1、孕晚期阴道出血的 临床新观点,孕晚期出血的临床思路,前置胎盘 宫颈息肉 胎盘早剥 见红 前置血管破裂 宫颈炎或宫颈外翻 子宫疤痕破裂 阴道损伤 宫颈癌,无即时生命威胁,有生命威胁,孕早期出血和孕晚期出血有关联吗,收集1976-2004年所有孕早期有过阴道流血,24周分娩的初产妇,对照组为同一时期内其他初产妇 结果： 孕早期出血组(n=7627)：手取胎盘112例、择期剖宫产112例、不明原因产前出血17例、先露异常85例、早产32例 对照组（n=31633）相比，出血组不明原因产前出血、择期剖宫产、手取胎盘率相对高；早产风险、先露异常更多 提示：孕早期出血后妊娠产科并发症和手术风险轻度增加,前
2、置胎盘类型,常认为的前置胎盘危险因素,剖宫产史 子宫器械操作史 多产 高龄 吸烟 多胎妊娠,多胎妊娠和前置胎盘有关吗,过去认为多胎妊娠导致胎盘面积增大是前置胎盘发生的高风险因素之一 rancois等对29268例妊娠研究发现：单胎妊娠合并前置胎盘发生率0.18%多胎妊娠合并前置胎盘发生率0.46%，两者无显著性差异（p=0.09） 结论：多胎妊娠不是影响前置胎盘发生的独立因素,辅助生育与前置胎盘,辅助生育技术与妊娠合并症的联系也受到关注 iv等对7568例辅助生育后妊娠病例研究发现：其发生前置胎盘风险是自然受孕者的近倍 提示辅助生殖是胎盘位置异常的高风险因素,前置胎盘所产生的问题,孕妇出血 手
3、术、分娩的并发症 输血 胎盘粘连、植入、穿透产后出血 子宫切除 早产,AFP与前置胎盘,107例前置胎盘在孕15-20周测定血清AFP值，回顾性对照研究发现：血清AFP值（MOM2.0）与前置胎盘不良预后风险呈正相关 30周异常引阴道流血住院率（观察组50，对照组25） 30周早产发生率（观察组29，对照组5） 34周因妊娠期高血压疾病提早终止妊娠率（观察组14，对照组0）,超声在前置胎盘中的贡献,理论上能确诊，准确率达95以上孕龄、胎盘、先露位置、膀胱充盈否可致漏诊和误诊；膀胱完全充盈可能形成前置胎盘假象先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘 超声诊断强调结合临床征象，动态、细致、反复观察 超声在
4、前置胎盘诊断和评估方面应用亦不断广泛和细化,不同孕周前置胎盘诊断率,Rosati对2158例孕1114周经阴道超声评估胎盘位置，并连续随访至分娩 以早孕超声检查胎盘下缘距宫颈内口距离14mm作为可能发生前置胎盘的标志，最终检出率75% 但以此切割值来观察前置胎盘发生的可能性仅有17.6%(95%CI 6.8%-34.5%) 早孕诊断特异性差,不同孕周前置胎盘诊断率,940人次超声检查，结果显示：表明不同孕周超声检查发现胎盘前置状态对预测晚孕前置胎盘发生率的敏感性不一致,过早超声诊断前置胎盘吗？,孕晚期发生率1/200次妊娠 第16-20周超声检查50%可见有低置胎盘而90%的30周以后行超声检
5、查表现正常 评价：早孕期常规超声有较高假阳性率，造成后续不必要超声检查对发现高危人群有一定作用，加强了连续监测和适时干预需要临床医师良好地运用这一检查方法近年已有观点趋向于对除孕20-25时胎盘下缘已达或超过宫颈内口者，以外的患者适当减少超声随访次数,超声对预后的预测作用,根据绒毛腔隙数量、分布、胎盘实质回声将胎盘按Grannum法分0-3+组研究 发现：具有剖宫产史的前置胎盘超声对其输血、ICU、胎盘粘连和子宫切除需要等不良结局预测是：提示：临床医师应用超声来评估前置胎盘病情，指导临床处理及预后评估，为术前评估剖宫产难易度找到客观依据,超声检查的局限性,后壁胎盘前置胎盘合并粘连的超声诊断有很
