1、鼻咽癌放射治疗指南解读 2014年10 月 王孝深 胡超苏 复旦大学附属肿瘤医院 放疗科 内容提要 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的病理诊断 鼻咽癌的影像学检查和实验室检查 鼻咽癌的放疗 鼻咽癌的化疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽的解剖位置 3 复旦大学 肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌放射治疗共识 放疗 为 鼻咽癌的 主要治疗 手段, （ 早期病例 单纯放疗 ， 晚期病例放疗联合化疗） 。 无论病期早晚，鼻咽原发肿瘤、转移淋 巴结、 鼻咽周 围的亚临床病灶、颈部淋巴引流区都 必须给 予照射 。 影像诊断技术的提高和放疗技术的进步 使鼻咽 癌的局 控率明显提高。 IMRT 技术比二 维技术更
2、 优越，最 适合应用 于鼻咽癌 。 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 当前状态 诊断不规范(只有颈部转移灶病理，原发灶仅凭影像学） 影像学检查不规范 （ 只 有 鼻 咽 部 和 颈 部 资 料 ， 身体其它部位无；或者只有PET-CT ） 放射治疗不规范 （ 伽 马 刀 、 粒 子 植 入 、 靶 区 设 计和照射剂量 ） 化疗不规范（用药选择、与放疗的搭配） 复旦大学 肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的病理诊断 鼻咽癌的影像学检查和实验室检查 鼻咽癌的化疗 鼻咽癌的放疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 警 惕：肿 瘤可能 就在你 的身边 ！ 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 颈
3、部肿块的发展过程 不痛不痒 圆形/卵圆形 质地硬 置之不理（ ） 抗炎（ ） 淋巴结切取 活检（ ） 细针穿刺： 无痛性淋巴结肿大：医生怎么处 置？ 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 右耳闷塞感 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的病理学诊断 电子纤维鼻咽镜 间接鼻咽镜 B 超引导的经口咽穿刺 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 电子纤维鼻咽镜 优点：图像直观，能够保 存图像 缺点：咽隐窝肿瘤难以显 示 粘膜下型肿块难以显示 活检钳口太小，组织无 法咬大 、咬深 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 注意： 咽隐窝肿瘤和粘膜下型肿瘤， 不能过分依赖鼻咽镜！ 复旦大学肿瘤
4、医院放疗 科 王孝深 间接鼻咽镜显示的 鼻咽部位示意图 间接鼻咽镜 优点：操作简单，不需要 复杂昂 贵的设 备 缺点：掌握需要技巧，不 能保留 图像 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 B 超引导的经口咽穿刺 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的诊断 鼻咽癌的影像学检查、实验室检查 鼻咽癌的化疗 鼻咽癌的放疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 首选MRI： 扫描范围：鼻咽+ 全颈 （前床突上2cm- 胸骨柄 ） 序列：T1WI ， T2WI ， T1WI 增强 抑脂 位相：轴位，冠状位， 矢状位 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 其它的影像学检查
5、 有MRI 禁忌，则CT 增强扫描（ 前床突 上2cm- 锁 骨头下） 胸部X 线平片或者胸部CT （III-IV 期患者 ） 腹部B 超 全身 骨扫描 （III-IV 期 患者 ） 可以进行PET-CT 检 查，但PET-CT 不 能取代MRI 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 实验室检查 肝肾功能 血糖 乙肝 血常规 EB 病毒 孕龄女性不要忽略妊娠指 标 心电图 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的病理诊断 鼻咽癌的影像学检查和实验室检查 鼻咽癌的放疗 鼻咽癌的化疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 二维放疗技术常用照射野 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 面颈联合野+
6、 下颈锁骨 上切线野 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 皮肤反应 耳前野+全颈切线野 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 二 维技术放疗需要注意的问题 照射野的衔接 照射 野边界的外放 T3-4 期颅底加 量 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 计 划 设 计 的 有 关 概 念 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 对于叶片厚度 为1CM 的MLC ， 90%的等剂量 线距离照射野 边缘为8mm 。 T3 、T4 病变颅底加量 常规照射时，T1T2 病 变照射66-70Gy T3T4 病变66-70Gy ，然 后缩颅 底野加 量， 总量74-76Gy 为何？ 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 二维技术放疗的毒
