1、1. 锁骨骨折常见骨折之一，约占全身骨折的 5%左右，幼儿更多见。【概述】按解剖部位分类：1。内侧 1/3 骨折，由直接暴力引起，可以合并第 1 前肋骨折；2.中 1/3 骨折；3.外侧中 1/3 骨折。大约 80%的锁骨骨折发生在中 1/3 部位。外侧锁骨骨折又可分两型：1 无移位：喙锁韧带未断；2 有移位：喙锁韧带已断。【病史采集】 1. 及时完成病史的采集，24 小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【检查】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3. 应摄锁骨 X 线片，如果体检怀
2、疑胸腔损伤，应摄胸部 X 线片以利确诊。4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【诊断】 1. 临床表现（1）典型表现：有明确的外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（2）查体：骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。2.检查 X 线片可显示锁骨骨折及其移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的 X 线判定，即双手持 4Kg 左右之重物呈垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁
3、韧带断裂。【治疗原则】 1.内侧 1/3 骨折 三角巾悬吊上肢 4-6 周。2.中 1/3 骨折（1）儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定 3-4 周。（2）有移位者先行手法复位：然后做“8”字形绷带锁骨固定，固定时间为 4-6 周，老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中 1/3 骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能、多次复位可产生骨不连接。锁骨中段骨折手术指征为：1.开放性骨折；2.有血管神经损伤;3.骨不连接4.追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。内固定方法有髓内针固定和接骨板螺
4、丝钉固定。3.外侧 1/3 骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为 3 型：型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对固定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护 6 周左右。型：喙锁韧带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁韧带分离，骨折移位不易手法复位，原则上考虑切开复位及内固定治疗。型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。【疗效标准】 1. 骨折愈合：8 周摄 X 线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合：48 个月摄 X 线片复查，骨折线仍清晰。3. 不愈合：8 个月摄 X 线片骨折线仍清晰。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，
5、可出院。门诊随访。2.肱骨近端骨折【概述】肱骨近端骨折是指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。【病史采集】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断依据】局部疼痛、肿胀，腋前褶皱处有瘀斑。需拍正侧位 X 线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，但在侧位片上却可看到明显的成角畸形。如因疼痛二上肢
6、不能上举者，可采用经胸投射法拍片。【肱骨近端骨折的 Neer 分型】型：无移位或移位1cm 或成角45 度。型：解剖颈骨折。型：外科颈骨折。型：大结节骨折。型：小结节骨折。型：骨折脱位型。【治疗】、非手术治疗1.手法复位，夹板外固定治疗适应证：肱骨近端无移位骨折。操作方法：患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。2.牵引治疗（皮牵引或骨牵引）适应证：肱骨外科颈粉碎骨折，手法难以复位，外固定难以维持位置。 操作方法：皮牵引将上肢套上皮牵引套，实施牵引。骨牵引行尺骨鹰嘴骨牵引。患者上臂置于中立位，肘关节屈曲，尺骨鹰嘴下 2cm 进针，实施鹰嘴牵引。外展型骨折，上臂置于中立位，内收型骨折，上臂置
7、于外展位，使远折端适应近折端位置，牵引重量不宜过大。3-4 周去除牵引，进行肩关节功能锻炼。3.手法复位，经皮穿针外固定适应症：肱骨外科颈不稳定型骨折。操作方法：手法复位，经皮交叉克氏针固定。患者需臂丛神经阻滞麻醉，在透视机下操作。麻醉生效后，在透视下，患者仰卧于手术台上，先采用手法复位（具体复位方法见手法复位，夹板固定） ，透视下见复位满意后，维持位置。肩关节部位常规消毒，铺巾。术者自肱骨大结节进入一枚克氏针，经折线固定折端。再自远折端，折线下 2cm 处进针，交叉固定折端。术后石膏或超肩夹板固定。二、手术治疗适应证：外科颈骨折合并脱位，或手法复位失败，或陈旧骨折。操作方法：手术切开复位，解
8、剖钢板或交叉克氏针固定。患者采用颈臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，取肩关节前外侧切口，切开皮肤皮下，游离皮瓣，自三角肌胸大肌间隙进入，注意保护头静脉。将三角肌自锁骨止点处切断，翻转。切断肩胛下肌，切开关节囊，显露肩关节，骨膜下剥离肱骨上段，显露肱骨外科颈骨折端。复位，解剖板固定或交叉克氏针固定。冲洗伤口，清点纱布无误后，逐层缝合，包扎，石膏固定。【疗效评定标准】 治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形完全或基本恢复。好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门