6、大的局限性 核磁共振可作为超声诊断不足的有效补充 Carri等对超声和MRI诊断前置胎盘和胎盘粘连对照研究发现：超声检查敏感性为77%，特异性为96%MRI诊断敏感性达88%，特异性达100%（循证医学的-3类证据） 结论：对具有子宫操作或手术史等高危因素者，必要时可在超声检查随访基础上进行MRI的进一步确诊,治疗前置胎盘,无活跃出血期待疗法禁性生活及指诊 孕晚期出血评估总体状态，循环稳定性如果早产，考虑产妇转诊可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂,保胎治疗在前置胎盘的应用和前景,目的：减少前置胎盘引起反复出血，尽量延长孕周 争议：无明确宫缩和/或阴道流血征象是否需常规宫缩抑制剂 明确：需抑制宫缩-
7、有不规律子宫收缩和间歇性阴道流血 Sharma等一项前瞻性随机对照研究60例28-34周前置胎盘随机分成利托君治疗组和空白对照组，评估其获得的多项指标，结果：妊娠延长时间-利托君治疗组25.33天，对照组14.47天新生儿体重-利托君治疗组2270g，对照组1950g入院后出血几率、失血量、输血概率及母亲并发症无明显差异 提示：保胎治疗利大于弊,前置胎盘-阴道分娩,约60%的患者可在做好预防和积极治疗产后出血的准备下阴道分娩临床研究发现对足月时超声检查胎盘下缘距宫颈内口2cm以上的患者在严密监护和充分的抢救准备下可给予阴道是试产机会已打破了前置胎盘需要剖宫产来终止妊娠的观念,前置胎盘剖宫产,发
8、生以下情况，考率阻滞麻醉下剖宫产分娩完全性前置胎盘胎头未衔接胎心率曲线不可靠大量的或持续的出血胎儿成熟,前置胎盘剖宫产手术技巧？,子宫下段横切口：尽量避开胎盘，如下段前壁全部为胎盘占据，则快速从胎盘边缘进入此术适应孕周相对小，下段形成欠佳缺点是子宫上下段厚薄不一，缝合不易对合 子宫下段纵切口：优点是避开了胎盘组织，更好暴露宫腔内手术视野缺点是子宫体部剖宫产，损伤较大 新式剖宫产：部分学者倾向，术式简化，节省胎儿娩出时间，适于紧急情况避免穿透胎盘,前置胎盘剖宫产手术,总体而言尚无确切证据某种术式能普遍适用并改善患者预后对不同病人术式选择应根据产前超声胎盘定位、术中评估等制定个体化手术方案，强调充
9、分术前准备和提高手术技巧性,前置胎盘输血治疗,预存式自体输血已成为近年颇受关注的一种相对安全的辅助治疗方法 Yamada等对近20年的连续临床资料分析：在开展预存式自体输血前后两个时期中前置胎盘患者的异体输血率从27.6%下降至8.5% 方法：孕32周开始每周抽血约400ml至共计1200-1500ml储存自体血的方式基本满足了该类患者产后大出血状态下的输血需要 有效减少了人们最为担忧的输血并发症,胎盘早剥的流行病学,妊娠的1-2% 高危因素妊娠高血压疾病吸烟或吸毒（如可卡因）创伤子宫的高张力胎盘剥离病史无法解释的孕妇血清AFP升高胎盘功能不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,血栓形成倾向,对照
