1、病例：男性，22 岁，DM，严重的上呼吸道感染血气结果：Na128，K5.9，Cl 94，HCO3 6，PCO2 15，PO2 102，Ph7.19，BG324 第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- pH 估测 H+ (mmol/L)7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22 第二步 是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症通常这
2、就是 原发异常记住：即使 pH 值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对 PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH 值改变的方向与 PaCO2 改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH 值和 PaCO2 改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH 值和 PaCO2 改变方向相同酸中毒 呼吸性 pH PaCO2 酸中毒 代谢性 pH PaCO2 碱中毒 呼吸性 pH PaCO2 碱中毒 代谢性 pH PaCO2 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使 pH 恢复正常（7.35 - 7.45）异常 预期代
3、偿反应 校正因子代谢性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 = PaCO2 /10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5 天） HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 ) 代谢性碱中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- ) 急性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 第五步 计算阴离子间隙
4、（如果存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“ 正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG 升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释怀疑中毒OSM 间隙 = 测定 OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )OSM 间隙应当 2.0，则可能
5、并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）表 1：酸碱失衡的特征异常 pH 原发异常 代偿反应代谢性酸中毒 HCO3- PaCO2 代谢性碱中毒 HCO3- PaCO2 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3- 表 2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻. 上呼吸道下呼吸道o COPDo 哮喘.o 其他阻塞性肺疾病CNS 抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2 产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表 3：呼吸性碱中毒部分病因
6、CNS 刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低 FiO2化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表 4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏o GI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含 Cl 的液体染o 肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2 潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量o 肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，
7、肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症， ACTH 过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表 5：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高o 甲醇中毒o 尿毒症o 糖尿病酮症酸中毒 a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o 三聚乙醛中毒o 异烟肼o 尿毒症o 甲醇中毒o 乳酸酸中毒 ao 乙醇 b 或乙二醇 b 中毒o 水杨酸中毒a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b 常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常： Cl- 升高o GI 丢失 HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o 肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o 肾
8、小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端 RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+表 6：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常 特点 部分病因呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒pH HCO3- PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒pH HCO3- PaCO2 肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD 过度通气呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常 HCO3- PaCO2 COPD 应用利尿剂, 呕吐 NG 吸引 严重低钾血症呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒pH正常 HCO3- PaCO2 全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴 CHF 或肺炎 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常 HCO3-正常 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, NG 吸引, 利尿剂等
