1、【摘要】胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 者为产后出血（ postpartum hemorrhage） 。导致产后出血的原因主要有子宫收缩乏力性出血、胎盘因素性出血、软产道裂伤性出血、凝血功能障碍性出血，产后出血可由单一因素所致，也可以相互影响并存。【关键词】产后出血；子宫收缩乏力；护理产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。其发生率约占分娩总数的 2%3%，其中 80%以上发生在产后 2 小时之内。产后出血的预后随失血量，失血速度及孕产妇的体质不同而异。短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危机产妇生命。因此应特别重视产后出血的
2、防治与护理工作，以降低产后出血的发生率及孕产妇的死亡率。一 临床表现与产妇的体质及出血量有关。由于妊娠期孕妇血容量增加，出血量不达一定程度，产妇的脉搏、血压可能变化不大，当大量出血时可有脉搏细速、口渴、呼吸浅速、胸闷气短、面色苍白、头晕眼花、恶心呕吐、冷汗粘湿、血压下降、表情淡漠等休克症状。按出血时间可分为三期：1.1 胎儿娩出至胎盘剥离期：出血多因侧切伤，会阴、阴道、子宫颈裂伤所致，血色鲜红，持续流血；若胎盘部分剥离或粘连，则血色为暗红色。1.2 胎盘剥离至胎盘娩出期： 胎盘排出延迟或胎盘组织滞留，影响子宫收缩，剥离面血管窦不能闭合而持续出血，若胎盘剥离不全可致大出血。1.3 胎盘娩出后的恢
3、复期： 多为宫缩乏力性出血，开始时出血量多少不定，子宫收缩时出血量减少，松驰时出血量增多，血色暗红，夹有血块。有时血液积留于宫腔、阴道内，达一定量后才从阴道排出；有时子宫颈可被血块堵住，大量血液积留于宫腔，阴道只见少量黄色浆液流出。1.4 腹部检查见宫底升高、软、甚至轮廓不清，按摩子宫或压迫腹壁时可有大量血液及血块从阴道排出。这种大出血可很快出现急性失血性休克症状而危及产妇生命。二 处理原则针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克,及防治感染.对因子宫收缩乏力造成的出血病,加强宫缩是最迅速有效的方法;对软产道损伤造成的出血,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血;对因胎盘因素或凝血功能障碍所致的出血
4、应迅速采取相应措施,控制出血.三 诊断检查3.1 评估产后出血量 注意观察阴道出血量是否凝固 ,同时评估出血量.临床上常用有刻度的器皿收集阴道出血,可简便准确地了解出血量.同时也可采用称重法,把使用后的纱布卫生巾等称总重,用其差值除以 1.05(血液比重)即为实际出血量.目测是血量往往只有实际出血量的一半.3.2 测量生命体征与中心静脉压 观察血压下降情况,若改变体位时收缩压下降10mmHg，脉率增加20 次/ 分，提示血容量丢失 20%25%；呼吸短促，脉细数，体温开始可低于正常随后也可增高，通过观察体温变化情况以识别感染征象。中心静脉压测定结果若低于 2cmH2O 提示右心房充盈压力不足，
5、即静脉回流不足，血容量不足。3.3 实验室检查 检查产妇的血常规，出 凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。四 护理诊断4.1 潜在并发症：出血性休克4.2 有感染的危险：与失血后抵抗力下降及手术操作有关。五 护理措施5.1 抗休克措施 立即建立静脉通道，及时采取输液、给氧、配血、输血等一系列抗休克的抢救措施，并迅速通知医生。休克早期扩容非常重要，输液速度一定要快，最好是双管输液、其中一路使用套管针，这样才能保证静脉通畅，以利于病人的抢救，以此同时，还要注意防止急性心衰和肺水肿发生。输入大量液体时，一定要注意给予利尿剂，并记录好出入量。 5.2 注意出血情况 胎儿娩出后，用聚血盆置于产
6、妇臀下，然后将血倒入量杯中测量，这样才能准确地计算出血量。5.3 严密观察子宫收缩与阴道流血情况 在观察外出血的同时，要注意观察产妇的全身情况，如面色、皮肤、血压、脉搏等，比较两者是否一致，防止有内出血存在而外出血并不多的情况。在本组中，1 例因侧穹窿部的血肿未及时发现，通过产后观察发现产妇的外出血量与患者的急性贫血貌、血压下降、脉搏加快的早期休克征象不符，而行软产道检查发现血肿，挽救了产妇的生命。同时要认真倾听产妇的主述，观察会阴情况，防止会阴血肿。注意观察产妇的膀胱充盈度，防止因充盈的膀胱影响子宫收缩而出血。严密观察出血量、出血性质，及时对出血原因作出判断，采取积极措施制止出血5.3 查明