10、研究发现既往有孕中晚期死胎史、反复流产史的孕妇发生胎盘早剥的几率可较正常孕妇增加3-13倍 这三类病史被认为与孕妇机体的血栓形成倾向有密切关系，间接验证了血栓形成倾向在胎盘早剥发生发展中可能具有的作用 也有认为具有血栓性疾病家族史者发生胎盘早剥的风险可增加约3倍,既往不良疾病,研究认为既往有胎盘早剥病史者再次妊娠复发胎盘早剥风险显著增加，是影响胎盘早剥发生的高风险因素之一，其相对危险度可达FGR亦可使胎盘早剥发生的风险增加约倍因此，关注孕妇的不良疾病史有助于发现胎盘早剥的高危人群，为及早诊断和处理创造条件,胎盘早剥是急性病理过程吗？,既往产科医师普遍认同“胎盘早剥是一个急性过程”观点，预测几乎
11、不可能 监测的重点停留在妊娠期高血压疾病、妊娠合并外伤 美国围产协作计划研究结果显示：胎盘脐带及胎膜组织学病灶和孕早中期阴道流血的临床症状均是胎盘早剥发生的独立相关风险因素20周阴道流血对早剥发生相对危险度1.6(95%CI 1.3-1.8)孕早中期均流血早剥发生相对危险度3.1(95%CI 2.3-4.0) 推测：胎盘早剥可能是在胎盘脐带及胎膜组织学病灶上发展而成的一种慢性病理过程,胎盘早剥和胎儿问题,可在腹部钝伤后发生，在没有直接创伤的情况下发生快速的胎心减速 并发症包括早产、生长受限、死产 在创伤后对胎儿评估增加胎心率监测的使用可减少死亡率,胎盘早剥的出血,外出血 血性羊水 胎盘后的血块
12、20%是隐性的“子宫胎盘卒中”或卒中“Couve laire”状态 关注是否有消耗性凝血病,病史-胎盘早剥,疼痛典型症状从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离 出血可能并不完全反应出失血量需与出血量略多的见红相鉴别 创伤 其它危险因素（譬如：高血压血栓） 胎膜破裂,体格检查-胎盘早剥,循环不稳定的状态轻度的心动过速常见休克的症状和体征失血量大于30%孕妇的腹部检查宫底高度四步触诊法：估计胎儿体重、胎方位触痛位置强直性收缩,超声胎盘早剥,早剥是一临床诊断！ 胎盘的位置和表现 胎方位 估计胎儿体重,胎盘早剥超声图象-直接,胎盘后血肿：在胎盘和子宫壁间出现形态不规则液性暗区并凸向胎盘
13、胎盘后方的透亮回声区 胎盘异常增厚 胎盘边缘的圆形“撕裂” 绒毛膜板下血肿：当底蜕膜血管破裂时，血液也可沿胎盘小叶间隙流向胎盘胎儿面，在绒毛膜板下形成血肿，超声图象表现为绒毛膜板下气状液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔,胎盘早剥超声图象-间接,胎儿可受血肿挤压而靠近子宫前壁 羊水内异常回声：如血液沿胎盘边缘渗入羊膜腔，可使羊水变为血性超声图上可见羊水内出现流动的点状回声，分布稀疏，多集中于病灶附近,明确超声在胎盘早剥中贡献,超声检查因其操作简便、无创成为重要影象学检测方法 其准确率一直受到较多质疑 研究显示：超声检查提示胎盘早剥时特异性96% ；敏感性24%；阳性预测值88%；阴性预
14、测值53%显性早剥者：由于出血经胎盘后间隙排出，并不形成胎盘后血肿，这是超诊断的局限性 早期诊断：尚存在盲区，即使阴性亦不能排除胎盘早剥诊断,实验室检查-胎盘早剥,全血细胞计数 血型及h因子 凝血功能检测“凝集试验”如果有必要，行子痫前期的实验室检查 考虑行尿液毒品筛查,实验室检查：血清D-二聚体,血栓形成倾向在早剥发生发展中的作用越来越受关注 Nolan等对血清D-二聚体检测发现：早剥患者D-二聚体阳性率明显高于非早剥者敏感性67%/特异性93%/阳性预测值91%/阴性预测值48%而常规DIC敏感性不足20% 提出：血清D-二聚体是快速早期诊断早剥好方法，可在严重凝血功能障碍之前发现其血栓形