9、诊随访。3.肱骨干骨折【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的 1%-1.5%。【病史采集】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下 1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨 X 线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3. 拟手术的病人行血常规、血型、
10、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】 1. 明确的外伤史。2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3. 有神经血管损伤则有相应表现。4. 摄正侧位 X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部 X 线片。【治疗原则】 1非手术治疗（1） U 型石膏夹。（2） 悬吊石膏。（3） 胸肱石膏。（4）尺骨鹰嘴突牵引。2.手术治疗 手术指征：（1）骨折断端有软组织嵌入。（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。（3）已产生骨不连接者（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复
11、位者。内固定方法很多，有各种接骨板，螺丝钉以及髓内针等。3.并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。【疗效标准】 1. 骨折愈合：4 个月内愈合。2. 延迟愈合：48 个月。3. 不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰。（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。4.科力氏骨折【概述】科力氏骨折是指桡骨远侧端 3cm 内的伸直型骨折，是人体
12、最常发生骨折之一，好发于中年及老年人，女性多于男性。【病史采集】 1. 及时完成病史采集。24 小时内完成病历。2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【检查】 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2. 应拍摄尺桡骨正侧位 X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1有明显外伤史，科力氏骨折多位间接暴力所引起，常见于跌到，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。应力作用于桡骨远
13、端，使之发生骨折。2临床症状体征：腕部部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段。移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限。桡骨远端压痛明显，有纵轴叩击痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突更向远侧突出。3辅助检查：多 x 线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。【治疗】一 非手术治疗1.单纯夹板或石膏固定。适应证：无移位骨折或裂纹骨折。操作方法：超腕夹板或石膏托固定。2.手法复位，夹板或石膏固定。适应证：有移位骨折或陈旧骨折仅向掌侧成角，或
14、陈旧骨折愈合尚未牢固，经行闭合折骨术后。操作方法：患者取坐位，患肢前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂，术者握其腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四肢置于腕掌部，顺势拔伸牵引，矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向猛抖，同时尺偏掌屈腕关节，使之复位。复位后夹板或石膏将腕关节固定于屈腕尺偏位。3.皮牵引治疗适应证：老年人桡骨远端粉碎性骨折或经手法整复折端有压缩倾向。操作方法：手法复位（方法见上） ，透视下见效果满意后，超腕夹板或石膏固定。于患侧食指中指无名指缠上胶布，夹板或石膏上橡皮筋牵引。4.骨牵引适应证：桡骨远端严重粉碎性骨折，手法难以复位，或不稳定骨折，外固定难以固定。操作方法：手法复位后
15、行掌骨牵引。臂从神经阻滞麻醉下，自第二掌骨头桡侧斜向尺侧钻入克氏针，钻入一根以上掌骨。患者仰卧，患肩外展外旋，肘关节屈曲行掌骨牵引。牵引重量不易过大。5.手法复位，经皮穿针外固定适应证：桡骨远端不稳定及粉碎不十分严重骨折，手法复位后单纯石膏及夹板难以维持固定。操作方法：手法复位成功后，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入桡骨干近端髓腔。或采取桡骨远端牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。6.外固定架适应证：桡骨远端不稳定骨折，石膏及夹板难以维持复位后位置。操作方法：外固定架三种类型： 超关节型 超关节固定易出现腕关节僵硬。动态外固定架 可早期活动腕关节，应限制