7、性反应 放射治疗的毒性反应严重 影响患 者的生 活质量 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌IMRT 逆向IMRT 计划设计 只 保 护 已 经勾 画 并给 与剂量限制的结构 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 放疗前准备 检查 MRI扫描规范： 扫 描 序 列 ： 轴位: T1 、T1增强压脂、 T2 ； 矢状：T1 ； 冠状：T1增强压脂。 扫 描 范 围 ： 至少 从 前床 突 上2CM 到 胸 廓入 口 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 放疗前准备 关于PET-CT 经济条件允许的可以进行PET/CT检查，了解 颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼 的情况 ，但 不 是强制性的。 PET-CT不可
8、替代治 疗 前 及 随 访 时 的 鼻 咽 部MRI 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 CT 定位扫描的要求 扫描体位 ：仰卧位，根据颈部曲度 选择合 适的头 枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松 ，自然 摆放 在身体两侧。 扫描层厚 ：颅底和鼻咽层厚3mm ，其余 部位5mm 扫描范围 ：颅顶 所骨头下2CM 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 肿瘤靶区勾画的要求 建议采用CT/MRI 融合技术 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 靶区 命名： 靶区名称 定 义 GTVnx 包 括 影 像 学及临 床 检 查 可见的 原 发 肿 瘤部位 GTV-ln 符 合 诊 断 标准的 颈 部 转 移性淋 巴 结 C
9、TV1 高 危 的 临 床 靶区 ， 包括GTVnx ， 整 个 鼻咽 粘 膜 ，鼻 咽 周围 结 构 和 双 侧上颈 部 的 淋 巴引流 区 CTV2 低 危 的 临 床靶区 PTV 上 述 对 应 各 靶区 外 放3mm 由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合，通常将鼻咽 原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽 部位高危CTV1 至少包括 ： 前 界 ： 上 颌 窦 后 壁 前 缘5mm （ 鼻 腔 侵 犯 者 要 包 含 后 组 筛窦） 侧界：包括整个鼻咽侧壁结构 ， 咽旁脂肪间隙 ， 翼内 肌起点 ， 翼腭窝， 翼内板 上界：蝶窦和海绵窦下1/2 ，
10、 颅底部分须包括翼腭窝 ， 圆孔， 卵圆孔和破裂孔 ， 岩骨尖1/2 下界：达口咽上部至C2 椎体上1/3 平面 后界：斜坡 前1/2-2/3 ，椎前肌肉 ， 颈椎前缘 不 论 肿 瘤T分期 ， 以 上 是 必 须 包 含 的 结 构 ， 然 后 根 据 肿 瘤 侵 犯的范围适当增加相邻的结构 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 颈部淋巴结分区的必要性 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻 咽 癌淋 巴 结转 移 规律 的 影像 学 研究 鼻 咽 癌 淋巴 结 转移 规 律的 影 像学 研 究 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复 旦大学 肿瘤医 院颈淋 巴结分 区 上界 下界 前界 后界 外界 内界
11、 a 颏舌骨肌 颈阔肌 颏联合 舌骨体 二腹肌前腹内缘 / b 颌下腺上缘 颈阔肌 颏联合 颌下腺后缘 下颌骨； 二腹肌前腹 颈阔肌 外缘 a C1 上缘 舌骨体下缘 颈内动脉前缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘 颌下腺后缘 腮腺 椎旁肌肉 b C1 上缘 舌骨体下缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内 缘；椎旁肌肉 舌骨体下缘 环状软骨下缘 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘 斜角肌外缘 环状软骨 胸锁关节 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘 下缘 上2cm 斜角肌外缘 舌骨体上缘 锁骨 胸锁乳突肌后缘 斜
12、方肌前缘 颈阔肌 肩胛提肌 甲状软骨下缘 胸骨切迹 皮肤；颈阔肌 气管食管沟 甲状腺内缘, / 胸锁乳突肌前内缘 RP 颅底 舌骨体上缘 腭帆提肌 椎前肌肉 颈内动脉内缘 体中线 上述边界是针对N0的，对于N+ 的要根据淋巴结包膜外侵的情况 增加临近的肌肉和结构 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院 鼻咽癌IMRT 颈部CTV 范围 No: 双侧RP, II a, II b, III, Va N1a ： 双侧RP, II a, II b, III, Va N1b 、单颈N2 或者单 颈N3 ： （）侧RP, II a, II b, III, Va, IV, Vb （）侧RP, II
13、 a, II b, III, Va 双颈（） ： 双侧RP, II a, II b, III, Va ，IV, Vb 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 I b 区淋巴结照射的指征 1. I b 存在淋巴结转移 2. 鼻咽原发肿瘤侵犯口咽 3. 鼻腔侵犯超过后1/3 4. II a, II b 广泛淋巴结转移、融合 5. II a 淋巴结ECE ，直径 3CM 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 为何这样设定颈部靶区？ 复旦大学附属肿瘤医院以 及其他 单位总 结的初治鼻咽癌淋巴结转 移规律 基于 复旦大学附属肿瘤医 院 以及 其他单 位的临床治疗经验 关于颈部预防性照射的范 围 410 例N0 期NP