15、成倾向，有助于临床积极处理,不典型胎盘早剥诊断,不典型胎盘早剥初起常为较轻型胎盘早剥，约占胎盘早剥的20%由于症状体征不典型，易被误诊或漏诊，导致处理不及时而发展为重度，极易引起孕妇大量出血及死胎或死产，严重危及母儿生命临床上更应引起重视,胎盘早剥漏误诊的原因及对策,诱因不明确：常考虑常规诱因（高血压、外伤），但又缺乏 后壁胎盘早剥：症状常不典型，可能仅表现腰痛或深部盆腔内持续性疼痛，腹部体征不明显，极易被忽视 早剥面积小：较局限的、小区性的胎盘早剥由于出血量少，症状不典型，易被忽视 警惕：反复出现无原因异常胎心变化，同时伴临床先兆子宫张力高、阴道持续少量流血超发现胎盘厚度增加而无明显胎盘后液
16、性暗区,Sher氏分类-胎盘早剥,I度：轻度，常在分娩时发现有胎盘后的血肿才确诊II度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活III度：胎儿死亡III a：没有凝血功能障碍(2/3)III b：有凝血功能障碍(1/3),发生了II度胎盘早剥？,评估胎儿和母体的稳定程度 羊膜穿刺术 宫腔内压力导管监测升高的子宫张力 快速手术分娩或阴道分娩 维持尿量在30ml/hr以上，血球压积30% 作好新生儿复苏的准备,发生了III度胎盘早剥？,评估孕妇的血液动力学状态和凝血状态大量液体和血制品的灌注最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,子宫破裂,子宫破裂的流行病学,隐性的裂开 vs 有症状的破裂有区别 所有的发生率为0.
17、03-0.08% 子宫有疤痕者为0.3-1.7% 既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见原因 其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催产素使用不当、创伤,子宫破裂的危险因素,子宫手术史 肌腺症 先天性子宫发育异常 胎儿异常 子宫过度膨胀 子宫张力过高 滋养细胞疾病 胎盘难以取出胎盘植入或穿透,子宫破裂的母儿问题,孕妇 胎儿出血及贫血 呼吸窘迫膀胱破裂 低氧血症子宫切除术 酸中毒孕妇死亡 新生儿死亡,子宫疤痕破裂迹象,下段宫壁厚3mm子宫下段厚薄不均匀，失去连续性下段受胎动、宫缩影响，羊膜囊向子宫下段缺损处流动,前置血管,出血最为罕见的原因 与胎膜破裂同时出现 失血来自胎儿，50%的死亡率 低置胎盘常见，
18、脐带帆状附着或副叶胎盘 常被动诊断,分娩前诊断,羊膜镜彩色多普勒超声：先露前方胎膜上可见搏动的血管在阴道检查时可触及血管,诊断试验-前置血管,Apt试验（酸洗脱法）：胎儿血红蛋白-不褪色 阴道血（Wright染色）涂片检查：监测有核红细胞Kleihauer-Betke试验：有2小时的延迟而妨碍了它的应用,处理前置血管,即刻就地剖宫产分娩做好新生儿复苏和输血准备。如果在分娩后发现胎儿有休克，给予新生儿10-20ml/kg的生理盐水,产前失血性休克的紧急处置,急救管理 生命体征检测及快速评估 正确估计出血量 针对病因止血 快速娩出胎儿体现有效性 纠正休克 预防感染,小结,晚孕期的出血可能说明发生了具有一定病率和死亡率的问题诊断的建立很重要,因为治疗需要根据病因来确立如果胎盘位置不详,不可行阴道检查,谢谢,