16、背伸。AO 的小型外固定架。固定不通过关节，有利于关节早期活动。二、手术治疗适应症：桡骨远端关节内骨折。关节面塌陷大于 2mm，或伴有关节面压缩塌陷，手法整复失败或复位后稳定性极差，可考虑手术治疗。操作方法：手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。固定可采取克氏针、螺钉或可吸收钉。桡骨远端粉碎骨折或涉及月骨窝的压缩骨折可采取微型钢板固定。粉碎严重或骨嵌插大于 5mm 桡骨远端骨折必要时植骨。【疗效标准】治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形或基本恢复。好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。【出院标准】 骨折功能复
17、位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。5.股骨颈骨折【概述】股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。【病史采集】 1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【检查】 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。2. 辅助检查：（1） 有条件者一定及时摄伤肢 X 线片检查，必要时根据患者年龄于 2 周内复查。（2） 有条件者可行 CT
18、检查。（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断依据】一、病史股骨颈骨折多见于老人，亦可见于儿童及青壮年。女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年人本骨折 少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。此种病人除本骨折外，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。二、症状和体征伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，髋部疼痛，活动受限，患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大粗隆上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验阳性，骨传导音减弱，Shoemake
19、rsign（） ，Kaplan 交点偏向健侧脐下，Bryant 三角底边缩短，大转子在 Nelaton 线之上。嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时，应详细检查并拍摄髋关节正侧位片，以排除骨折。三、辅助检查影像学检查：X 线检查，可明确骨折部位、类型和移位情况，应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的 X 线片可能不显示骨折，等 23 周后再进行 X 线检查，因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。因而临床怀疑骨折者，可申请 CT 检
20、查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。【证候分类】按骨折错位程度分型Garden 分型 （髋关节外科学 毛宾尧主编 人民卫生出版社，1998，189-190）型 不完全骨折型 完全骨折，但无错位。型 骨折部分错位，股骨头向内旋转移位，颈干角变小。型 骨折完全错位，骨折端分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位。 【治疗】应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。一、非手术治疗1.空心加压螺钉经皮内固定 适应症：Garden、型骨折。操作方法：新鲜无移位股骨颈骨折可在透视下直接行 2-3 枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消 毒、铺巾、局麻，于股
21、骨大转子下 1 cm 及 3cm 处经皮作 2-3 个长约 1cm 的切口，沿股骨颈方向钻入2-3 枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的 2-3 枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下 5mm 处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝 1 针，无菌包扎，将患肢置于外展足部中立位。一周后可下床不负重功能锻炼。2.手法复位经皮空心加压螺钉内固定术 适应症：Garden、型骨折。操作方法：新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位；或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位；或
22、过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位；也可先行骨折牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。3皮肤牵引术适应症及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。4.较小儿童选用钢针固定骨折，较大儿童可用空心螺钉固定。二、手术治疗1.空心加压螺钉内固定 适应症：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。2.滑移式钉板内固定 适应症：股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。操作方法：取髋外侧切口，