14、C ，仅给予上颈部预防性照射。 中位FU 54 月。共有4 例患者颈部复发，3 例(0.6%) 位于上颈部， 仅有1 例(0.2%) 位于下颈部照射野外。 97例N0 期NPC ，超分 割照射 ，FU ：7.7 年，4 例失 败在II 区，1例在Ia 区. 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 N1a,N1 期鼻 咽癌颈 部照射 范围 119例N1a 期NPC ，IMRT ，FU ：3年，II区失败3例，下颈失败1例. 52例N1 期NPC ，IMRT ，N(+)颈部照射II，III ，Va ，IV ， Vb N(-)颈部照射II ，III ，Va ， FU ：29个月，淋巴结野外失败 0例。 复旦
15、大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 CTV1勾画示意图 复旦大学肿瘤医院放疗 科 王 孝深 鼻咽和双上颈部CTV1形成整体靶区 复旦大学肿瘤医 院放疗 科 王孝深 对咽后淋巴结的特别说明 复旦大学肿瘤医院自C2 椎体1/3 以下不把内侧组咽后 淋巴结引流区包含在CTV 内， 除非有 内侧组LN 肿大 中央 组RPLN 不照射的优势： 减少口 咽粘膜 、咽缩 肌 的照射体积和照射剂量，有助于减少 黏膜炎 ，减少 吞 咽疼痛/ 吞咽困难 复旦大学 附属肿瘤医院 国内有的中心 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 第二部分：CTV2 的勾画 对于双上颈部淋巴结阳性 的病例 ，还要
16、求勾 画下颈和锁骨上的淋巴引 流区（CTV2 ） 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院放疗 科 王 孝深 对于单颈部LN 转移的病 例 CTV2 示意图 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 强调：颈部CTV 的勾画要 个体化 有LN ，但无包膜外侵犯 有LN ，伴包膜外侵犯 有LN ，伴包膜外侵犯、 周围结 构粘连 LN 部位和数量 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌IMRT 需要勾画的正常结构 脊髓、脑干、视交叉 、 视 神经 垂体、内耳、 脑 颞叶、肺 尖、颞 颌关节 、下颌 骨、眼球、晶体 、气管、 食管、 皮肤 唾液腺（ 腮腺、 颌下腺、舌下腺、口腔小唾液腺 ） 吞咽相关器
17、官（ 咽上/ 中/ 下 缩肌、 舌根、 喉与声 门上喉、食管入口 ） 口唇 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 IMRT 处方剂量 PTV-g/PTV-ln: 66-70.4Gy/30-32Fx PTV1: 57-62Gy/30-32Fx PTV2: 54-56Gy/30-32Fx 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 危 及 器 官 的 剂 量 规 定 （PRV剂量限定） RTOG 0615 正常器官名称 器官剂量限定 （GY ） PRV扩边 PRV剂量限定 （Gy ） 脑干 Brainstem 最高剂量 54 1mm 1% 超过60 脊髓 Spinal Cord 最高剂量 45 5mm 1% 超过5
18、0 视神经 Optic nerves 最高剂量 54 1mm 最高剂量60 视交叉 Chiasm 最高剂量 54 1mm 最高剂量60 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 危 及 器 官 的 剂量 规 定 （PRV 剂 量限 定 ） 正常器官名称 剂量限定（GY ） 颞叶 Temporal lobe 最高剂量 60 或 1cc6 5 眼球 eye 最高剂量 35 晶体 Lens 最高剂量 12 臂丛神经 Brachial Plexus 最高剂量 66 下颌骨 Mandible 最高剂量 70 或 1cc6 5 颞颌关节 Temporomandi- buler Joint （TMJ ） 复旦大学肿瘤
19、医院放疗科 王孝深 OAR 剂量 限定 推荐与 计划评 估要求 口唇 lip 20 - 颌下腺 Submandibular gland 39 尽量低 口腔 Oral cavity 30 40 舌下腺 Sublingual gland 20 - 咽缩肌 Pharyngeal constrictor 45 环后区咽 45 食管 esophagus 45 45气管 trachea 30 - 喉 larynx 30 45OAR 名称 剂量限定（mean dose ，Gy ） 复旦大学肿瘤医 院的 要求 中国鼻咽癌工作委员会 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌 IMRT 的疗效比较 王孝深 310
20、100 100 39 93.6(3y) 93.5(3y) 83(3y) 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 全面系统总结了技术保 护正常 器官 的要点 影响因子11.9 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 特殊放疗技术的临床应用 腔内近 距离后 装放射 治疗（brachytherapy) 立体定向放疗或伽马刀(SRT ) 腔内近距离后装放疗 适应症： 早期病变计划性的外照射+ 后装治 疗 足量外照射后有残留，而且比较表 浅的病 灶 表浅的复发性鼻咽癌 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 立体定向放疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌立体定向放疗 适应症 足量外照射后残留病例 复发且范围较小的肿瘤 注意点： 靶点位置要精确 最好分次照射，且 单次 剂量不 宜过大 否则：后期溃疡大出血 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深