7、出血原因 若为间歇性出血，首先要考虑到胎盘、胎膜残留。应先着手检查胎膜和胎盘，一方面将胎盘铺平，仔细检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，膜上血管有无断裂，如发现胎盘、胎膜大部分残留，应立即重新消毒外阴，更换消毒手套，徒手取出。如仅小部分胎膜残留，可给予宫缩剂，待其自然排出。若为持续性出血者，首先要考虑软产道损伤，应仔细检查宫颈和阴道，发现有裂伤，即刻给予缝合止血。5.4 促进子宫收缩 子宫收缩不良是产后出血的主要原因，约占产后出血总数的 2/3 以上，所以按摩子宫非常重要。胎盘娩出后，发现产妇阴道出血较多，且子宫收缩差者，台上助产士可立即用左手按摩子宫底，挤出宫腔
8、积血后，子宫往往开始收缩，也可以叫台下的助产士用手拳或纱布卷经腹壁将腹主动脉向脊柱按压，以减少出血量。如再度出血，可采取子宫底肌注缩宫素 10U、新针疗法。经上述处理后出血仍不停止时，台上助产士可用左手置于下腹部，经腹壁紧压子宫后壁，右手握拳经阴道前穹隆抵住子宫前壁，两手同时用力对压直接压迫子宫壁中静脉窦，并按摩子宫，持续 15min 以上，刺激子宫肌肉收缩而达到止血目的。且按摩要持续进行，出血明显减少后方改用腹部置冰袋，继续压迫腹主动脉。以上操作均应注意排空膀胱。子宫收缩乏力对巨大儿分娩、双胎、羊水过多、产程过长或过短、妊高症应用多量镇静剂的产妇，出血随宫缩强弱而时多时少，子宫轮廓大而宽，质
9、软，多为子宫收缩乏力引起，这时采取按摩子宫、刺激宫缩、注射宫缩剂等方法制止出血。本组中还发现多例产妇出血是由子宫下段收缩乏力引起，这时，可在确定血压不高(不高于18/12 kPa 时，宫颈注射或肌肉注射麦角新碱 0.2 mg)，可促进子宫下段收缩以减少出血。此种出血多可在胎儿娩出前估计到，因此，在胎儿娩出后立即应用宫缩剂并维持应用，可减少部分病例的出血量。 胎盘因素由于计划生育的开展，胎盘植入现象在临床上极为少见，较多的是胎盘粘连，对有人工流产和宫颈感染史的产妇尤应注意。本组中发生胎盘粘连、残留 18 例中，均有人工流产史，次数多于 1 次者 15 例。通常情况下，胎盘多在胎儿娩出 515 m
10、in 后自然娩出，但对胎盘尚未娩出、阴道流血量较多者即使距胎儿娩出时间较短，也应尽快设法娩出胎盘或用人工剥离法娩出；对胎盘未娩出也无出血者，可等待 2030 min，边等待边观察，一有出血现象发生，应及早取出胎盘。胎盘娩出后，不管出血量多少，都要仔细检查胎盘胎膜，如有缺少，行宫膜探查或大刮匙取出残留组织，并加用宫缩剂。 5.5 产后出血护理 产妇产后 2 h 出血量达到 500 ml 时，应立即通知医师做好抽血、验血型、做血交配试验、吸氧、开放静脉通道，保证输血、输液的通畅，在血源未到前，如产妇出现休克征象，可用低分子右旋糖酐代替，补充血容量，以保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，防止严重并发
11、症的发生。 发生产后出血的产妇，由于急性失血发生了头昏、目眩、心悸、气促等症状，大多因情绪紧张，担心自己的病情，助产士要耐心安慰产妇，消除顾虑，注意安静，严密观察血压、脉搏、呼吸、宫缩、出血量及面色等情况变化，同时要注意保暖，并做好各种护理记录。待宫缩良好、血压稳定，无继续出血后，方可迁入病室，详细与病房护士交班。分娩后 6h 内，仍存在再度出血的危险性，所以护士不能放松警惕，回病房后，要经常巡视病人，继续观察病人的血压、脉搏、宫缩和阴道出血情况。根据病情调整好输液滴数，发现情况异常，立即报告医师。这时护理人员要在积极采取治疗措施的同时，安慰产妇，要沉着冷静，切忌手忙脚乱，使产妇信赖医务人员，
12、配合各项护理措施，利于病情好转。 嘱产妇及时排空膀胱，防止尿潴留发生。对不宜早下床或可能发生尿潴留的产妇，产后给予尿管固定，排出尿液，促进子宫收缩减少出血。对于因各种原因产程中进食少或呕吐的产妇给予清淡、富含营养的食物，以补充能量，对于产后恢复很有益处。临床上常遇到子宫收缩欠佳的产妇，由于补充了一定热量的饮食，子宫收缩变好，出血也随之减少。5.6 急救方法。护理人员一定要沉着冷静，迅速建立静脉通道，立即通知检验科做好交叉配血准备。密切观察产妇的脉搏、血压、呼吸及子宫复旧情况，并作好特别护理和记录。对于产后宫缩乏力者给予宫缩剂及按摩子宫加强宫缩，必要时给予官腔纱条填塞；对于软产道裂伤者及时给予修