23、加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置入，侧方钢板螺钉应在 3 枚以上，为防止股骨颈骨折旋转畸形，可附加 1 枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。3. （三）内固定并植骨术 适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合、或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。操作方法：可先行股骨髁上牵引，待骨折端牵开后，行手法复位空心加压螺钉经皮内固定（亦可手术时再行复位内固定） ，再视病情行带旋髂深动脉蒂、缝匠肌蒂的髂骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。4.截骨术 适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合后，可采用截骨术以改善功能。操作方法：股骨粗隆间内移截骨术（麦氏） 、孟氏截骨术、股骨粗隆下外展截骨术
24、、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证，权衡考虑。5.人工髋关节置换术 适应症：主要适用于 60 岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等可行人工髋关节置换术。操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术入路可采用髋部前外侧入路（S-P 入路） 、外侧入路、后外侧入路等。根据手术入路不同采用相应的体位。对老年患者应时时把保存生命放在第一位，要细心观察防治合并症及并发症。【疗效标准】 1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未达到上述标准。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，
25、无近期并发症，可出院，门诊随访。6.股骨转子间骨折【概述】股骨颈骨折转子间骨折是指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。【病史采集】 1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【检查】 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。2. 辅助检查：（1） 有条件者一定及时摄伤肢 X 线片检查，必要时根据患者年龄于 2 周内复查。（2） 有条件
26、者可行 CT 检查。（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断依据】 一、病史股骨转子间骨折多见于老人，男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆部脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。二、症状和体征伤后髋部疼痛,不能站立与行走。患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑。下肢 90外旋缩短畸形。髋部前方压痛大转子有叩击痛。下肢传导叩击痛。三、辅助检查X 线摄片可明确骨折类型和移位情况。【证候分类】根据骨折后稳定程度分类：型骨折：骨折线自外上方向内下方延伸。1.骨折沿股骨转子间线
27、延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。2.骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。3.骨折复位后，骨折断端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。4.粉碎性骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。型骨折：骨折线自外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。【治疗】一、非手术治疗1、手法整复牵引固定适应症：适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。操作方法：一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各 1530,外展 30,足部中立位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引，重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳，则可采用股骨颈骨折整复方法(顺粗隆间骨折)或端提、挤按方法(反粗隆间骨
28、折)整复，然后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持 810 周。2、手法整复牵引并钢钉撬压固定适应症：适用于股骨转子下骨折。操作方法：先行股骨髁上牵引，然后将患肢置于板式牵引架上，屈髓屈膝各 4050,外展 30牵引，待牵开后行叩挤，推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位明显，不能纠正者，可加用钢针撬压整复。具体操作方法为：髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小粗隆下缘处由外向内打入一枚钢针，使之与近折端骨干垂直，尖端前倾，针尾与床成1530夹角，击入骨干，注意不要穿透对侧皮质骨，然后包扎伤口，由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板，将针尾向上抬起并向远端扳动，以矫正
