法不当（先入为主，狭窄单一，固定，缺乏发展动态考虑，缺乏综合分析） ；3、过分依赖影像学检查结论；4、以痰 TB 菌( )否定诊断；5、以 OT 或 PPD(+)肯定诊断，() 否定诊断；6、不重视细菌学、病理学检查；7、忽视全身（肺外脏器组织）的检查；8、以试疗（抗痨）有效、无
13、效，肯定或否定诊断（有时试疗不能作为确诊依据）9、综合分析、综合诊断思维缺乏。1、临床诊断病史、症状、体征：诊断线索、初步依据、印象诊断2、影像诊断X 线平片(常用)、CT 或 MRI(少用) 重要常规检查，辅助诊断，结合临床表现综合分析3、细菌学诊断结核菌检查：确诊依据，金标准。重要常规检查涂片法、培养法(快培、慢培 )+ 药敏结核菌基因检查价贵，设备技术要求高4、免疫学诊断辅助诊断，非确诊依据，结核菌素(OT 、PPD)皮试，基因重组结核蛋白皮试，结核抗体、结核抗原5、诊断性治疗X 线表现不典型，痰菌 ()，抗痨试疗有效支持结核病诊断，无效应考虑其它疾病(除外耐多药 Tb)6、纤支镜检查痰菌()需与肺癌鉴别时，标本细菌(含 Tb 菌)、病理检查。7、剖胸探查与肺癌鉴别困难，有手术指征者。