13、补、缝合；对于胎盘因素引起的出血采取取、挤、刮、切的方法处理；对于凝血功能障碍者按医嘱要求给予输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原、凝血因子等对症处理。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量为 46L min，观察氧疗效果，如面色、指甲是否红润，呼吸是否平稳。积极协助医生做好各项检查，徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合。发现胎盘植入应立即停止徒手剥离胎盘，积极作好术前准备，必要时行子宫切除术以挽救患者的生命。并积极采取心理干预措施鼓励与安慰产妇，减少恐惧心理，积极配合治疗。遵医嘱小剂量应用血管收缩剂，使血压升高，并合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环，纠正酸中毒
14、，视血 pH 而定，选择补给碱性溶液 5碳酸氢钠以减轻酸中毒对机体的危害。5.7 产后护理 做好母乳喂养宣教和会阴护理，会阴有裂伤和切开的产妇用 1/5000 PP 溶液冲洗会阴，并用红外线灯照射，每日 2 次。5.6 心理护理与健康教育 大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活自理有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。另外，做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。出院时，指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健技巧，继续观察子宫
15、复旧及恶露情况，明确产后复查时间目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发展问题，调整产后指导方案，使产妇尽快恢复健康。同时要提供避孕指导，使产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。部分产妇分娩 24 小时后，于产褥期内发生子宫大量出血，被称为晚期产后出血late postpartum hemorrhage,多于产后 12 周内发生，也可推迟至 68 甚至于十周发生，应予以高度警惕，以免导致严重后果。六 康复指导出院后，继续用 1/5000 PP 溶液冲洗会阴，每日 2 次；勤换会阴垫；会阴切开者应多取右侧卧位，以减少伤口污染；注意个人卫生，防止产褥期感染；继续母乳喂养，刺激，
16、子宫收缩，减少恶露量，有利于子宫恢复；保持心情舒畅，精神愉快，增加营养，让身体早日康复。产后 42 天来医院妇产科门诊复查。做好康复指导，利于疾病恢复。七 讨论产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。导致产后出血的原因主要有子宫收缩乏力性出血、胎盘因素性出血、软产道裂伤性出血、凝血功能障碍性出血，产后出血与新生儿性别也有一定关系。产后出血来势凶猛，直接威胁产妇生命安全，因此应及时发现和有效处理，降低孕产妇的死亡率。护理人员除了细致观察和护理，积极协助医生进行治疗外，做好预防产妇产后出血也是关键。对于具有产后出血高危因素的病人，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎
17、盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，胎儿娩出后即经静脉输注催产素，待胎盘有剥离征象的时候轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出。若 20 min 后胎盘仍未剥离，可以以生理盐水 20 mL，稀释催产素 10 U20 U，经胎盘脐静脉注入，可以促进胎盘自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉输注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少 13 的失血量。另外，宣传计划生育，减少人工流产的次数，督促住院分娩，做好产前宣教和心理护理也是减少产后出血有效方法。大多数孕产妇对出血存在恐慌心理，因紧张和焦虑易致体内儿茶酚胺分泌增加，诱发继发性宫缩乏力引起产程延长，从而增加产后出血的发生率。对孕产妇进行有关高危妊娠因素致产后出血及产前保健的健康教育，宣讲孕期保健知识，教会产妇自我监测技能，提高孕产妇的自我保健意识。从心理上克服妊娠分娩带来的焦虑、紧张等负性心理反应，对于降低产后出血具有重要意义。参考文献1郑修霞 妇产科护理学 第 4 版 人民卫生出版社 2006.5