29、近端之外旋外展移位，再在钢针的中内 1/3 处套一弹簧，将针尾架在一带台阶的三角架上，稳定近骨折端，然后略施手法，即可使骨折复位，配合夹板外固定。一般 6 周后可祛除该针，810 周去除骨牵引。 3、手法整复力臂式外固定架固定适应症：适用于顺、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折。操作方法：在电视 X 线机监控下，患者取平仰卧位，两助于分别把持腋部及小腿行顺势拔伸牵引复位，保持患肢外展足部旋中位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾，局麻，分别将 2 枚带丝骨圆针顺股骨颈纵轴，呈倒“V”形钻入至股骨头软骨面下 0.5cm，针尾留于皮外 3cm。股骨髁上方 510cm 处与骨干垂直由外向内钻入第 3 枚骨圆针, 不
30、透过对侧皮肤。然后安装力臂氏固定架，将钻入的 3 枚钢针分别套于固定架上，固定于主体杆上，拧紧螺母，一般固定812 周。4、手法整复其他骨外固定器固定包括螺旋针调节式外固定器，双关节可调式镜关节外固定器，三角力臂加压外固定架，撑开互锁式外固定器，粗隆间骨折外固定架等，适应症及操作方法与手法整复力臂式外固定架固定大同小异，有条件者可选择应用。5、手法整复 Ender 针内固定适应症：适用于无严重粉碎的粗隆间骨折。操作方法：在电视 X 线机监控下，选用硬膜外麻醉，按上述手法使骨折复位，按肢体长度选用合适的 Ender 针(一般为腹股沟韧带中点至股骨内侧小结节的距离)。要求无菌操作，在股骨内髁上 2
31、cm 处凿-1cm2cm 骨孔，将预弯好的钉自该孔通过髓腔穿过骨折部直接到股骨头关节面下 0.5cm 处，使数根针呈扇形或鱼叉样散开。术后施皮肤牵引或丁字鞋，稳定型骨折可扶双拐于 23 周后下床，不稳定骨折则需卧床 46 周。二、手术治疗切开复位内固定适应症：适用于各种类型成人股骨粗隆间骨折。操作方法：常用的有 Jewete 钉板，Molaughlin 钉板，滑动钉板，Charnley 滑动加压钉板，DHS 或 DCS 等。手术按三翼钉内固定方法进行，先用连续硬外麻醉，外侧切口，用带尾螺丝钉及垫板连接三翼钉和钢板置于恰当位置；用滑动钉时则钉板连接其固定角度，依次用螺钉将钢板固定于股骨干外侧，拧
32、紧各螺钉,缝合切口。术后 2 天即可在床上行患肢的屈伸活动，46 周后患肢不负重扶双拐下地，812 周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨粗隆间骨折，若无明显愈合，行切开复位内固定并植入松质骨；若己愈合，有髋内翻者，则行粗隆下外展截骨术并行上述方法内固定。【疗效标准】治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过 900，X 线片示骨折线消失。好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X 线片示骨折线消失。未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或髋内翻畸形。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。7. 股骨干骨折【概述】股骨干骨折常由高能量损伤所致，且股骨周
33、围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性出血性休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。【病史采集】 1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【检查】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2. 辅助检查：（1） 有条件者一定摄伤侧 X 线片。（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】 1.病史多有明显外伤史。多数骨折由强大的直接暴力所致，如打击、挤压
34、等；一部分骨折由间接暴力引起，如杠杠作用、扭转作用、高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜行或螺旋型骨折。儿童的股骨干骨折多位不全或青枝骨折，成人闭合性股骨干骨折后，内出血可达 10001500ml，开放性骨折则更多。2.症状和体征伤后肢体剧烈疼痛，不能站立。主动活动丧失，被动活动剧痛。局部严重肿胀、压痛，功能障碍，大多数病员可有明显短缩、成角及外旋畸形，以及骨异常活动及骨擦感。上段骨折可合并髋关节脱位；下段骨折可合并血管神经损伤及膝部损伤；部分患者早期因失血量大或剧烈疼痛可发生创伤性休克，极少数病人有发生脂肪栓塞综合征的可能，因交通创伤造成的股骨干骨折常合并其它部位的损伤，如
35、髋关节脱位、股骨颈及粗隆间骨折。 3.辅助检查 X 线检查可明确诊断及骨折类型，特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其它部位的损伤。【治疗原则】 一、非手术治疗1.小夹板固定适应症：适用于无移位或移位较少的新生儿产伤骨折。操作方法：将患肢用小夹板固定 23 周。对移位较大或成角较大的骨折，可稍行牵引再行固定。因新生儿骨折愈合快，自行矫正能力强，有些移位或成角可自行矫正。2.悬吊皮牵引法适应症：适用于 34 岁以下儿童。操作方法：将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵开后可采用对挤叩合，端提捺正手法使骨折复位，然后行夹板外固定。一般牵引
36、 4 周左右。3.水平皮牵引法适应症：适用于 58 岁的患儿。操作方法：用胶布贴于患肢内、外两侧，再用螺旋绷带包住，将患肢放于垫枕或托马氏夹板上，牵引重量为 23Kg。上 l/3 骨折屈髋 50 度60 度，屈膝 45 度，外展 30 度位牵引，必要时配合钢针撬压法进行复位固定；中 1/3 骨折行轻度屈髋屈膝位牵引；下 1/3 骨折行屈髋屈膝各 45 度牵引，以使膝后关节囊、腓肠肌松弛，必要时行一针双向牵引，即在牵引针上再挂一牵引弓向前牵引复位，减少骨折远端向后移位的倾向。46 周可去牵引，X 线复查骨折愈合情况。4.骨牵引法：适应症：适用于 812 岁的儿童及成年患者。操作方法：中 1/3
