1、山西省建筑施工企业管理人员安全生产考核申请表企 业 名称： 申请人姓名： 手写 身份证证号： 申 请 时间： 年 月 日申 请 类别：首次申请 山西省建设厅制填 写 说 明1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并加盖企业公章。2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“ 首次申请”后的方括号内打勾，3、“基本情况”部分， “专业”、 “学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“ 证件类型”首次申请的在身份证前打“”；“执业资格” 应 由项目负责
2、人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4、“工作简历”、 “安全生产业绩”应按时间顺序分别填写， “工作简历”一项最多填 5 项；“ 安全生产业绩” 栏的“ 受 处罚情况”填写主要为事故处罚情况。 5、“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基 本 情 况姓名 性别 出生日期证件号 证件类别身份 证考核合格证书人员类别企 业主要负责人 项 目负责人专职 安全生产管理人员参加培训时间 考试时间所在企业名称企业联系电话 资质等级通讯地址 邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间 专业 职 称学历 学位 执业资格参加工作时间 累计从事安全生产管理工作年限接受安全教育培训及考核情况已接受过安全教育培训，考核情况良好证 书使 用情 况首次申请工 作 简 历序号聘用起止时间 工 作 单 位 职 务12345安 全 生 产 业 绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见 （公章）年 月 日市建设行政主管部门审核意见（公章）年 月 日省建筑安全监督站审核意见（公章）年 月 日省直有关部门审核意见（公章）年 月 日省建设厅审批意见（公章）年 月 日备注