37、骨折及远侧骨折端向后移位的下 1/3 骨折，用股骨髁上牵引；骨折位置很低且远端向后移位的下 1/3 骨折，用股骨髁间牵引；上 1/3骨折及骨折远端向前移位的下 1/3 骨折，用胫骨结节牵引。儿童因骨骺未闭，可在髌骨上缘 23 横指或胫骨结节下 23 横指处的骨皮质上穿针牵引。儿童牵引重量约 1/6 体重，时间约 3 周，成人牵引重量约为 1/7 体重，时间约810 周。上 1/3 骨折应置于屈髋外展位，中 1/3 骨折置于外展中立位，下 1/3骨折远端向后移位时应置于屈髋屈膝中立位，同时用小夹板固定，第一周床边X 线照片复查对位良好，即可将牵引重量逐渐减轻至维持重量（一般成人用 5公斤，儿童用
38、 3 公斤） 。若复位不良，应调整牵引的重量和方向，检查牵引装置和夹板松紧，保持牵引效能和良好固定，但要防止过度牵引。对于斜行、螺旋、粉碎，蝶行骨折，于牵引中自行复位，横断骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位，须注意发生“被对被”错位者，最后行手法复位。骨折临床愈合，去牵引后逐渐二、手术治疗1.闭合髓内针内固定：适应症：适用于股骨上及中 1/3 的横、短斜骨折，有蝶行骨折片或轻度粉碎性骨折及多发骨折。操作方法：术前先行骨牵引，重量为体重的 1/6，以维持骨折的力线及长度，根据病人全身情况，约在伤后 310 天手术。在大粗隆顶向上做短纵形切口，长约 34cm，显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷
39、的外缘，在 X 线电视监视下插入 65cm 长的导针，进入髓腔，达骨折线处，复位后，沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。2.切开复位加压钢板内固定适应症：适用于股骨干上、中、下 1/3 段横行、短斜行骨折。操作方法：AO 方法自上世纪 60 年代起逐渐普及，可分为加压器钢板和自身加压钢板两种。手术在平卧位进行，大腿外侧切口，在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面，推开骨膜后，钢板置于股骨干外侧。3.角翼接骨板内固定适应症：对髓内针不能牢固固定的股骨下 1/3 骨折，选用角翼接骨板是其适应症。操作方法：同切开复位加压钢板内固定，此接骨板有角翼，可同时在两个平面进行固定，抗折弯强度是普通接骨板的 9.3
40、19.5 倍，是加压钢板的 27倍。此钢板应置于股骨干的外侧及前外侧。4.带锁髓内针内固定适应症：交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用 12 枚螺丝钉穿过孔道。适用于几乎所有类型的股骨干骨折，尤其适用于股骨中下 1/3骨折及各段粉碎性骨折。操作方法：术前实施骨牵引 1 周，患者平卧或侧卧位，在牵引及 C 臂监视下进行，手法复位后从大粗隆内侧插入导针，经骨折部，达髓腔远端。借助于与髓内针相连的瞄准器于大粗隆下向小粗隆方向，经髓内针近侧横孔穿入一枚螺丝钉，锁住髓内钉。在髁上横孔经髓内针穿入 12 枚螺丝钉锁住远端。术后在床上活动 45 天，依据骨折类型扶拐下地。5.股骨开放性骨折的治疗
41、适应症：股骨开放性骨折操作方法：先行清创闭合伤口后，对粉碎骨折可行牵引治疗，如同闭合骨折处理，有内固定适应症者，可同时行内固定，或于伤后 1014 天切口完全愈合后，行内固定治疗。【疗效标准】 1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2. 未愈：未达到上述标准。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。8.髌骨骨折【概述】髌骨是全身最大的籽骨，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四头肌作用力，维护膝关节稳定，同时也保护膝关节。【病史采集】 1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活
42、动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【检查】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2. 辅助检查：（1） 有条件者一定摄伤侧 X 线片。（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛，膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失。注意排除髌韧带或股四头肌断裂可能。X 线检查可明确骨折的类型及移位程度：1.横行骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。2.粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊和股四头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨
43、髁常有严重损伤。3.纵行骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘性骨折，膝关节轴位片可明确，此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗】本病治疗包括保守治疗及手术治疗等方法，分别适用于各种类型的骨折。1.非手术治疗 适合于无移位骨折，移位少于 0.5cm，关节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定。早期行股四头肌功能锻炼。2.手术治疗 目的在于恢复关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，早期行膝关节和股四头肌功能锻炼。手术应尽早进行，方式主要有：（1）切开复位髌骨周围缝合固定后闭合复位经皮髌骨周围缝合。（2）切开复位内固定，常用固定方法有：克式针、张力带钢丝固定；钢丝或螺钉内固定；抓膑器
44、固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向断裂。（3）髌骨部分切除，适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。（4）髌骨全切除，适合于年龄较大，严重粉碎性骨折。髌骨切除，将明显影响膝关节伸膝功能，应谨慎考虑。【疗效标准】优：膝关节活动正常，无疼痛，无肌肉萎缩，下蹲正常。良：膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差。可：膝关节屈曲受限，但大于 90 度，有时疼痛，有肌肉萎缩，平地行走无跛行，上下楼以及下蹲不便。差：膝关节屈曲不足 90 度，疼痛，有肌肉萎缩，跛行，下蹲困难。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并
45、发症，可出院，门诊随访。9.胫骨平台骨折【概述】胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折。该部位主要由松质骨组成，可因撞击、膝内外翻或旋转致伤，造成胫骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴韧带或半月板损伤。因属关节内骨折，治疗要求很高。【病史采集】 1. 24 小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【检查】 1. 应检查足、 趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。排除神经、血管损伤的可能。2. 如果病人情况允许，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。3. X 线检查，摄膝部正侧位片。4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】
46、 1. 症状伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，不能站立和行走。2.体征髁部及侧副韧带压痛，膝关节肿胀，关节液穿刺检查可抽得带脂肪滴的血液。3.辅助检查 正确诊断与分类则需要进行 X 线及 CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。型：单纯胫骨外髁劈裂骨折。型：胫骨外髁劈裂伴关节面塌陷骨折。型：单纯中央型塌陷骨折。型：内髁骨折，可单纯劈裂，也可为粉碎或塌陷型骨折，常累及胫骨棘。型：双髁骨折，胫骨内外髁同时劈裂，但其下部的干骺端与骨干仍保持连续。型：胫骨髁骨折，同时伴有干骺端与骨干分离。诊断时必须明显是否伴有内外侧副韧带、前交叉韧带或半月板损伤，因此需要 MRI 或膝关节镜检查。【治疗】胫骨髁骨折属关
47、节内骨折，应按关节内骨折要求早期切开复位、骨折内固定，解剖复位关节面，恢复关节的力线及稳定性，早期不负重关节功能锻炼，最大限度地恢复关节功能。注意韧带或半月板损伤的治疗。1. 型骨折 单纯的髁骨骨折若能手法复位，可用石膏固定，否则宜切开复位内固定。2. 型骨折 若骨片塌陷超过 8mm 或不稳定，应做切开复位，内固定。骨折整复后如留有空隙，应植骨。3. 型骨折 如中央塌陷区不超过 10mm，外侧皮质仍完整，关节稳定，可采用石膏、支具等固定。若塌陷超过 10mm，或有明显外翻不稳定，应手术复位，骨折片下填塞植骨片，并用螺钉或接骨板固定。4. 型骨折 治疗原则与前几型相类似，往往是高能量损伤，常累及
48、胫骨棘，伴有交叉韧带或侧副韧带损伤，尽量在关节镜辅助下一并修复。5. 型骨折 往往是高能量损伤，软组织损伤严重，骨折极不稳定，应切开复位内固定并做植骨。内髁亦应固定，关节镜下恢复关节面平整，注意保护软组织。6. 型骨折 与型骨折相似，常需手术整复，采用螺钉或接骨板固定。【疗效标准】 1. 治愈：术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。2. 好转：骨折复位良好，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。3. 未愈：未达到上述标准。【出院标准】 骨折功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。10.跟骨骨折【概述】跟骨骨折较其他跗骨骨折更为常见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力
49、损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角为 25-40，跟骨前后关节面形成 Gissane 交叉角为 13510，这对评估骨折的严重程度和评价复位效果有重要参考意义。【病史采集】 1. 24 小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。【检查】 1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。2. X 线检查：摄跟骨侧及轴位片。【诊断】 1. 症状与体征 典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛，肿胀。淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无脊柱骨折。2. 辅助检查 正确诊断与分类则有赖于 X 线及 CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。（1）侧位片对识别骨折线、跟距角和 Gissane 角，明确关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助。（2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。（3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。（4）CT 加三维重建检查对诊断有重要参考价值。【治疗原则】 1. 不累及跟距关节面的骨折
